Рекомендації щодо діагностики і початкового лікування

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
Наявність ФП необхідно підтвердити за допомогою ЕКГ	I	B	3,31
У пацієнтів з імовірним діагнозом ФП необхідно спробувати зареєструвати ЕКГ за появи відповідних симптомів	I	B	3,31
Для кількісної оцінки симптомів ФП рекомендується використовувати простий індекс (EHRA)	I	B	3,41
Всім хворим з ФП слід проводити ретельне фізичне обстеження. Рекомендується зібрати анамнез захворювання серця і аритмії	I	C
У хворих з важкими симптомами, документованим або передбачуваним захворюванням серця або серцево-судинними факторами ризику рекомендується провести ехокардіографію	I	B	3,23,44
У хворих, які отримують антиаритмічні засоби, рекомендується регулярно проводити ЕКГ у 12 відведеннях	I	C
Для підтвердження діагнозу ФП може знадобитися додаткове ЕКГ моніторування	IIa	B	3,33
Для діагностики прихованої ФП у пацієнтів з можливими ускладненнями аритміями може бути виконано моніторування ЕКГ	IIa	B	3,34
При застосуванні засобів, уповільнюючих ритм, у пацієнтів з ФП може проводитися холтерівське моніторування ЕКГ для оцінки ефективності контролю ритму і виявлення брадикардії	IIa	C
При застосуванні засобів, уповільнюючих ритм, у молодих і активних пацієнтів з ФП показана проба з фізичним навантаженням для оцінки ефективності контролю ЧСС	IIa	C
Хворим зі встановленим або ймовірним діагнозом ФП рекомендується провести ехокардіографію	IIa	C
Якщо ФП супроводжується симптомами або ускладненнями, пацієнта слід направити на консультацію до кардіолога	IIa	C
Спеціаліст повинен розробити структурований план спостереження за пацієнтом для лікаря загальної практики	IIa	C
У пацієнтів, які отримують антиаритмічні засоби, рекомендується регулярно контролювати ЕКГ для оцінки ефективності лікування	IIb	B	3,45,46
У більшості пацієнтів з ФП обгрунтована консультація фахівця з регулярними інтервалами	IIb	C

Лікування фібриляції передсердь

Цілі лікування ФП – купування симптомів та профілактика тяжких ускладнень. Цієї мети слід досягати паралельно, особливо при вперше виявленій ФП. Методи профілактики ускладнень включають антитромботичну терапію, контроль ЧШР та адекватне лікування супутніх захворювань серця. Ці методи лікування самі по собі дають симптоматичний ефект, проте для купування симптомів можуть знадобитися кардіоверсія, антиаритмічна терапія або абляция (рис. 3).

 

Рис. 3. Тактика ведення пацієнтів з ФП

Антитромботична терапія

Когортні дослідження, а також результати спостереження за пацієнтами контрольних груп в клінічних дослідженнях варфарину дозволили встановити клінічні та ехокардіографічні фактори ризику інсульту у хворих з ФП [47,48]. Однак багато інших можливих факторів ризику систематично не вивчалися. Нещодавно в двох систематизованих оглядах були вивчені фактори ризику інсульту у хворих з ФП [47,48]. Був зроблений висновок, що перенесені інсульт/ТІА/тромбоемболії, вік, АГ, ЦД та органічне ураження серця є важливими факторами ризику. За даними багатофакторного аналізу наявність помірної або важкої систолічної дисфункції ЛШ була єдиним незалежним ехокардіографічним фактором ризику інсульту. Незалежними предикторами інсульту і тромбоемболій при ЧС-ЕхоКГ є тромб у ЛП (відносний ризик [ВР] 2,5; р = 0,04), атеросклеротичні бляшки в аорті (ВР 2,1; p <0,001), спонтанні ехосигнали (ВР 3,7; p <0,001) і низька швидкість кровотоку у вушку ЛП (≤20 см/с; ВР 1,7; p <0,01). У пацієнтів з пароксизмальною ФП ризик інсульту такий же, як у пацієнтів з персистуючою або постійною ФП (за наявності факторів ризику).

У пацієнтів віком <60 років з ізольованою ФП (тобто за відсутності клінічних або ехокардіографічних ознак серцево-судинного захворювання) кумулятивний ризик інсульту дуже низький і становить 1,3% протягом 15 років. У молодих людей з ізольованою ФП ймовірність інсульту збільшується з віком або на тлі розвитку АГ, що вказує на важливість періодичної переоцінки факторів ризику інсульту.

Невідповідності

У деяких дослідженнях супутня терапія ацетилсаліциловою кислотою (АСК) впливала на частоту тромбоемболічних ускладнень. Слід зазначити, що частота інсульту зазвичай знижувалася. Ризик його нижче при моніторуванні антикоагуляції у пацієнтів, які отримують антагоністи вітаміну К. У найближчому майбутньому можуть знайти застосування новим пероральним антикоагулянтам (НПАК), ефект яких не потребує моніторування.

Роль факторів ризику з часом може змінюватися. Наприклад, ризик інсульту у хворих з ФП починає збільшуватися після 65 років. У пацієнтів віком ≥75 років (навіть за відсутності інших факторів ризику) є високий ризик розвитку інсульту, а антагоністи вітаміну К щодо ефективності перевершують АСК [47,48]. З віком у пацієнтів з ФП відносна ефективність антитромбоцитарної терапії в профілактиці ішемічного інсульту знижується, а ефективність антагоністів вітаміну К не змінюється. Таким чином, абсолютна користь останніх у профілактиці інсульту у пацієнтів з ФП з віком збільшується, що підтверджується даними, отриманими клінічною практикою.

У більш ранніх дослідженнях критеріями діагностики АГ, зазвичай, служили АТ> 160/95 мм рт. ст. без лікування або застосування антигіпертензивних засобів. У пацієнтів з адекватно контрольованою гіпертонією ризик інсульту і тромбоемболій може бути низьким. Крім того, у зазначених вище систематизованих оглядах клінічний діагноз СН не був постійним фактором ризику інсульту. Фактично цей діагноз не завжди відображає систолічну дисфункцію ЛШ. Хоча високий ризик тромбоемболій у пацієнтів з середньо-важкої або тяжкою систолічною дисфункцією ЛШ не викликає сумніву, наявність його у пацієнтів з СН та збереженою фракцією викиду не доведене [44,47,48].

Атеросклероз може сприяти підвищенню ризику інсульту. Збільшення ризику інсульту і тромбоемболій у пацієнтів з інфарктом міокарда в анамнезі було відзначено в більшості (але не всіх) досліджень [49], однак діагноз «стенокардії» сам по собі не надійний, тому що у багатьох пацієнтів відсутня коронарна хвороба серця. Крім того, прогноз несприятливий при ФП у пацієнтів із захворюванням периферичних артерій, а атеросклеротичні бляшки в низхідній частині аорти (за даними ЧС-ЕхоКГ) – це незалежний фактор ризику інсульту і тромбоемболій.

У жінок ВР тромбоемболій підвищений у 1,6 рази [95% довірчий інтервал (ДІ) 1,3-1,9]. Результати популяційних, когортних і контрольованих клінічних досліджень і опитувань вказують на більш високий ризик тромбоемболічних ускладнень у жінок.

За даними нещодавно проведеного аналізу, протеїнурія збільшує ризик тромбоемболій на 54% (ВР 1,54; 95% ДІ 1,29-1,85). Ризик інсульту вище при розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації <45 мл/хв. Таким чином, ХХН може асоціюватися з підвищеним ризиком тромбоемболій у хворих на ФП, хоча у таких пацієнтів одночасно вища смертність і ризик кровотеч. Ці пацієнти не вивчалися в проспективних контрольованих дослідженнях.

У пацієнтів з тиреотоксикозом можливий розвиток ФП, однак ризик інсульту більшою мірою відображає наявність асоційованих факторів ризику. Інші захворювання, такі як ГКМП та амілоїдоз, можуть підвищувати ризик інсульту, проте вони спеціально не вивчалися, а таких пацієнтів не включали в дослідження тромбопрофілактики.