Медикаментозний контроль частоти шлуночкового ритму

Препарати, що використовуються для контролю частоти шлуночкового ритму

Основними детермінантами ЧШР під час нападу ФП є провідність і рефрактерність атріовентрикулярного вузла і тонус симпатичної і парасимпатичної системи. Для уповільнення шлуночкового ритму зазвичай застосовують бета-блокатори, недигідропіридинові антагоністи кальцію та серцеві глікозиди. Підходи до лікування під час гострої фази описані в розділі 4.2.1. Може виявитися необхідною комбінована терапія. Дронедарон також ефективно знижує ЧСС при рецидивах ФП. При неефективності інших засобів в деяких випадках можна застосовувати аміодарон. У пацієнтів з СН обґрунтована терапія бета-блокатором і серцевим глікозидом.

Засоби для уповільнення шлуночкового ритму (табл. 15):

- Застосування бета-блокаторів найбільш виправдане за наявності підвищеного тонусу адренергічної системи та ішемії міокарда на тлі ФП. Ефективність та безпека тривалої терапії бета-блокаторами встановлені в декількох порівняльних дослідженнях з плацебо і дигоксином. У дослідженні AFFIRM бета-блокатори часто застосовували для жорсткого контролю ЧШР. Дози бета-блокаторів вказані в табл. 15.

- Недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл і дилтіазем) можуть застосовуватися для контролю ЧШР в гостру фазу і для тривалого лікування. Ці препарати роблять негативну інотропну дію, тому їх не слід призначати пацієнтам з систолічною СН.

- Дигоксин і дигітоксин ефективно контролюють ЧШР у спокої, але не під час фізичного навантаження. У комбінації з бета-блокатором вони можуть бути ефективними у пацієнтів, які страждають і не страждають СН. Дигоксин може викликати (загрозу для життя) небажані ефекти, тому його слід застосовувати обережно. Можлива взаємодія з іншими препаратами.

- Тривала терапія дронедароном значно знижує ЧСС у спокої і при фізичному навантаженні. Дронедарон надає адитивної дії з іншими засобами, що уповільнюють серцевий ритм. Він ефективно знижує ЧСС при рецидивах ФП [99], але поки не зареєстрований для лікування постійної ФП.

Коментар робочої групи:

Дигітоксин в Україні станом на 01.05.2016 р. не зареєстрований як лікарський засіб.

Дронедарон, згідно з рекомендаціями комітету із лікарських засобів для застосування у людини (СНМР) Європейського агентства лікарських засобів, в даний час не рекомендовано його застосування для контролю ЧСС у хворих із постійною формою ФП. Також дронедарон не показаний хворим з нестабільним гемодинамичним станом, СН в анамнезі або на даний момент, чи систолічною дисфункцією ЛШ.

- Аміодарон – це ефективний препарат, що уповільнює серцевий ритм. Внутрішньовенне введення аміодарону було ефективним і добре переносилося у пацієнтів з порушенням гемодинаміки. Аміодарон можна застосовувати при неефективності інших засобів, проте він може викликати важкі екстракардіальні ефекти, включаючи дисфункцію щитовидної залози і брадикардію. Аміодарон, який спочатку використовували для контролю ритму, може застосовуватися для контролю ЧСС при трансформації ФП в постійну форму. Показанням до лікування аміодароном є неефективність інших більш безпечних препаратів.

Антиаритмічні препарати I класу не придатні для контролю ЧШР. Соталол не слід застосовувати тільки для контролю ЧСС, однак його негативний хронотропний ефект може бути корисним при застосуванні препарату для контролю серцевого ритму.

Таблиця 15. Засоби для контролю ЧСС

	Внутрішньовенно	Підтримуюча пероральна доза
Бета-блокатори
Метопролол CR/XL	2,5-5 мг	100-200 мг один раз на день (ER)
Бісопролол	N/A	2,5-10 мг один раз на день
Атенолол	N/A	25-100 мг один раз на день
Есмолол	10 мг	N/A
Пропранолол	1 мг	10-40 мг тричі на день
Карведілол	N/A	3,125-25 мг двічі на день
Недигідропіридинові антагоністи кальцію
Верапаміл	5 мг	40 мг двічі на день – 360 мг один раз на день (ER)
Дилтіазем	N/A	60 мг тричі на день – 360 мг один раз на день (ER)
Серцеві глікозиди
Дигоксин	0,5-1 мг	0,125-0,5 мг один раз на день
Дигітоксин	0,4-0,6 мг	0,05-0,1 мг один раз на день
Інші
Аміодарон	5 мг/кг впродовж 1 год, підтримуюча доза 50 мг/год	100-200 мг один раз на день
Дронедарон^a	N/A	400 мг двічі на день

^аТільки у пацієнтів з непостійною формою ФП

Як домогтися контролю частоти шлуночкового ритму

Дослідження RACE II і попередні нерандомізовані дослідження свідчать про те, що на початковому етапі слід домагатися зниження ЧШР у спокої менше 110 на хвилину. За необхідності, можна збільшити дози засобів, що уповільнюють ритм або призначити комбіновану терапію. При збереженні симптомів, особливо якщо вони пов'язані з високою частотою або нерегулярністю шлуночкового ритму, доцільно забезпечити більш жорсткий контроль ЧШР. Її слід знижувати до тих пір, поки симптоми не зникнуть або суттєво не зменшаться, або з'ясується, що вони в основному пов'язані з основним захворюванням, а не порушенням ритму.

Якщо планується жорсткий контроль ЧШР (ЧСС <80 на хвилину у спокої і <110 на хвилину при помірному фізичному навантаженні), необхідно провести добове моніторування ЕКГ, щоб оцінити наявність пауз і брадикардії. Якщо симптоми пов'язані з фізичною активністю, може бути виконана проба з фізичним навантаженням (рис. 8). Вибір засобів, що уповільнюють ритм, залежить від віку, захворювання серця і цілі терапії (рис. 9). Якщо на тлі контролю ЧШР зберігаються симптоми, може бути призначена антиаритмічна терапія.

 

Рис. 9. Контроль ЧСС

ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легень. * Якщо недигідропіридинові антагоністи кальцію та дигоксин не забезпечують адекватний контроль ЧСС, можуть бути призначені селективні бета 1 адреноблокатори в невеликих дозах. У пацієнтів, які не відповіли на серцеві глікозиди, бета-блокатори або недигідропіридинові антагоністи кальцію, застосовують також аміодарон. Дронедарон може застосовуватися для контролю ЧСС у пацієнтів з рецидивуючими епізодами ФП

 

 

 

 

 

Рис. 8. Оптимальний контроль ЧСС