Нефармакологічні методи профілактики інсульту

Тромбоутворення в передсердях найчастіше відбувається у вушку ЛП. Оклюзія його отвору може перешкоджати утворенню тромбу і розвитку інсульту у хворих з ФП. Слід зазначити, що частота неповної оклюзії може досягати 40%. Неповну оклюзію вважають фактором ризику розвитку інсульту. Кандидатами на оклюзію вушка ЛП можуть бути пацієнти, у яких є протипоказання до хронічної антикоагуляції. У дослідженні PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) [62] були рандомізовані 707 пацієнтів, яким проводили черезшкірне закриття вушка ЛП (за допомогою пристрою WATCHMAN) з подальшою відміною варфарину (основна група; n = 463) або терапію антагоністом вітаміну К (МНВ 2-3; контрольна група; n = 244). За ефективністю у профілактиці інсульту, серцево-судинної смерті і системних емболій втручання не поступалося антикоагулянтній терапії (відносний ризик 0.62; 95% ДІ 0.35-1.25). Частота небажаних явищ (в основному ускладнень втручання) була вищою в основній групі.

Контроль частоти серцевих скорочень і ритму

Контроль частоти серцевих скорочень і ритму під час гострої фази

Цілями лікування хворих з ФП під час гострої фази є профілактика тромбоемболій та покращення функції серця. Рішення щодо невідкладного відновлення синусового ритму (у пацієнтів з вираженими порушеннями гемодинаміки) або зниженні ЧШР (у більшості інших пацієнтів) залежить від вираженості симптомів ФП.

Контроль частоти шлуночкового ритму

Висока частота і нерегулярність шлуночкового ритму можуть бути причиною симптомів і важких порушень гемодинаміки у пацієнтів з ФП. У пацієнтів з тахісистолією зазвичай необхідно швидко знизити ЧСС. Якщо стан пацієнта стабільний, можливо пероральне застосування бета-блокаторів або недигідропіридинових антагоністів кальцію. У пацієнтів з тяжким порушенням гемодинаміки внутрішньовенне введення верапамілу або метопрололу дозволяє швидко сповільнити проведення через атріовентрикулярний вузол. У гострій ситуації цільова ЧШР зазвичай становить 80-100 за хвилину. У частині випадків може застосовуватися аміодарон, особливо за наявності значно зниженою функції ЛШ. Пацієнти з брадисистолічною формою ФП можуть відповісти на внутрішньовенне введення атропіну (0,5-2 мг), однак за наявності симптомів у багатьох випадках потрібні невідкладне відновлення ритму або тимчасова електрокардіостимуляція (електрод вводять в правий шлуночок). Після швидкого зниження ЧШР зазвичай проводять тривалу терапію, спрямовану на контроль ЧСС; інформація щодо препаратів та їх доз міститься в розділі 4.3.2.

Медикаментозна кардіоверсія

У багатьох випадках синусовий ритм відновлюється спонтанно протягом перших декількох годин або днів. За наявності тяжких порушень гемодинаміки, збереженні симптомів, незважаючи на адекватний контроль ЧСС, а також у тих випадках, коли планується антиаритмічна терапія, може бути проведена медикаментозна кардіоверсія шляхом введення антиаритмічних засобів у вигляді болюса.

Частота відновлення синусового ритму при застосуванні антиаритмічних препаратів нижче, ніж при дефібриляції, проте в першому випадку не потрібні седація або анестезія і полегшується вибір антиаритмічного препарату для тривалої профілактики рецидивів ФП. Більшість пацієнтів, яким проводиться медикаментозна кардіоверсія, повинні перебувати під наглядом (включаючи моніторування ЕКГ) під час і після введення препарату (зазвичай протягом половини періоду напіввиведення), щоб своєчасно виявити аритмогенну дію (наприклад шлуночкові аритмії), зупинку синусового вузла або атріовентрикулярну блокаду. Самостійна кардіоверсія за допомогою пероральних антиаритмічних засобів («таблетка в кишені») [67] можлива у частини амбулаторних пацієнтів, якщо безпека подібного втручання була встановлена раніше. Для медикаментозної кардіоверсії можуть бути використані різні препарати (табл. 12).

Таблиця 12. Препарати, призначені для медикаментозної кардіоверсії у хворих з нещодавно розвинутим нападом ФП, і їх дози

Препарат	Доза	Наступна доза	Ускладнення
Аміодарон	5 мг/кг в/в впродовж 1 год	50 мг/год	Флебіт, гіпотонія. Уповільнює шлуночковий ритм. Повільне відновлення синусового ритму
Флекаінід	2 мг/кг в/в впродовж 10 хв або 200-300 мг перорально	Не призначається	Не можна призначати пацієнтам з серйозним захворюванням серця. Викликає подовження QRS і, відповідно, інтервалу QT. Може викликати збільшення ЧШР внаслідок трансформації в тріпотіння передсердь з проведенням 1: 1
Ібутілід	1 мг в/в впродовж 10 хв	1 мг в/в впродовж 10 хв через 10 хв	Може викликати подовження QT і розвиток шлуночкової тахікардії типу «пірует». Контролювати зубці Т-U або подовження QT. Уповільнює шлуночковий ритм
Пропафенон	2 мг/кг в/в впродовж 10 хв або 450-600 мг перорально		Не можна призначати пацієнтам з серйозним захворюванням серця. Може викликати подовження QRS. Дещо уповільнює ЧШР, але може викликати її збільшення внаслідок трансформації в тріпотіння передсердь з проведенням 1:1
Вернакалант	3 мг/кг в/в впродовж 10 хв	Друга інфузія 2 мг/кг в/в впродовж 10 хв через 15 хв	Вивчався тільки в клінічних дослідженнях. Нещодавно дозволений до застосування.^68-70 а

^a Вернакалант недавно зареєстрований Європейським агентством з ліків для відновлення синусового ритму у дорослих пацієнтів з ФП, що нещодавно розвинулась (≤7 днів у нехірургічних пацієнтів; ≤3 днів у хірургічних пацієнтів) [68,69]. У прямому порівняльному дослідженні AVRO (проспективне, рандомізоване, подвійне сліпе дослідження вернакаланта і аміодарону у пацієнтів з нещодавно розвинутим нападом ФП) вернакалант по ефективності перевершував аміодарон (відновлення ритму у 51,7% і 5,7% пацієнтів, відповідно, протягом 90 хвилин після початку лікування; p <0,0001) [70]. Вернакалант вводять внутрішньовенно (3 мг/кг протягом 10 хвилин). За необхідності через 15 хвилин проводять другу інфузію (2 мг/кг протягом 10 хвилин). Протипоказання до призначення вернакаланта: систолічний АТ <100 мм рт. ст., тяжкий аортальний стеноз, СН III-IV функціонального класу, ГКС протягом попередніх 30 днів або подовження інтервалу QT. Перед призначенням вернакаланта слід провести адекватну гідратацію. Необхідно контролювати ЕКГ і показники гемодинаміки. За необхідності після введення вернакаланта може бути виконана електрична кардіоверсія. Препарат не протипоказаний пацієнтам зі стабільною коронарною хворобою серця, гіпертонічним ураженням серця та легкою СН. Роль препарату в клінічній практиці поки не встановлена, проте він швидше за все буде застосовуватися для швидкого відновлення ритму у пацієнтів з нападом ізольованої ФП, що нещодавно розвинувся або ФП, що асоціюється з АГ, коронарною хворобою серця або легкою чи помірною СН (I-II функціонального класу по NYHA).

Коментар робочої групи: