Стратифікація ризику інсульту і тромбоемболій 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Стратифікація ризику інсульту і тромбоемболій



Ідентифікація клінічних факторів ризику інсульту призвела до розробки різних схем оцінки ризику його розвитку. У більшості випадків пацієнтів штучно розподіляли на групи високого, середнього та низького ризику. Найпростіший метод – це індекс CHADS2 [СН, АГ, вік, ЦД, інсульт (подвоєння ризику)] (табл. 7), який був запропонований на підставі результатів дослідження SPAF. При розрахунку індексу CHADS2 перенесеними інсульту або ТІА привласнюють 2 бали, а віком ≥ 75 років, АГ, ЦД або СН – по 1 балу [50]. Індекс CHADS2 може застосовуватися для швидкої початкової оцінки ризику інсульту. Якщо індекс CHADS2 становить ≥ 2, показана постійна антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К (цільове МНВ 2,5; діапазон 2,0-3,0) за відсутності протипоказань. Подібний підхід дозволяє поліпшити результати у хворих на ФП у звичайній клінічній практиці [10,51]. Як видно з табл. 7, є чіткий зв'язок між індексом CHADS2 і частотою інсульту [50]. Ризик інсульту вважають низьким, середнім і високим, якщо індексCHADS2 становить 0, 1-2 і > 2, відповідно.

Таблиця 7. Індекс CHADS2 і частота інсульту

Індекс CHADS2 Число пацієнтів (n=1733) Частота інсульта, % на ріка (95% довірчий інтервал
    1,9 (1,2-3,0)
    2,8 (2,0-3,8)
    4,0 (3,1-5,1)
    5,9 (4,6-7,3)
    8,5 (6,3-11,1)
    12,5 (8,2-17,5)
    18,2 (10,5-27,4)

aСкоректовану частоту інсульту розраховували на підставі багатофакторного аналізу (припускали, що пацієнти не отримують АСК) у госпіталізованих пацієнтів з ФП (публікація 2001). Низьке число пацієнтів з індексом CHADS2 5 і 6 не дозволяє точно оцінити ризик інсульту у таких хворих. Частота інсульту в популяції поступово знижується, тому фактичний ризик інсульту у амбулаторних пацієнтів може відрізнятися від розрахункових показників Gage BF et al. [50]

Робоча група «Stroke in AF» порівняла 12 опублікованих схем оцінки ризику у пацієнтів з неклапанною ФП. Був зроблений висновок про те, що існуючі схеми мають суттєві і клінічно значущі відмінності один від одного. Більшість з них характеризувалися помірною точністю в прогнозі інсульту (показник близько 0,6). Крім того, відсоток пацієнтів, які були віднесені до різних груп ризику за допомогою різних схем, варіювався в широких межах. На підставі індексу CHADS2 більшість пацієнтів були віднесені до категорії середнього ризику, а у всій когорті показник з склав 0,58.

Автори даних рекомендацій пропонують відмовитися від використання категорій низький, середній і високий ризик (враховуючи їх низьке пророкуюче значення) і вважають за доцільне розглядати ризик як континуум. Ми рекомендуємо проводити більш детальний аналіз факторів ризику інсульту і вирішувати питання щодо антитромботичної терапії на підставі їх наявності (або відсутності). Такий підхід обґрунтовується результатами опублікованих досліджень, в яких ПАК мали перевагу перед АСК навіть у пацієнтів з середнім ризиком (індекс CHADS2 = 1, тобто за наявності одного фактора ризику) і рідко викликали великі кровотечі. Важливо підкреслити, що застосування антитромбоцитарних препаратів не супроводжувалося зниженням ризику небажаних явищ. Крім того, індекс CHADS2 не включає в себе багато факторів ризику інсульту, а при всебічній оцінці ймовірності його розвитку слід враховувати інші фактори, що модифікують ризик (табл. 8).

Таблиця 8. Індекс CHA2DS2VASc і частота інсульту

(а) Фактори ризику інсульту і тромбоемболій у хворих з неклапанною ФП
Основні фактори ризику Клінічно значущі неосновні фактори ризику
Інсульт, ТІА або системна емболія в анамнезі, вік ≥75 років СН або помірна/виражена систолічна дисфункція ЛШ (фракція викиду ≤40%), АГ, ЦД, жіноча стать, вік 65-74 роки, вада клапана серцяа
(б) Розрахунок індексу ризику в балах (CHA2DS2VASc
Фактор ризику Бали
Серцева недостатність/дисфункція лівого шлуночка Артеріальна гіпертонія Вік ≥75 років Цукровий діабет Інсульт/ТІА/тромбоемболія Захворювання судина Вік 65-74 роки Жіноча стать Максимальне значення  
(в) Індекс CHA2DSs-VASc і частота інсульту
Індекс CHA2DSs-VASc Число пацієнтів (n=7329) Частота інсульту, % на рікb
    0%
    1.3%
    2.2%
    3.2%
    4.0%
    6.7%
    9.8%
    9.6%
    6.7%
    15.2%
         

a Інфаркт міокарда в анамнезі, захворювання периферичних артерій, бляшка в аорті. Фактична частота інсульту в сучасних когортних дослідженнях може відрізнятися від розрахункових показників. b Lip et al. [53]

Фракція викиду, розрахована на підставі ехокардіографії, радіонуклідної вентрикулографії, катетеризації серця, магнітно-резонансної томографії (МРТ) та ін.

Коментра робочої групи:

Згідно з правками рекомендацій ESC 2012 року

(c) Розрахована частота інсульту в залежності від кількості балів за шкалою CHA2DS2-VASc
Кількість балів за шкалою CHA2DS2-VASc Кількість пацієнтів (n = 73 538) Розрахована частота інсульту (%/рік)b
    0,78%
    2,03%
    3,71%
    5,92%
    9,27%
    15,26%
    19,74%
    21,50%
    22,38%
    23,64%

Основні фактори ризику (раніше їх називали факторами високого ризику) є інсульт або ТІА в анамнезі, тромбоемболії і старечий вік (≥75 років). Наявність деяких вад клапанів серця (наприклад, мітрального стенозу або протезованого клапану серця) також вказує на високий ризик інсульту. Клінічно значимими неосновними факторами ризику (раніше називали факторами середнього ризику) є СН (особливо помірна або тяжка систолічна дисфункція ЛШ, що характеризується зниженням фракції викиду ≤40%), АГ або ЦД. До інших таких факторів ризику (раніше їх вважали менш валідними) відносять жіноча стать, вік 65-74 роки і захворювання судин (інфаркт міокарда, бляшка в аорті і захворювання периферичних судин). Фактори ризику є кумулятивними, тому за наявності принаймні двох клінічно значущих неосновних факторів ризику виправдана антикоагулянтна терапія.

Для позначення схеми оцінки ризику у пацієнтів з неклапанною ФП можна використовувати акронім CHA2DS2-VASc [застійна СН, АГ, вік ≥75 років (вдвічі), ЦД, інсульт (вдвічі), судинне захворювання, вік 65-74 років і жіноча стать] [52]. При застосуванні цієї схеми 2 бали присвоюються інсульту і ТІА в анамнезі і віком ≥75 років, а по 1 балу – віком 65-74 роки, АГ, ЦД, Сн, судинним захворюванням (інфаркт міокарда, бляшка в аорті і захворювання периферичних артерій, включаючи реваскуляризацию, ампутацію або ангіографічні зміни) і жіночій статі (табл. 8). Таким чином, у порівнянні з індексом CHADS2 запропонована схема передбачає аналіз додаткових факторів ризику інсульту, які можуть вплинути на рішення про призначення антикоагулянтної терапії (див. Розділ 4.1.1).

Антитромботична терапія



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-19; просмотров: 192; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.236.214.123 (0.004 с.)