Оптимальне міжнародне нормалізоване відношення

В даний час рівень антикоагуляції оцінюють на підставі МНВ – відносини фактичного протромбінового часу і протромбінового часу стандартизованої контрольної сироватки. При профілактиці інсульту і системних емболій у пацієнтів з неклапанною ФП оптимальне МНВ становить 2,0-3,0. Воно забезпечує баланс між зниженням ефективності при низькому МНВ і збільшенням ризику кровотечі при високому значенні показника.

Однією з багатьох проблем, що виникають при застосуванні антагоністів вітаміну К, є висока між- і інтраіндивідуальна варіабельність МНВ. Крім того, антагоністи вітаміну К взаємодіють з їжею, ліками та алкоголем. У контрольованих клінічних дослідженнях цільове МНВ в діапазоні 2,0-3,0 вдавалося підтримувати протягом 60-65% часу, проте в реальній практиці цей показник може бути нижче 50%. Якщо МНВ знаходиться нижче цільового діапазону протягом зазначеного терміну, то це може повністю нівелювати користь антагоністів вітаміну К.

Хоча у літніх людей пропонувалося підтримувати МНВ в більш низькому діапазоні (1,8-2,5), доцільність такого підходу не вивчалась у великому клінічному дослідженні. Когортні дослідження свідчать про 2-кратне збільшення ризику інсульту при МНВ 1,5-2,0. У зв'язку з цим підтримувати МНВ на рівні <2,0 не рекомендується.

Можливість збереження МНВ в цільовому діапазоні, безпечність та ефективність антагоністів вітаміну К залежать від фармакогенетичних факторів, зокрема поліморфізму гена цитохрому Р450 2C9 (CYP2C9) і гена комплексу 1 епоксид редуктази вітаміну К (VKORC1). Генотипи CYP2C9 і VKORC1 впливають на потребу в дозі варфарину, в той час як поліморфізм CYP2C9 асоціюється з ризиком кровотечі. Систематичне генотипування звичайно не потрібно, так як воно характеризується низькою ефективністю витрат у пацієнтів з неклапанною ФП, проте витрати можуть бути виправданими у пацієнтів з високим ризиком кровотеч, які починають лікування антагоністами вітаміну К.

Самостійне моніторування антикоагуляції

Самостійне моніторування можливо, якщо пацієнт здатний виконувати необхідні тести (або це може зробити його родич). Важливе значення має адекватне навчання і постійний контакт з лікарем. Прилади для самостійного моніторування повинні мати адекватну якість і бути каліброваними.

Протромбіновий індекс

Коментар робочої групи:

Для оцінки стану системи згортання крові при застосуванні АВК показник МНВ є надійнішим, ніж протромбіновий індекс, тому що не залежить від якості реагенту. На жаль, документація, яка додається до тромбопластинів, які використовуються сьогодні в більшості українських лабораторій, не містить інформацію відносно чутливості реагенту. Тому протромбіновий індекс залишається єдиним показником, по якому може здійснюватися контроль антикоагулянтної терапії. Його традиційно розраховують по формулі: протромбіновий індекс = (контрольний протромбіновий час/ протромбіновий час пацієнта) х 100%. Для профілактики інсульту і системних емболій у пацієнтів з неклапанною ФП оптимальний протромбіновий індекс складає 50-60%, що приблизно відповідає МНВ 2,0-3,0.

Експрес-діагностика та регулярний самоконтроль показників зсідання крові при антикоагулянтній терапії

Можливість регулярного самоконтролю показників зсідання крові може розглядатися, якщо пацієнт надає такій методиці перевагу і є фізично та когнітивно здатним виконувати тести самоконтролю або, у випадку коли він не може виконувати такі тести сам, якщо їх може здійснювати призначена для надання пацієнту допомоги особа. Важливе належне навчання досвідченим медичним працівником, і пацієнт при здійсненні самоконтролю повинен продовжувати контактувати з цим клініцистом. Прилади, призначені для виконання таких тестів самоконтролю, також потребують належної оцінки якості та калібрування.

Перехід від антагоністів вітаміну К до нових пероральних антикоагулянтів

При переході пацієнтів з АВК на НПАК після прийому НПАК значення МНВ можуть бути хибно підвищені. Ці значення МНВ не можна використовувати для оцінки антикоагулянтної активності НПАК.

Терапію НПАК потрібно розпочинати негайно, коли показники МНВ нижче 2,0. Якщо показники МНВ складають 2,0-2,5, терапію НПАК можна розпочинати негайно або (бажано) наступного дня. Для МНВ >2,5, з метою визначення часу ймовірного зниження показників МНВ до наступних значень слід взяти до уваги фактичні показники МНВ та період напіввиведення антагоністів вітаміну К: аценокумарол t½ 8-14 годин, варфарин t½ 36-42 годин, фенпрокумон* t½ 6 днів (120-200 годин). В цей час можна призначати вимірювання показників МНВ.

* Фенпрокумон станом на 01.05.2016 р. в Україні не зареєстрований як лікарський засіб.

Перехід від прийому парентеральних антикоагулянтів до НПАК

Нефракціонований гепарин (НФГ), що вводиться внутрішньовенно: Терапію НПАК можна розпочинати після закінчення курсу лікування НФГ (період напіввиведення ±2 години). З обережністю слід призначати лікування пацієнтам з ХХН, у яких процес виведення гепарину може бути тривалішим.

Низькомолекулярний гепарин (НМГ): Терапію НПАК можна розпочинати, коли передбачена наступна доза НМГ.

Перехід від прийому нових пероральних антикоагулянтів до прийому антагоністів вітаміну К

Через повільне настання дії антагоністів вітаміну К, МНВ у межах терапевтичного діапазону виникає через 5-10 днів, із значною індивідуальною мінливістю.

Таким чином, для забезпечення належної антикоагуляції НПАК та антагоністи вітаміну К слід приймати одночасно до досягнення оптимальних показників МНВ, як і тоді, коли пацієнти продовжують приймати НМГ з початку лікування антагоністами вітаміну К. Не рекомендується застосовувати режим навантажувальних доз аценокумаролу та варфарину, окрім фенпрокумону.

Оскільки НПАК (особливо інгібітори фактору Ха) можуть чинити додатковий вплив на значення показника МНВ у пацієнтів, які одночасно отримують терапію НПАК та АВК, важливо щоб вимірювання МНВ здійснювалось безпосередньо перед наступним прийомом НПАК (під час супутнього застосування), та вимірюватись знову через 24 години після останнього прийому НПАК (монотерапія антагоністами вітаміну К). Рекомендується встановити ретельний моніторинг показників МНВ впродовж першого місяця до досягнення стабільних значень (тобто результати трьох послідовних вимірювань мають бути в межах 2,0-3,0).

Перехід від прийому нових пероральних антикоагулянтів до парентеральних антикоагулянтів

Парентеральне введення антикоагулянтів (НФГ, НМГ) можна розпочинати в той час, коли б здійснювався наступний запланований прийом НПАК.

Перехід від прийому нових пероральних антикоагулянтів
до нових пероральних антикоагулянтів

Прийом альтернативного НПАК можна розпочинати замість наступної дози НПАК, що приймався перед переходом, за винятком ситуацій, коли в плазмі можуть очікуватись концентрації, що перевищують терапевтичні (наприклад у пацієнтів з порушенням ниркової функції, що приймали дабігатран). У таких ситуаціях, можна зробити довший інтервал, згідно з Таблицями 10.1 та 16.

Таблиця 10.1. Визначення періоду напіввиведення НПАК і і площу під кривою “концентрація – час” на різних стадіях ХХН у порівняні зі здоровими особами

	Дабігатран	Апіксабан	Eдоксабан	Ривароксабан
CrCl >60 мл/хв.	~14 год.	дані відсутні	~8.6 год.	~8.5 год. (+44%)
ХХН І та ІІ стадії
CrCl 30-60 мл/хв.	~18- год.	дані відсутні	~9.4 год.	~9 год. (+52%)
ХХН ІІІ стадії
CrCl 15-30 мл/хв.	~28 год.	дані відсутні	~16.9 год.	~9.5 год. (+64%)
ХХН IV стадії
CrCl <15 мл/хв.	дані відсутні mmm	дані відсутні	дані відсутні	дані відсутні
ХХН V стадії
CrCl – кліренс креатиніну.
Дозування, наразі дані відсутні.

 

Перехід від прийому АСК до НПАК

Прийом НПАК можна розпочати негайно, а застосування АСК та клопідрогелю – припинити, окрім випадків, коли є необхідність у комбінованій терапії незважаючи на ризик виникнення кровотечі (див. наступні розділи).

Особливі ситуації