Рекомендації щодо профілактики тромбоемболій

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
Всім хворим з ФП рекомендується антитромботична терапія для профілактики тромбоемболій; виняток становлять пацієнти групи низького ризику (ізольована ФП, вік <65 років або протипоказання)	I	А	47,48,63
Антитромботичну терапію вибирають з урахуванням абсолютного ризику інсульту/тромбоемболій і кровотечі і коефіцієнта користь/ризик	I	А	47,48,50
Для початкової оцінки ризику інсульту у пацієнтів з неклапанною ФП рекомендується застосування індексу, що легко запам'ятовується CHADS2 [СН, гіпертонія, вік, діабет, інсульт (подвоєний ризик)]	I	A
· У пацієнтів з індексом CHADS2≥2 рекомендується терапія ПАК (за відсутності протипоказань); цільовий діапазон МНВ становить 2,0-3,0 (2,5)	I	A	47,48,54
Для більш детальної оцінки ризику інсульту у хворих з ФП (наприклад, індекс CHADS2 0-1) необхідно враховувати основні та клінічно значущі неосновні фактори ризику	I	A
· У пацієнтів з 1 основним і ≥2 клінічно значущими неосновними факторами ризику є високий ризик, тому за відсутності протипоказань їм рекомендується антикоагулянтна терапія (при призначенні антагоністів вітаміну К цільове МНВ становить 2,0-3,0)	I	A
· У пацієнтів з 1 клінічно значущим неосновним чинником ризику є середній ризик, тому їм рекомендується антитромботична терапія	I	A/B
1. ПАК (наприклад, антагоністи вітаміну К) або	I	A
2. АСК 75-325 мг/добу	I	B
· За відсутності факторів ризику (в основному пацієнти віком <65 років з ізольованою ФП без будь-яких факторів ризику) є низький ризик, тому в таких випадках застосовують АСК у дозі 75-325 мг/добу або не призначають антитромботичну терапію	I	B
У пацієнтів з ФП і штучними клапанами серця цільову інтенсивність антикоагуляції вибирають з урахуванням типу і локалізації протезу; за наявності протезу мітрального клапана цільове МНВ становить принаймні 2,5, аортального клапана – принаймні 2,0	I	B	63,64
Пацієнтам з тріпотінням передсердь, як і ФП, показана антитромботична терапія	I	C
Антитромботичну терапію вибирають на підставі однакових критеріїв незалежно від типу ФП (пароксизмальна, персистуюча або постійна)	IIa	A	47,48
Більшості пацієнтів з одним клінічно значущим неосновним чинником ризику показана терапія ПАК (наприклад, антагоністом вітаміну К), а не АСК, з урахуванням ризику геморагічних ускладнень, можливість безпечної хронічної антикоагуляції і переваг пацієнта	IIa	A	47,48
У пацієнтів з низьким ризиком (в основному пацієнти віком <65 років з ізольованою ФП без факторів ризику) переважно відмовитися від антитромботичної терапії, а не призначати АСК	IIa	B	47,48
Якщо пацієнт відмовляється від прийому ПАК, або є очевидні протипоказання до їх призначення (наприклад, нездатність адекватно контролювати антикоагуляцію), а ризик кровотеч низький, показана комбінована терапія АСК 75-100 мг і клопідогрелем 75 мг/добу	IIa	B
Перед призначенням антитромботичних засобів (як антагоністів вітаміну К, так і АСК) необхідно оцінювати ризик кровотеч; його слід вважати подібним при лікуванні АСК і антагоністом вітаміну К, особливо у літніх людей	IIa	A	56,60,65
Для розрахунку ризику кровотечі використовують індекс HAS-BLED (гіпертонія, порушення функції нирок/печінки, інсульт, кровотечі в анамнезі або схильність до кровотечі, лабільне МНВ, вік старших за 65 років, супутній прийом ліків/алкоголю); значення індексу ≥3 вказує на високий ризик кровотечі. У таких випадках після призначення перорльних антикоагулянтів або АСК слід дотримуватися обережності і регулярно спостерігати за пацієнтом	IIa	B
У пацієнтів з ФП, у яких відсутній штучний клапан серця або високий ризик тромбоемболій, при хірургічних та діагностичних втручаннях, що супроводжуються загрозою кровотечі, доцільно перервати терапію ПАК (субтерапевтична антикоагуляція протягом 48 год) і не призначати гепарин	IIa	C
У пацієнтів з ФП і штучним клапаном серця або високим ризиком тромбоемболій при хірургічних або діагностичних втручаннях доцільно перервати терапію ПАК і призначити НМГ або нефракціонований гепарин	IIa	C
Після оперативних втручань терапію ПАК відновлюють до звичайної підтримуючої дози (без навантажувальної дози) ввечері (або наступного дня) в день операції за умови адекватного гемостазу	IIa	B
Необхідно регулярно оцінювати користь, ризик і необхідність подальшої антитромботичної терапії	IIa	C
У пацієнтів з ФП і гострим інсультом або ТІА перед призначенням антитромботичної терапії доцільно домогтися контролю АГ і провести КТ або МРТ для виключення кровотечі в головний мозок	IIa	C
За відсутності кровотечі терапію ПАК проводять протягом приблизно 2-х тижнів після інсульту, однак за наявності кровотечі призначати антикоагулянти не слід	IIa	C
За наявності великого мозкового інфаркту доцільно відкласти антикоагуляцію, враховуючи ризик геморагічної трансформації	IIa	C
У пацієнтів з ФП і гострою ТІА терапію ПАК слід починати якомога раніше за відсутності церебрального інфаркту або кровотечі	IIa	C
Деяким пацієнтам з 1 клінічно значущим неосновним факторам ризику, наприклад, жінкам у віці <65 років без інших факторів ризику, замість ПАК може бути призначений АСК	IIb	C
Якщо під час хірургічного втручання доводиться переривати терапію антикоагулянтами більш ніж на 48 год у пацієнтів високого ризику, можливе застосування НФГ або підшкірно НМГ	IIb	C
Якщо у пацієнта з ФП на тлі звичайної антикоагулянтної терапії (МНВ 2,0-3,0) розвивається ішемічний інсульт або системна емболія, то можливе збільшення інтенсивності антикоагуляції (МНВ 3,0-3,5), а не приєднання антитромбоцитарного препарату	IIb	C

Основними вважають фактори ризику, які асоціюються з найвищим ризиком інсульту у хворих з ФП: тромбоемболії (інсульт, ТІА або системні емболії) в анамнезі, вік ≥75 років і ревматичний мітральний стеноз. Клінічно значущі неосновні фактори ризику включають в себе АГ, СН або помірну/виражену дисфункцію ЛШ (фракція викиду ≤40%) і ЦД (рівень доказів А). Іншими клінічно значущими неосновними факторами ризику вважають жіночу стать, вік 65-74 роки, захворювання судин (інфаркт міокарда, бляшка аорти, поразка сонних і периферичних артерій). Цю схему оцінки ризику у пацієнтів з неклапанною ФП позначають акронімом CHA2DS2-VASc [СН, гіпертонія, вік ≥75 років (подвоєння ризику), діабет, інсульт (подвоєння ризику), захворювання судин, вік 65-74 роки і жіноча стать]. Інсульту/ТІА в анамнезі і віку ≥75 років привласнюють 2 бали, а віку 65-74 роки, АГ, діабету, СН, захворюванню судин (інфаркт міокарда, захворювання периферичних артерій, бляшка в аорті) або жіночій статі – по 1 балу.