Методи безперервного моніторування ЕКГ

Імплантуються пристрої, що реєструють електричну активність передсердь, такі як двокамерні водії ритму і дефібрилятори, дозволяють виявити ФП, особливо якщо критерієм діагностики є аритмія тривалістю ≥ 5 хвилин. Більш тривалі епізоди збільшення активності передсердь (наприклад, близько 5,5 год) можуть супроводжуватися тромбоемболічними ускладненнями [35,36]. Імплантуються петльові монітори без відведень дозволяють безперервно контролювати ЕКГ протягом більше 2-х років. Діагностика ФП проводиться автоматично на підставі аналізу інтервалів RR. Попередні результати клінічних досліджень показали високу чутливість, але меншу специфічність діагнозу ФП [40]. Роль подібних пристроїв у звичайній клінічній практиці не встановлена.

Типи фібриляції передсердь

З урахуванням перебігу і тривалості аритмії виділяють 5 типів ФП: вперше виявлена, пароксизмальна, персистуюча, тривала персистуюча і постійна (рис. 1).

(1) Будь-який перший епізод ФП вважають вперше виявленою ФП незалежно від тривалості і тяжкості симптомів.

(2) При пароксизмальній ФП синусовий ритм відновлюється самостійно зазвичай протягом 48 год. Хоча пароксизми ФП можуть тривати до 7 днів, ключове значення має зазначений термін. Більш ніж через 48 год ймовірність спонтанної кардіоверсії низька, тому необхідно обговорити можливість антикоагуляції (див. Розділ 4.1).

(3) При персистуючій ФП тривалість епізоду ФП перевищує 7 днів або необхідна медикаментозна або електрична кардіоверсія.

(4) Діагноз тривалої персистуючої ФП встановлюють, якщо персистуюча ФП триває протягом ≥ 1 року і обрана стратегія контролю ритму.

(5) Постійну ФП діагностують у тих випадках, коли пацієнт і лікар вважають можливим збереження аритмії. Відповідно, кардіоверсія у таких пацієнтів за визначенням не проводиться. Якщо передбачається відновлення ритму, то аритмію називають «тривалою персистуючою ФП».

Ця класифікація має значення для вибору тактики ведення пацієнтів з ФП (рис. 2), особливо якщо одночасно враховуються симптоми аритмії, а також додаткові індивідуальні чинники і супутні захворювання. Першим проявом прихованої ФП (безсимптомної) можуть бути ускладнення ФП (ішемічний інсульт або тахікардіоміопатія). Безсимптомні епізоди ФП спостерігаються при будь-якій формі аритмії.

Коментар робочої групи:

Неклапанна ФП – цеФП за відсутності ревматичного мітрального стенозу, механічного або біопротезу серцевого клапана або пластики мітрального клапана.

Початкове ведення пацієнтів

Якщо передбачається або встановлено діагноз ФП, слід ретельно зібрати медичний анамнез (табл. 5). У гостру фазу необхідно, в першу чергу, купувати симптоми та оцінити ризик, пов'язаний з ФП. Доцільно визначити індекс EHRA (табл. 6), оцінити ризик інсульту (див. Розділ 4.1) і наявність захворювань, щопризводять до розвитку ФП (див. Розділ 2.1.2) і ускладнень аритмії (див. Розділ 2.1.1). При аналізі ЕКГ у 12 відведеннях слід звертати увагу на ознаки органічного захворювання серця (наприклад, гострий або перенесений інфаркт міокарда, ГЛШ, блокада ніжки пучка Гіса або синдром передчасного збудження шлуночків, прояви кардіоміопатії або ішемії).

Таблиця 5. Питання, які слід задавати пацієнту із ймовірним або встановленим діагнозом ФП

Яким є серцевий ритм при нападі ФП – регулярним чи нерегулярним?

Які чинники провокують розвиток ФП, наприклад, фізичні навантаження, емоційне напруження або прийом алкоголю?

Чи відчуваєте Ви помірні або виражені симптоми при епізодах ФП (тяжкість можна оцінити за допомогою індексу EHRA [3], який схожий з індексом CCS-SAF [41]

Чи виникають напади часто або рідко? Вони тривалі або короткі?

Чи страждаєте Ви на інші захворювання, такі як АГ, коронарна хвороба серця, СН, захворювання периферичних артерій, цереброваскулярна хвороба, інсульт, ЦД або хронічне захворювання легенів?

Чи зловживаєте Ви алкоголем?

Чи немає у Вас родичів, які страждали ФП?

CCS-SAF – Сanadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation; EHRA – European Heart Rhythm Association

Таблиця 6. Індекс симптомів ФП (EHRA)

Клас EHRA	Прояви
I	Симптомів немає
II	Легкі симптоми; звичайна життєдіяльність не порушена
III	Виражені симптоми; змінена повсякденна активність
IV	Інвалідизуючі симптоми; нормальна повсякденна активність неможлива

Діагностичне обстеження

Нещодавно запропонований індекс симптомів EHRA [3] (табл. 6) – це зручний метод оцінки симптомів ФП. Дуже схожа шкала була розроблена Канадським товариством серцево-судинних хвороб [41]. Індекс EHRA передбачає аналіз тільки симптомів, які пов'язані з ФП або проходять або зменшуються після відновлення синусового ритму або ефективного контролю ЧСС.

План початкового діагностичного обстеження залежить від клінічної картини аритмії. Щоб визначити тип ФП, необхідно з'ясувати, коли розвинувся епізод аритмії (рис. 2). У більшості пацієнтів з ФП тривалістю менше 48 год можлива кардіоверсія (див. Розділ 4.1.7) на фоні введення низькомолекулярного гепарину (НМГ). При цьому ризик інсульту не збільшується. Якщо ФП зберігається більше 48 год або тривалість її не відома, то перед кардіоверсією слід провести ЧС-ЕхоКГ, щоб виключити внутрішньосерцевий тромб [42], хоча застосування цього методу може виявитися скрутним при наявності гострого дистресу або неможливим у невідкладних ситуаціях. Трансторакальна ехокардіографія дозволяє отримати важливу інформацію, яка допомагає вибрати тактику ведення, однак вона не дає можливість виключити наявність тромбу у вушку ЛП. У пацієнтів з ФП та ознаками гострої СН необхідно терміново добитися уповільнення ритму; в таких випадках часто потрібно кардіоверсія. При порушенні гемодинаміки слід швидко провести ехокардіографію, щоб оцінити функцію ЛШ і клапанів і тиск у правому шлуночку.

План початкового діагностичного обстеження залежить від клінічної картини аритмії. Щоб визначити тип ФП, необхідно з'ясувати, коли розвинувся епізод аритмії (рис. 2). У більшості пацієнтів з ФП тривалістю менше 48 год можлива кардіоверсія (див. Розділ 4.1.7) на фоні введення НМГ. При цьому ризик інсульту не збільшується. Якщо ФП зберігається більше 48 год або тривалість її не відома, то перед кардіоверсією слід провести ЧС-ЕхоКГ, щоб виключити внутрішньосерцевий тромб [42], хоча застосування цього методу може виявитися скрутним при наявності гострого дистресу або неможливим у невідкладних ситуаціях. Трансторакальна ехокардіографія дозволяє отримати важливу інформацію, яка допомагає вибрати тактику ведення, однак вона не дає можливості виключити наявність тромбу у вушку ЛП. У пацієнтів з ФП та ознаками гострої СН необхідно терміново добитися уповільнення ритму; в таких випадках часто потрібна кардіоверсія. При порушенні гемодинаміки слід швидко провести ехокардіографію, щоб оцінити функцію ЛШ і клапанів і тиск у правому шлуночку.

 

 

 

Рис. 2. Різні типи ФП. Аритмія має тенденцію до персистування від пароксизмальної (проходить самостійно зазвичай протягом 48 год) до персистуючої (самостійно не проходить або потрібна кардіоверсія), тривалої персистуючої (зберігається більше 1 року) і в кінцевому випадку постійної форми. Вперше виявлена ФП може бути першим нападом аритмії або проявом постійної форми ФП.

У пацієнтів з інсультом або ТІА слід негайно підтвердити діагноз; для цього, зазвичай, використовують комп'ютерну томографію (КТ). При порушенні мозкового кровообігу показана адекватна реваскуляризація церебральних судин. У пацієнтів з ФП доцільно оцінювати ризик інсульту. Більшості хворих з гострим епізодом ФП проводиться антикоагуляція за винятком тих випадків, коли ризик тромбоемболічних ускладнень низький (відсутні фактори ризику інсульту) і немає показань до кардіоверсії (наприклад, якщо ритм відновлюється протягом 24-48 год).

На наступному етапі необхідно з'ясувати причини ФП. Ехокардіографія дозволяє виявити ураження шлуночків, клапанів і передсердь, а також рідкісні вроджені вади серця. Визначають функцію щитовидної залози (зазвичай вимірюють сироватковий рівень тиреотропного гормону), проводять розгорнутий загальний аналіз крові, визначають рівень креатиніну в сироватці і білок у сечі, АТ, глюкозу крові натще. У частині випадків доцільно провести печінкові проби. Проба з навантаженням обгрунтована у пацієнтів з ознаками або факторами ризику коронарної хвороби серця. При збереженні дисфункції ЛШ і/або наявності ознак ішемії міокарда пацієнти є кандидатами на коронарну ангіографію.

Спостереження

Спеціаліст повинен не тільки провести початкове обстеження пацієнта з ФП і призначити адекватне лікування, але і запропонувати структурований план спостереження. У процесі спостереження слід враховувати наступні факти:

• Чи змінився профіль факторів ризику (наприклад, діагностовані ЦД або АГ), особливо з точки зору доцільності антикоагуляції?

• Чи показана антикоагуляція – з'явилися нові фактори ризику або, навпаки, необхідність в антикоагулянтній терапії відпала, наприклад, після кардіоверсії у пацієнтів з низьким ризиком тромбоемболічних ускладнень?

• Чи зменшилися симптоми на фоні терапії; якщо ні, то чи слід призначити інші засоби?

• Чи є ознаки або підвищений ризик аритмогенної дії; якщо так, чи слід знизити дозу антиаритмічного препарату або замінити його на інший засіб?

• Чи перейшла пароксизмальна ФП в персистуючу/постійну формунезважаючи на антиаритмічну терапію; якщо так, чи слід змінити її?

• Наскільки адекватний контроль ЧШР, чи досягнута цільова ЧСС у спокої і при навантаженні?

У динаміці слід реєструвати ЕКГ у 12 відведеннях, щоб документувати ритм і ЧСС і виключити прогресування захворювання. Якщо проводиться антиаритмічна терапія, слід звертати увагу на провісники аритмогенної дії, такі як подовження інтервалів PR, QRS або QT, нестійка шлуночкова тахікардія або паузи. При наростанні симптомів проводять повторні аналізи крові, тривале моніторування ЕКГ та ехокардіографію.

Пацієнта слід інформувати щодо переваг і недоліків різних підходів до лікування, включаючи антикоагуляцію, засобів, що уповільнюють ритм, антиаритмічних препаратів або інвазивних втручань. Пацієнти з ізольованою або ідіопатичною ФП повинні знати, що за відсутності серцево-судинного захворювання прогноз сприятливий.