Потенциальные опасности индукции родов

• гиперстимуляция матки;

• нарушение сердечной деятельности плода, появление мекония в водах;

• увеличение количества оперативных родов;

• ятрогенная незрелость;

• выпадение петель пуповины при амниотомии как составной части протокола индукции;

• отслойка плаценты;

• разрыв матки.

Индукция родов может проводиться в учреждениях не ниже 3-го уровня (3a) (если в учреждении 2-го уровня — сообщение и координация с дистанционного консультативного центра).

Перед проведением индукции родов необходимо оценить:

• Состояние плода.

• Зрелость шейки матки по шкале Бишопа.

 

	Модифицированная шкала Бишопа
Оцениваемый симптом
Баллы	Раскрытие шейки матки, см	Длина шейки матки, cм	Расположение предлежащей части относительно остей таза	Консистенция шейки матки	Положение шейки матки относительно проводной оси таза
	< 1	> 4	— 3	Плотная	Кзади
	1—2	2—4	— 2	Средняя	По центру
	2—4	1—2	— 1	Мягкая	—
	> 4	< 1	—	—	—

Bishop E. H., Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964; 24(2):267.

Зрелая шейка — 6 и более баллов, что является хорошим прогностическим признаком успешной индукции.

При оценке < 6 баллов необходима предварительная подготовка шейки матки (2a)

Методы подготовки шейки матки:

1) Медикаментозные методы

a. простагландины

• Простагландин E2 — гель:

(1) интрацервикально (динопростон: Prepidil®) 0,5 мг;

(2) интравагинально (динопростон: Prostin®) (возможно использование при излитии околоплодных вод) 1 мг и 2 мг.

b. антипрогестины

• мифепристон — таб.

2) Механические методы (менее эффективны, чем простагландины)

a. ламинарии — увеличивают риск инфекции;

b. катетер Фолея — вводится в цервикальный канал и наполняется 30—60 мл воды — оставляется на 24 часа или до выпадения.

Относительные противопоказания для применения механических методов — низкое расположение плаценты, случаи антенатального кровотечения, дородовое излитие вод, цервицит.

Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Накоплен большой опыт использования простагландина Е1 (мизопростол) для подготовки шейки матки в дозах, не превышающих 50 мкг. В РКИ доказана его эффективность как при вагинальном, так и при оральном введении. При этом отмечена большая частота осложнений (случаи гиперстимуляции матки с нарушением сердечной деятельности плода и без нее) и выраженности побочных эффектов у матери (тошнота, рвота, лихорадка) по сравнению с вагинальными формами простагландина Е2.

В ряде стран, в том числе России, данный препарат не разрешен к применению в акушерской практике.

 

Возможные схемы подготовки шейки матки (выбор зависит от предпочтений и опыта применения специалистом, подбирается индивидуально):

1. Интрацервикально 0,5 мг — через 6 часов при отсутствии эффекта 1 мг интравагинально — с повторением дозы через 6 часов.

2. Интрацервикально 0,5 мг — с повторением дозы через 6 часов интрацервикально — до 3 доз.

3. 1 или 2 мг интравагинально — с повторением дозы через 6 часов — до 3 доз.

4. 2 мг интравагинально — с повторением дозы через 12 часов — до 3 доз.

Окситоцин не должен применяться ранее, чем через 6 часов после введения последней дозы простагландина E2 (3b).

Подготовка шейки матки должна проводиться только в условиях акушерского стационара.

Варианты гиперстимуляции матки

• Тахисистолия — более 5 схваток за 10 минут (или более 10 за 20 мин).

• Гипертонус — схватки продолжительностью более 120 с.

Действия при гиперстимуляции

1. Отключить окситоцин/удалить гель (2b).

2. Повернуть женщину на левый бок (2a).

3. Дать кислород через маску (3b).

4. При необходимости провести острый токолиз (1b).

Методы индукции

• Отслойка нижнего полюса плодного пузыря.

• Амниотомия.

• В/в введение окситоцина (при отсутствии плодного пузыря).

• Простагландин E2 — гель.

Возможный алгоритм индукции

1. Произвести амниотомию.

2. Через 2 часа при отсутствии родовой деятельности начать введение окситоцина:

a. Начать с 1 мЕд/мин.

b. Увеличивать дозу через 30 минут (1b).

c. 1 мЕд/мин — 2 мЕд/мин — 4 мЕд/мин — 8 мЕд/мин — 16 мЕд/мин — 24 мЕд/мин — 32 мЕд/мин (максимально допустимая дозировка).

d. Использовать минимально эффективные дозы.

e. При достижении эффекта — 3—4 схватки за 10 минут продолжительностью до 1 минуты — зафиксировать вводимую дозу окситоцина.

f. Не прекращать введение окситоцина до родов.

g. Продолжить введение окситоцина в течение не менее 30 минут после рождения ребенка (если использовался в непрерывном режиме); при этом 3-й период родов ведется по обычному протоколу.

Пример расчета окситоцина при разведении 5 мЕд на 400 мл раствора

• в 1 мл — 20—25 капель;

• в 1 мл — 12,5 мЕд;

• в 1 капле — 0,625 мЕд;

• в 2 каплях — 1,25 мЕд;

• в 4 каплях — 2,5 мЕд и т. д.