Аспирация мекония может стать причиной

• мекониальной обструкции дыхательных путей;

• химического воспаления;

• уменьшения продукции эндогенного сурфактанта, так же как и его инактивации.

Осложнения синдрома мекониальной аспирации:

• пневмоторакс;

• гиповентиляция;

• ацидоз.

Группа риска:

• переношенная беременность;

• маловесный относительно гестационного срока новорожденный;

• ЗВУР;

• состояние дистресса плода в анте- или интранатальном периодах;

• состояния матери, при которых наиболее часто нарушается маточно- плацентарное кровообращение:

- гестационная гипертензия;

- хроническая гипертензия;

- курение;

- хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы;

• состояния, возникающие во время родов, при которых происходит нарушение маточно-плацентарного кровообращения;

• маловодие.

Ведение

Антенатальный период

Объективно обнаружить меконий в водах в антенатальный период практически невозможно (исключая амниоцентез, который производится редко по строгим показаниям, и амниоскопию).

Предлагается тщательное наблюдение за состоянием плода в группе высокого риска по нарушению маточно-плацентарного кровотока, которое должно включать в себя:

• контроль шевелений плода;

• определение биофизического профиля плода (в том числе сокращенного: определение амниотического индекса (АИ) и проведение нестрессового теста);

• допплерометрию.

Родоразрешение женщин с мекониально окрашенными водами неоходимо проводить в стационарах 3-го уровня. При невозможности перевода —обеспечить присутствие на родах неонатолога, сообщить в дистанционный консультативный центр ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова».

При подтверждении нарушений маточно-плацентарного кровотока наиболее оправданным вмешательством будет родоразрешение, тем более при сроках более 41 недели (смотри протокол «Наблюдение за состоянием плода во время беременности и родов»).

Интранатальный период

При подтверждении наличия мекония в водах после искусственного или естественного вскрытия плодного пузыря, а также при скудном количестве или полном отсутствии вод при доказанном отсутствии оболочек:

• сообщить в дистанционный консультативный центр ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова»;

• необходим тщательный контроль за состоянием плода, который должен включать в себя постоянную или продолжительную КТГ;

• в случае отсутствия подозрительной или патологической КТГ роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с постоянной или продолжительной КТГ;

• при патологической КТГ необходимо определить pH крови, взятой из предлежащей части плода, или провести допплерометрию. При подтверждении нарушений маточно-плацентарного кровотока срочно закончить роды в соответствии с акушерской ситуацией;

• появление мекония во время родов расценивается как проявление дистресса плода, поэтому следует пересмотреть план ведения родов;

• поставить в известность специалистов-неонатологов —на родах обязательно присутствие 2 врачей или врача и медсестры, каждый из которых должен обладать навыками первичной реанимации новорожденного, а один из них должен иметь навыки интубации трахеи;

• подготовить необходимую аппаратуру для проведения первичной реанимации в родильном зале.

Все специалисты, работающие в родовом блоке, должны пройти тренинги по первичной реанимации и сдать экзамен. Подобные тренинги должны быть регулярными (не реже 1 раза в год), и все вновь принятые на работу в родовой блок не должны допускаться к самостоятельной работе без сдачи экзамена по первичной реанимации.

После рождения головки плода (до рождения плечиков при головном предлежании):

• при легкой или умеренной концентрации мекония в водах и отсутствии патологических изменений ЧСС —отсасывание изо рта и из носа не производится (1b);

• при густых мекониальных водах —отсасывание изо рта и из носа производится во всех случаях;

• в случае сочетания мекониально окрашенных вод любой консистенции и патологических изменений ЧСС —отсасывание изо рта и из носа производится во всех случаях.

После рождения плода:

• при асфиксии —одновременно:

- пережимается и перерезается пуповина;

- ребенок обсушивается и переносится на реанимационный столик;

- отсасывание изо рта и из носа катетером размером не менее 10 F (этот размер может оказаться слишком большим при рождении маловесного плода, в этом случае размер определяется специалистом).

На реанимационном столе:

• обязательно наличие источника лучистого тепла и предварительно согретых пеленок;

• головка и лицо новорожденного должны быть обсушены, ноги и тело до груди прикрыты сухой пеленкой, шея несколько разогнута;

• катетер для санации должен иметь резервуар, где скапливается отсасываемое содержимое для визуального измерения его количества;

• ввести ларингоскоп для визуализации голосовых связок;

• ассистент подключает 100% кислород через носовую канюлю и монитор для контроля за ЧСС плода (или начинает считать сам, дополнительно отстукивая ритм по столу);

• несмотря на то что у новорожденного может быть брадикардия, необходимо предварительно отсосать содержимое из ротоглотки. Если же состояние новорожденного тяжелое, необходимо начать вентиляцию с положительным давлением, даже если какая-то часть мекония еще осталась в дыхательных путях;

• если голосовые связки не могут быть визуализированы —повторить санацию через катетер размером 10 F или более;

• ввести эндотрахеальную трубку, подключить к ней аспиратор и начать отсасывание мекония, давление при отсасывании не должно превышать 100 мм рт. ст.

Для исключения дополнительной контаминации не использовать эндотрахеальную трубку для санации ротовой полости —все катетеры и трубки должны использоваться только один раз!

• если после первой интубации меконий остается в дыхательных путях, ребенок должен быть интубирован повторно в той же последовательности, что и раньше;

• при необходимости, если состояние ребенка позволяет, возможны неоднократные интубации до полного удаления мекония из дыхательных путей;

• эндотрахеальная трубка может быть оставлена для проведения вентиляции;

• для профилактики гипоксии и брадикардии необходимо исключить длительную санацию дыхательных путей, в таких случаях дополнительная санация может быть произведена после подачи кислорода и начала вентиляции;

• после стабилизации состояния новорожденного необходимо ввести в желудок зонд для профилактики аспирации и перевести ребенка для дальнейшего наблюдения в ПИТ.

Амниоинфузия

Амниоинфузия —введение физиологического раствора в полость матки. Предложена как метод для профилактики компрессии пуповины при маловодии или для снижения концентрации мекония в околоплодных водах. Используются различные методики, отличающиеся друг от друга объемом и скоростью вводимого раствора.

Влияние проведения амниоинфузии при мекониально окрашенных водах для профилактики MAS было изучено в 12 исследованиях. Последний обзор результатов исследований данной методики в библиотеке Кокрана датируется 2001 годом.

Общее количество участников исследований, проведенных в различных странах, было чуть менее 1900 человек.

Основными результатами проведения амниоинфузии были:

• снижение количества случаев густых мекониальных вод (ОР 0,03, 95% ДИ 0,01—0,15);

• снижение количества эпизодов вариабельных децелераций (ОР 0,65, 95% ДИ 0,49—0,88);

• тенденция к снижению общего количества родоразрешений путем КС (ОР 0,82, 95% ДИ 0,69—1,97);

• ни одного случая перинатальной смертности зафиксировано не было;

• при выделении в отдельную группу стран с ограниченными ресурсами перинатальной помощи результаты амниоинфузии были еще более значимые:

- снижение количества MAS (ОР 0,24, 95% ДИ 0,12—0,48);

- снижение случаев неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии (ОР 0,07, 95% ДИ 0,01—0,56);

- снижение необходимости в госпитализации в неонатальную ПИТ и неонатальной вентиляции (ОР 0,56, 95% ДИ 0,39—0,79);

- выявилась тенденция по снижению перинатальной смертности (ОР 0,34, 95% ДИ 0,11—1,06).

На основании этих результатов авторами обзора сделаны выводы, что проведение амниоинфузии в случае обнаружения густых мекониальных вод во время родов улучшает перинатальные исходы, особенно в учреждениях или странах с ограниченными ресурсами по оказанию перинатальной, прежде всего, неонатальной

помощи. При этом авторы замечают, что существует слишком мало сведений о редких, но потенциально опасных побочных действиях для матери.