Проблемы и ошибки при лечении послеродового кровотечения

• заниженная оценка кровопотери из-за смешивания крови с околоплодными водами и мочой, впитывания в простыни и полотенца, недоучета крови, вылившейся в лотки и на пол;

• недооценка исходного уровня гемоглобина (женщины с выраженной анемией менее устойчивы к кровопотере);

• медленно и длительно продолжающееся кровотечение может остаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока;

• недооценка риска послеродового кровотечения (хотя оценка риска в антенатальном периоде не всегда эффективно выявляет женщин, у которых может развиться ПРК);

• недостаточное и/или несвоевременное (позднее) привлечение помощников из числа опытных сотрудников, заведующих отделениями, главных специалистов управления здравоохранения;

• недостаточное количество препаратов крови;

• отказ или задержка трансфузии препаратов крови (часто при недооценке кровопотери);

• слишком позднее начало хирургического гемостаза;

• несвоевременное заполнение и некачественное ведение медицинской документации.

Способы определения объема кровопотери

• Визуальный метод (ошибка 30%).

• Гравиметрический метод —взвешивание операционного материала (ошибка 15%).

• Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

• Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного.

• По шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД) (не информативен при гипертензии).

 

Шоковый индекс	Объем кровопотери, % от объема циркулирующей крови (ОЦК)
0,8 и менее
0,9—1,2
1,3—1,4
1,5 и более	40 и более

 

Этиология

Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т»:

 

 

Этиологические факторы риска ПРК
«Т»	Этиологический процесс	Клинические факторы риска
Нарушение сократительной функции матки («Т» —тонус)	Перерастяжение матки	• многоводие • многоплодие • крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия	• быстрые роды • затяжные роды • высокий паритет (> 5 родов)
Инфекционный процесс	• хориоамнионит • лихорадка в родах
Функциональные/анатомические особенности матки	• миома матки • предлежание плаценты
Задержка тканей в полости матки («Т» —ткань)	Задержка частей последа	• дефект последа • оперированная матка • высокий паритет • плотное прикрепление плаценты • приращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки	• гипотония матки
Травмы родовых путей («Т» —травма)	Разрывы шейки матки, влагалища, промежности	• быстрые роды • оперативные вагинальные роды
Травматический разрыв матки во время кесарева сечения	• неправильное положение плода • низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки	• оперированная матка
Выворот матки	• высокий паритет • расположение плаценты в дне матки
Нарушения коагуляции («Т» —тромбин)	Врожденные заболевания (гемофилия А, болезнь фон Виллебрандта)	• наследственные коагулопатии • заболевания печени
Приобретенные при беременности Идиопатическая тромбоцитопения Тромбоцитопения с преэклампсией ДВС-синдром (преэклампсия, антенатальная гибель плода, тяжелая инфекция, эмболия околоплодными водами)	• гематомы и/или кровоточивость (в том числе в местах инъекций) • преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром • антенатальная гибель плода • хориоамнионит • дородовое кровотечение
Лечение антикоагулянтами	• не образуется сгусток крови

 

В каждом стационаре необходимо разработать схему привлечения дополнительного персонала в случае возникновения тяжелого кровотечения.

Пошаговая терапия ПРК

(при кровотечении без признаков геморрагического шока)

Шаг 1

Начальная оценка

Одновременно (3a)

• Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

• Оценка объема кровопотери.

• Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

• Катетеризация 2 периферических вен (№ 14—16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.

• Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.

• Катетеризация мочевого пузыря —мочевой пузырь должен быть пустым.

• Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

• Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.

• Установить причину

- исследовать матку (тонус, ткань);

- осмотреть родовые пути (травма).

 

Шаг 2

Этиотропная терапия

«Тонус»	«Ткань»	«Травма»	«Тромбин»
• Массаж матки • Утеротоники • Бимануальная компрессия матки	• Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)	• Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей • Лапаротомия при разрыве матки • Коррекция выворота матки	• Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы) •Антифибринолитик и