Преждевременные роды (см. информационное письмо «Угрожающие преждевременные роды – тактика ведения. Порядок госпитализации»)

• роды на сроке 22—37 полных недель гестации;

• при отсутствии врожденных пороков развития плода являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности;

• абсолютно эффективных способов профилактики преждевременных родов не существует. Исследования, посвященные изучению антенатального выявления и профилактики риска преждевременных родов в ходе рутинной оценки состояния шейки матки, мониторинга состояния матки, оценки факторов риска, профилактического использования пероральных бета-миметиков и соблюдения постельного режима, добавки минералов и витаминов (Магне-В6), не дали определенных результатов, поэтому не могут быть рекомендованы для применения;

• также не была доказана эффективность вмешательств социального характера в профилактике преждевременных родов;

• таким образом, основной задачей медицинских работников, оказывающих помощь беременным, является не предотвращение преждевременных родов, а обеспечение соответствующих условий для рождения и оказания помощи новорожденному ребенку сразу после родов:

- перевод беременной с явными признаками угрозы или начавшимися преждевременными родами в учреждение 3-го уровня, при отсутствии такового или недостатке времени —в ближайший стационар с возможностью оказания неонатальной помощи;

- одновременно начать профилактику респираторного дистресс-синдрома (глюкокортикоиды по схеме), учитывая максимальную эффективность через 24 часа;

- одновременно начать токолиз по схеме, принятой в учреждении, учитывая практическую эффективность токолиза при раскрытии шейки матки до 3 см;

• необходимо помнить, что подавление родовой деятельности не всегда сопровождается улучшением перинатальных исходов и может иметь неблагоприятные побочные эффекты для матери и для ребенка.

 

Многоплодная беременность

• женщины при многоплодной беременности в большей степени по сравнению с одноплодной беременностью испытывают общие неприятные симптомы, в связи с этим они могут нуждаться в дополнительной поддержке при решении эмоциональных, практических и финансовых проблем, связанных с многоплодной беременностью и ожиданием более чем одного ребенка;

• рутинное проведение УЗИ в первой половине беременности способствует ранней диагностике многоплодной беременности, выявлению отклонений в развитии плодов, позволяет оценить мембранно-плацентарные взаимоотношения. Однако влияние на исходы для матери и детей неизвестно.

 

Тазовое предлежание плода

• при доношенной беременности встречается в 3% случаев, в 33—36 недель — в 9%, в 28—32 недели —в 18%, до 28 недель —в 30%;

• при подозрении на тазовое предлежание в 36 нед необходимо подтвердить диагноз с помощью УЗИ (при возможности), предложить наружный поворот на головку в сроке 37—38 недель (1a);

• допустимо проведение наружного поворота в амбулаторных условиях (при наличии аппаратов для УЗИ и КТГ, возможности быстрого перевода в стационар при возникновении осложнений);

• противопоказания для наружного поворота:

- родовая деятельность;

- наличие рубца на матке, вне зависимости от причины;

- патология матки;

- нарушения состояния плода;

- дородовое излитие вод;

- вагинальное кровотечение;

- другие медицинские состояния матери, не позволяющие произвести манипуляцию;

• при отказе пациентки или отсутствии возможности проведения наружного поворота необходимо предоставить беременной полную информацию о возможных методах родоразрешения при тазовом предлежании: родах через естественные родовые пути и кесаревом сечении, о преимуществах и об осложнениях, связанных с каждым из них, для того чтобы она смогла принять информированное согласие;

• при согласии на оперативное родоразрешение —помочь в выборе стационара, где она будет рожать, обсудить сроки родоразрешения, соответственно, время поступления в отделение (желательно накануне или непосредственно в день операции), провести необходимые по протоколу подготовки к плановой операции, принятом в учреждении, дополнительные исследования (желательно амбулаторно). Желательна дородовая консультация в выбранном стационаре;

• при отказе от оперативного метода родоразрешения —помочь в выборе стационара (не менее 2-го уровня, где может быть обеспечена круглосуточная помощь высококвалифицированных, имеющих опыт приема родов в тазовом предлежании специалистов). Желательна дородовая консультация в выбранном стационаре.

 

Преэклампсия/эклампсия

(смотри также клинический протокол «Гипертензия, вызванная беременностью. Преэклампсия. Эклампсия», информационное письмо «Гестоз»)

 

• оказывает значительное влияние на материнскую и неонатальную заболеваемость и смертность (увеличивает);

• распространенность в развитых странах от 2 до 8% всех беременностей, в зависимости от критериев диагностики, принятых в стране;

• при постановке на учет необходимо оценить факторы риска преэклампсии у каждой женщины:

- тяжелая преэклампсия/эклампсия во время предыдущих беременностей (ОР 7,19);

- тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе (ОР 2,90);

- многоплодная беременность (ОР 2,93);

- хронические соматические заболевания:

—гипертоническая болезнь;

—болезни почек;

—болезни сердечно-сосудистой системы;

—сахарный диабет (ОР 3,56);

- ожирение (ИМТ > 35) (ОР 2,47);

- первобеременные (ОР 2,91);

- антифосфолипидный синдром (ОР при сочетании с преэклампсией в анамнезе > 9);

- возраст старше 40 лет (ОР 2,1);

- интервал между родами более 10 лет (ОР 1,9);

• умеренное снижение АД в первой половине беременности —это физиологическая особенность. Таким образом, у женщин—хронических гипертоников до 20 недель может определяться нормальное АД (ошибочно);

• патологическим считается АД ≥140/90 мм рт. ст., измеренное после отдыха (обязательно!), при этом ожидание приема в очереди в медицинском учреждении таковым считаться не может. Уровень ДАД (90 мм рт. ст.) имеет большую прогностическую ценность в сравнении с САД;

• в настоящее время не рекомендуется использовать существовавшие ранее рекомендации —считать патологическим увеличение САД на 30, а ДАД на 15 мм рт. ст. в сравнении с исходными данными из-за низкой прогностической ценности (увеличения количества ложно выставленных диагнозов, не подтвержденных дальнейшим наблюдением);

• патологической протеинурией является уровень общего белка в ОАМ > 0,3 г/л. «Золотым стандартом» для подтверждения патологической протеинурии является определение потери белка в суточной порции мочи, так как доказано, что потеря белка за сутки более 0,3 г увеличивает заболеваемость как матери, так и плода/новорожденного;

• наличие умеренных отеков не является диагностическим критерием преэклампсии, так как встречаются у 80% беременных. Опасны внезапно появившиеся, быстро нарастающие отеки, особенно в области поясницы или генерализованные;

• профилактика:

- в группе высокого риска развития преэклампсии ежедневный прием малых доз аспирина (75 мг) достоверно снижает риск развития преэклампсии, при этом не оказывает влияния на риск развития эклампсии;

- в группе высокого риска недостатка Са в пище дополнительный прием Са в дозе до 1 г ежедневно (в виде пищевых добавок) достоверно снижает риск развития гестационной гипертензии и преэклампсии, не оказывая при этом влияния на уровень материнской заболеваемости и смертности;

• не имеют эффекта никакие другие профилактические меры (даже могут нанести вред):

- ограничение потребления соли;

- ограничение потребления жидкости;

- прием витаминов Е и С;

- прием рыбьего жира;

- любые изменения в диете, например увеличение потребления белка;

- дополнительный прием микроэлементов, например Zn, Mg, селена и т. д.;

• при антенатальном наблюдении необходимо тщательно контролировать уровень АД на каждом приеме, так же как и уровень белка в ОАМ;

• при подозрении на развитие преэклампсии необходимо изменить режим наблюдения:

- назначить повторную явку через 1—2 дня;

- предложить измерять АД самостоятельно в домашних условиях;

- при невозможности амбулаторного наблюдения (например, отдаленное место жительства, отсутствие возможности вызова скорой помощи, быстрой госпитализации и т. д.) необходимо предложить стационарное наблюдение, возможно в условиях дневного стационара;

• единственным эффективным методом лечения является родоразрешение;

• умеренная гипертензия —АД до 160/110 мм рт. ст. —может быть естественной компенсаторной реакцией организма для поддержания достаточного объема маточно-плацентарного кровообращения в условиях генерализованного вазоспазма;

• на настоящий момент недостаточно данных, чтобы точно обозначить уровень гипертензии, при котором польза от применения антигипертензивных препаратов перевешивает их недостатки. Логично назначение гипотензивной терапии при опасном для развития кровоизлияния в мозг уровне АД, то есть > 160/110 мм рт. ст. Цель лечения —не нормализация АД (опасна для плода), а поддержание на безопасном уровне;

• препаратом выбора для противосудорожной терапии является раствор сульфата магния (MgSО4); использование диазепама как препарата первой линии недопустимо из-за выраженного негативного влияния на плод. Кроме этого при оценке исходов для матерей использование сульфата магния в сравнении с диазепамом в 2 раза уменьшило риск материнской смертности;

• тяжелая преэклампсия является абсолютным показанием для срочной госпитализации в родовспомогательное учреждение 3-го уровня;

• тяжелая преэклампсия —это тяжелая форма гипертензии (> 160/110 мм рт. ст.) плюс протеинурия или любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

- церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);

- олигурия (менее 30 мл/ч);

- боль в эпигастральной области;

- рвота;

- генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся);

- количество тромбоцитов менее 100×109/л;

- нарушение функции печени;

- отек легких;

- признаки ЗВУР;

Противосудорожная (всегда) и гипотензивная терапия (при АД > 160/110 мм рт. ст.) при симптомах тяжелой преэклампсии должна начинаться немедленно в женской консультации или любом другом медицинском учреждении, куда пациентка обратилась за помощью, не дожидаясь прибытия машины скорой помощи.

• противосудорожная терапия сульфатом магния:

- нагрузочная доза —16—20 мл 25% раствора (4—5 г сухого вещества) в/в медленно (за 10—15 мин);

- поддерживающая доза —1—2 г сухого вещества в час в/в капельно или через инфузомат непрерывно;

• гипотензивная терапия —нифедипин (при АД > 160/110 мм рт. ст.):

- начальная доза —10 мг (сублингвально);

- повторно через 30 мин —10 мг (максимальная суточная доза 120 мг);

• необходимо помнить о потенциальной опасности сочетания сульфата магния и нифедипина!

• при сроке беременности < 34 нед начать профилактику респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами по принятой в учреждении схеме;

Набор для оказания помощи при преэклампсии/эклампсии должен находиться во всех медицинских учреждениях, оказывающих помощь женщинам репродуктивного возраста. Он должен быть доступен в течение всего рабочего времени.

• в течение беременности необходимо неоднократно предоставлять информацию об опасных признаках развития преэклампсии/эклампсии как в устной, так и в письменной форме, таких как:

- головная боль;

- мелькание мушек перед глазами;

- ухудшение зрения;

- боль в правом подреберье;

- внезапно появившиеся и обширные отеки;

- уменьшение количества мочи (моча темного цвета).