Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ)

Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.

В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

• «золотым стандартом» считается определение амниотического индекса (АИ) —сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки. При этом наиболее часто встречающиеся определения в научных источниках:

- < 8 см (в некоторых руководствах 6 см) —маловодие;

- > 20 см —многоводие;

- более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений АИ с гестационным сроком и учетом 5% и 95% процентилей;

Допплерометрия (ДМ)

Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости излучателя. При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды —крови в сосудах: маточных артериях, сосудах пуповины, аорте и мозговых артериях плода. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты.

Индексы сосудистого сопротивления:

• индекс резистентности;

• пульсационный индекс;

• систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).

Изменение нормальных показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока —неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующее появлению клинических симптомов. Именно эта особенность и позволила считать ДМ на сегодняшний день наиболее объективной оценкой состояния плода во время беременности. При этом наличие качественных изменений кровотока в системе мать—плод оказывается важнее количественных нюансов.

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%).

	Характеристика диастолического компонента кровотока
положительный	нулевой	отрицательный
Мертворожденные
Неонатальная смертность
Живые

 

Обязательное использование ДМ в группе высокого риска, особенно при подозрении на ЗВУР и гипертензию (1b).

Заключение

Группы беременных, в которых использование расширенного протокола антенатального наблюдения (КТГ, ДМ, БП, УЗИ, шевеления, гравидограмма) привело к снижению неонатальной заболеваемости и/или смертности:

• ЗВУР;

• преэклампсия/хроническая гипертензия;

• переношенная беременность (> 294 дней);

• дородовое излитие вод при недоношенной беременности;

• уменьшение двигательной активности плода;

• сахарный диабет, установленный до беременности;

• инсулинозависимый гестационный диабет.

Интранатальный период

Основными задачами медицинских работников во время родов является наблюдение за течением родового процесса, состоянием матери и плода. Чаще всего (70—5%) роды никаких вмешательств не требуют и даже в группе высокого риска протекают без осложнений. С другой стороны, мы осознаем, что большинство осложнений в родах непредсказуемо и непредотвратимо, но акушеры должны попытаться уменьшить последствия этих осложнений. Многое зависит от своевременности вмешательства и его объема.

Данный раздел протокола описывает имеющиеся в настоящее время методы наблюдения за состоянием плода в родах, показания для их использования, прогностическую ценность, и возможные последующие шаги при подозрении на наличие признаков страдания плода или их подтверждении.

Среди специалистов до сих пор нет единого мнения по поводу определений и классификации патологических состояний плода.

С 2002 года предложено не употреблять в практике термины «дистресс плода» как антенатальный и интранатальный диагноз и «асфиксия в родах» как неонатальный диагноз [4]. Термин «дистресс плода» неточен и неспецифичен, имеет низкую прогностическую ценность даже в группе беременностей высокого риска, так как часто, несмотря на признаки дистресса, дети рождаются в хорошем состоянии с высокой оценкой по шкале Апгар и нормальными показателями газов крови из пуповины. В то же время диагноз «дистресс плода» требует от клинициста срочного вмешательства в родовой процесс, что приводит к необоснованному увеличению частоты оперативных родоразрешений, прежде всего, КС, причем под общей анестезией, и гипердиагностике патологических состояний новорожденного и необоснованному лечению «диагноза», а не ребенка.

В настоящее время Американская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает использовать термин «неопределенное (угрожающее) состояние плода (nonreassuring fetal status)» + описание патологических изменений, обнаруженных при исследовании (например, повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние децелерации или низкая оценка БПП).

Особенно важно, в том числе и с юридической точки зрения, время запуска цепочки патологических событий, которые привели к тяжелому повреждению плода. Ранее считалось, что основной причиной детского церебрального паралича являются роды, то есть возникновение этого заболевания ставилось в вину акушерам, оказывавшим помощь непосредственно во время родов. В настоящее время доказано, что только 10% случаев ДЦП обусловлены интранатальными повреждениями, остальные —это дефекты развития, повреждающее действие токсинов, инфекций, последствия дородовых ишемических эпизодов у плода и т. д.

Критерии интранатального повреждения плода (асфиксии) (для постановки диагноза необходимо наличие всех):

• наличие метаболического ацидоза в крови пуповины сразу после рождения (pH < 7 или дефицит оснований ≥12 ммоль/л);

• оценка по шкале Апгар 0—3 балла на 5-й минуте;

• наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде, таких как судороги, кома, гипотония и тяжелое поражение одного или более органа или системы новорожденного (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, гематологической, легочной), или поражение печени, или дисфункция мочевыделительной системы.