Клиническая картина предлежания плаценты

• возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;

• кровотечение наружное, поэтому визуально определенный объем кровопотери соответствует состоянию беременной;

• высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

• развитие признаков дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Ведение во время беременности

Любой случай антенатального кровотечения —показание для срочной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение (на сроке до 34 нед желательно в учреждение 3-го уровня).

• при госпитализации на сроке беременности до 34 недель гестации и возможности родоразрешения необходимо проведение курса глюкокортикоидов по принятой схеме для профилактики РДС;

• полное предлежание плаценты (при отсутствии в анамнезе эпизодов кровотечений) —показание для дородовой госпитализации в 34 недели беременности (3a). При отсутствии возможности экстренной транспортировки в стационар 3-го уровня беременная может быть госпитализирована раньше;

• в случаях отказа от госпитализации возможно продолжение амбулаторного наблюдения, особенно в условиях города, когда имеется возможность экстренного обращения за специализированной помощью, обязательно после качественно проведенного консультирования;

• режим госпитализации при отсутствии кровянистых выделений —свободный. При появлении кровянистых выделений —ограниченный, возможно, постельный;

• в случае продолжительной госпитализации с ограничением режима необходимо помнить о повышении риска тромбоэмболии;

• при поступлении и во время последующих бесед с пациенткой и членами ее семьи должны быть обсуждены следующие вопросы:

- единственно возможный метод родоразрешения при полном предлежании плаценты —кесарево сечение;

- наиболее частое осложнение — кровотечение, поэтому возможно проведение трансфузии;

- возможно расширение объема операции, вплоть до гистерэктомии;

- другие вопросы, интересующие пациентку и ее родственников.

Профилактика

Начало кровотечения при предлежании плаценты связано с динамическими изменениями в нижнем сегменте матки, происходящими в конце беременности, а также с повышением маточной активности.

Попытки использования токолитиков группы бета-миметиков в случаях предлежания плаценты, с одной стороны, привели к увеличению гестационного срока и веса новорожденных, с другой —вызвали значительное количество известных побочных эффектов для матери и плода. Поэтому использование токолитиков для улучшения исходов беременности при предлежании плаценты в данное время в практике родовспомогательных учреждений не рекомендуется.

Наложение профилактического шва на шейку матки при предлежании плаценты в одном РКИ привело к уменьшению количества родов до 34 недель беременности (ОР 0,45), рождения детей весом < 2000 г (ОР 0,34) и с низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте (ОР 0,34) по сравнению с контрольной группой, в которой шов не накладывался (1b). Но из-за эпидемиологической слабости этого исследования пока невозможно рекомендовать данное вмешательство в широкую практику.

Плановое родоразрешение при известном диагнозе полного предлежания плаценты

Полное предлежание плаценты —абсолютное показание для родоразрешения путем КС. Наиболее приемлемый срок проведения планового КС для уменьшения риска рождения незрелого ребенка —38 недель беременности.

• Необходимо заранее переопределить группу крови и Rh-принадлежность пациентки. Данные о результатах тестирования должны быть вынесены на первую страницу истории родов.

• Необходимо заготовить не менее 4 единиц эритроцитарной массы для возможной трансфузии.

• Выбор анестезии зависит от предпочтений пациентки, врача-анестезиолога и врача-акушера с учетом увеличения количества доказательств одинаковой эффективности, но большей безопасности региональной анестезии в случаях оперативного родоразрешения при предлежании плаценты в сравнении с общим наркозом.

• Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене (особенно опасно расположение по передней стенке при рубце после КС).

• КС проводится в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

• Во время операции высок риск кровотечения из плацентарного ложа — возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников (20 ЕД окситоцина на 1 л раствора со скоростью 60 кап. в минуту).

• В случае возникновения тяжелого кровотечения дальнейшие действия определяет протокол «Послеродовое кровотечение (ПРК)».

• В случае некупируемого кровотечения, особенно при вращении плаценты, может потребоваться расширение объема операции вплоть до гистерэктомии. При неполном предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути. В этом случае повышен риск кровотечения во время родов. Ранняя амниотомия в родах может быть эффективной для профилактики и остановки кровотечения, так как предлежащая часть прижимает край плаценты. Родоразрешение проводится в стационаре 3-го уровня.