Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке

(VBAC – Vaginal Birth After previous Caesarean birth)

Введение

Частота оперативных родов путем кесарева сечения неуклонно растет и достигла в среднем по РФ 17% (2005 г.). Наиболее частым показанием для планового КС является наличие рубца на матке после предшествующей операции. Вряд ли такая высокая частота оперативного родоразрешения устраивает профессионалов, понимающих, что это увеличивает, прежде всего, материнскую заболеваемость и смертность. Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке являются возможным путем для снижения уровня КС. Целью разработки данного протокола является оценка безопасности VBAC и выработки основных рекомендаций по ведению пациенток с рубцом на матке во время беременности и родов.

Впервые успешные случаи VBAC упоминаются в работе Schell J. T. в 1923 г., который описал успешные вагинальные роды 34 детей у 23 матерей с рубцом на матке после предшествующего КС [16]. Но и после этого в течение многих десятилетий высказывание «одно КС —всегда КС» воспринималось как аксиома акушерами- гинекологами всего мира. До сих пор отсутствуют рандомизированные исследования, сравнивающие вагинальные роды и плановое повторное КС. Данные когортных исследований подтверждают, что доля успешных VBAC составляет от 50 до 85% [13, 14, 15, 17, 18, 19, 20]. Риск осложнений, таких как гистерэктомия, разрыв матки и операционная травма близлежащих органов, оценен в нескольких крупных исследованиях. В 1996 г. McMahon с соавт. оценил этот риск как соотношение 1,6% против 0,8% в группе VBAC [18]. При этом необходимость переливания крови, частота послеродовых инфекционных осложнений были сопоставимы. В 1999 г. Rageth с соавт. оценил исходы 17 613 влагалищных родов после КС и 11 433 плановых повторных КС [21]. Частота гистерэктомии (ОР 0,36, 95% ДИ 0,23—0,56), воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (ОР 0,65, 95% ДИ 0,55—0,77), и тромбоэмболических осложнений (ОР 0,52, 95% ДИ 0,34—0,78) были меньше в группе VBAC. Также в группе успешных родов через естественные родовые пути были меньше кровопотеря (OР 0,50, 95% ДИ 0,3—0,9) и более быстрое восстановление полноценной активности женщины в послеродовом периоде. Влияние операции КС на последующие беременности было оценено в 16 938 случаях и доказало увеличение частоты эктопической беременности (ОР 1,28), предлежания плаценты (ОР 3,89), отслойки плаценты (ОР 2,41) [31]. Повторное КС связано с увеличением риска предлежания плаценты (ОР 1,59, 95% ДИ 1,21—2,08) и вращения плаценты. В случае выбора женщиной планового КС риск возникновения РДС у новорожденного возрастает в 2 раза (6% против 3%) [26].

Для женщин же психологическая удовлетворенность от успешных родов через естественные родовые пути чрезвычайно важна. Немаловажен и экономический аспект проблемы.

Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность проведения экстренного КС круглосуточно (2a), причем время от появления показаний к КС до начала операции не должно превышать 30 мин (3b).

Противопоказания

Абсолютные

• Предыдущее корпоральное КС или якорный разрез на матке.

• Предшествующий разрыв матки.

• Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути.

• Отказ пациентки.

Относительные

• Более чем один рубец на матке после КС.

• Предшествующая гистеротомия.

• Предшествующее КС менее 2 лет назад.

• Предполагаемый вес плода > 4500 г.

• Неизвестный тип разреза на матке.

• Тазовое предлежание плода.

• Многоплодная беременность.

Ведение беременности

• Врачи женской консультации должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.

• Врачи женской консультации, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем КС или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке (2b).

• Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.

• Дородовая консультация специалиста —акушера-гинеколога —обязательна.

• Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.

• Должно быть письменно оформлено информированное согласие пациентки.

Ведение родов

Й период

• Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности.

• Обязательное ведение партограммы.

• Роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с использованием постоянной (2a) или периодической КТГ (минимум 20 мин через 1 час).

• Медикаментозное обезболивание родов проводится (предпочтительно перидуральной анестезией).

Й период

Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) проводятся по обычным акушерским показаниям.

Й период

Последовый период ведется активно.

Ручное обследование полости матки —по обычным показаниям.

Послеродовый период

Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, АД, контроль выделений). УЗИ по показаниям.

Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки —показание для срочной лапаротомии (2a):

• ухудшение состояния плода;

• напряженность в надлобковой области;

• кровянистые выделения из половых путей;

• острые боли в области рубца вне схватки;

• остановка родовой деятельности.

Принципы оперативного лечения при разрыве матки: максимально консервативная тактика —органосохраняющий объем.

Особые случаи

Родовозбуждение

Родовозбуждение окситоцином повышает риск разрыва по рубцу. Однако индукция родов окситоцином не противопоказана. Индукция родов по схеме: амниотомия → окситоцин должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации и учета всех акушерских факторов риска (2b). Простагландины не используются из-за более высокой опасности осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином (2b).

Родостимуляция

Родостимуляция с рубцом на матке после КС не противопоказана (2a). В литературе описаны 3000 случаев применения окситоцина в родах у пациенток с рубцом на матке после предшествующего КС. Риск разрыва по рубцу в сравнении со спонтанными родами при наличии рубца повышается, но незначительно (1,8% — расхождение, не требующее лечения, < 0,5% —разрыв матки). Скорее всего, родостимуляция целесообразна в активную фазу и во второй период. Динамика родов оценивается по партограмме. Родостимуляция проводится окситоцином по протоколу, принятому в лечебном учреждении.

Более одного рубца на матке

Вопрос, требующий тщательного подхода и обсуждения в каждом конкретном случае. Данных в литературе немного. Частота разрывов матки, имеющей более одного рубца, несколько выше (4%) (2b).