При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана.

Особенности ведения преждевременных родов

• Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.

• Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к КС.

• При необходимости обезболивания в первом периоде родов следует избегать назначения лекарственных препаратов, угнетающих дыхательный центр плода. Методом выбора является эпидуральная анестезия.

• Второй период родов ведется без защиты промежности.

• Не доказана целесообразность проведения эпизиотомии, пудендальной анестезии.

Дородовое излитие вод (ДИВ)

(PROM – Prelabour Rupture Of Membranes)

 

Определение

Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности при гестационном сроке более 22 недель.

«ДИВ до начала преждевременных родов» —при разрыве плодных оболочек до 37 полных недель беременности.

«ДИВ до начала срочных родов» —при разрыве плодных оболочек начиная с 37-й недели беременности.

Введение

Дородовое излитие вод при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности [17, 20, 21]. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких. Новорожденные с ВУИ, проявившейся сепсисом, имеют смертность в четыре раза выше, чем пациенты без сепсиса [16]. Риск для матери связан прежде всего с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта [14,15], более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны [18,19]. Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т. д. Целью работы над данным протоколом является оценка доказательств эффективности существующих методов диагностики и лечения состояний, связанных с ДИВ, а также выработка практических рекомендаций по их ведению.

 

Диагностика

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.

При подозрении на ДИВ влагалищное исследование противопоказано, так как значительно увеличивает риск распространения инфекции (2b) и вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

• предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;

• произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами — жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

• провести «цитологический тест (симптом «папоротника»)» (частота ложноотрицательных ответов более 20%);

• использовать одноразовые тест-системы («Амниотест»);

• провести УЗИ —олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (2b).

Одна из основных задач —как можно более точно определить срок беременности.

ДИВ при гестационном сроке до 34 недель беременности

Ведение

• Перевод в акушерский стационар 3-го уровня, сообщение в дистанционный консультативный центр ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», где может быть оказана квалифицированная помощь недоношенным детям.

• Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра), так как перинатальные исходы при сравнении с активной тактикой значительно лучше.

• Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов).

• Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и назначения кортикостероидов (2a).

• Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжается до рождения ребенка, но не более 7 дней (эритромицин в таблетках по 0,5 г через 8 часов (1a)), цефалоспорины III — IV поколения, амоксиклав.

• Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды —24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часа) или 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов) (1a).

• Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

• гестационного срока (в 28—31 неделю — ценна каждая неделя, в 32— 34 недели —каждые 2— 3дня);

• состояния плода;

• наличия инфекции.

Признаки инфекции:

• лихорадка матери (> 38°C);

• тахикардия плода (> 160 уд/мин);

• тахикардия матери (> 100 уд/мин) —все три симптома не являются патогномоничными;

• выделения из влагалища с гнилостным запахом;

• повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (2a).

Хориоамнионит —абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора —кесарево сечение.

 

Выжидательная тактика
Риск	Преимущества
Развитие инфекции	Ускоряет созревание легких плода Выигрыш времени для перевода в стационар 3-го уровня и/или реализации эффекта кортикостероидов Плод растет Развитие спонтанной родовой деятельности
Активная тактика
Риск	Преимущества
Родовозбуждение: • гиперстимуляция • увеличение частоты КС • боль, дискомфорт Недоношенность: • РДС • внутричерепное кровотечение • некротизирующий энтероколит Развитие септических осложнений у матери	Возможное предупреждение инфекции