Эффективность отсутствует или не доказана

• Вес женщины. Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.

• Пельвиометрия. Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a).

• Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях она может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.

• Подсчет шевелений плода. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b).

• Рутинное УЗИ во второй половине беременности. Изучение клинической значимости рутинных УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов (1b). Однако доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:

— при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;

— при оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;

— при определении локализации плаценты;

— при подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;

— при оценке объема амниотической жидкости в случае подозрения на много- или маловодие;

— при уточнении положения плода;

— при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или наружный поворот плода на головку.

• Стрессовая и нестрессовая КТГ (см. информационное письмо «Оценка внутриутробного состояния плода»). Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях даже высокого риска (1a). В 4 исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты —увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!) при отсутствии влияния на частоту КС, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальную ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода, при дородовом кровотечении и любых других состояниях, связанных с риском плода (преэклампсия, декомпенсация диабета и т. п.). Информативно только автоматизированное КТГ.

 

Возможный минимум посещений врача акушера-гинеколога или акушерки

Во время беременности

В идеальной ситуации должно быть до зачатия

До 12 недель

• Сбор анамнеза:

- Акушерский и гинекологический анамнез:

— сведения о менструальном цикле и методах контрацепции. Знание особенностей менструального цикла помогает точнее определить предполагаемую дату родов. При этом важно учитывать, что у принимавших пероральные контрацептивы аменорея, развившаяся после их отмены, может привести к ошибочным расчетам. Обязательно уточняют, не применялись ли внутриматочные контрацептивы (если да, то отмечают дату удаления);

— сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях, беременностях и родах. Отмечают общее число беременностей и их исход: срочные или преждевременные роды, самопроизвольный или искусственный аборт, состояние здоровья детей. Для каждых родов отмечают особенности течения, продолжительность, способ родоразрешения, осложнения, состояние и вес новорожденного. Повторные самопроизвольные аборты в I или во II триместре беременности могут указывать на наследственную патологию, истмико-цервикальную недостаточность или инфекцию;

— если в анамнезе было кесарево сечение, обсуждают с женщиной вопрос о возможности родов через естественные родовые пути.

Необходимо собрать документы о предыдущей операции.

- Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

- Профессиональные вредности и прием лекарственных средств в ранние сроки беременности.

- Побочное действие лекарственных средств, аллергологический анамнез.

- Семейный анамнез. Выясняют, не было ли в семье наследственных болезней и случаев многоплодной беременности.

- Социальные факторы. Расспрашивают о семейном и социально-экономическом положении женщины, психических травмах и жестоком обращении с ней в прошлом, вредных привычках. Важно помнить, что не каждая женщина легко признается в том, что она курит, употребляет алкоголь или наркотики.

- Сопутствующие проявления, в том числе связанные с беременностью: тошнота, рвота, боль в животе, запор, головная боль, обмороки, выделения из половых путей, болезненное или учащенное мочеиспускание, отеки, варикозное расширение вен, геморрой.

• Клинический осмотр.

• Заполнение обменной карты и карты наблюдения (желательно электронный вариант).

• Измерение веса и роста женщины, подсчет ИМТ.

• Измерение АД.

• Гинекологический осмотр (может быть отложен до второго посещения): осмотр в зеркалах, взятие мазка на онкоцитологию, бимануальное исследование.

• Лабораторные тесты:

- анализ крови (Hb);

- посев мочи;

- кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW;

- определение группы крови и Rh-фактора.

• Направление на УЗИ в 10—14 нед.

• Биохимический скрининг.

• Консультирование об образе жизни, о правильном питании.

• Предоставление следующей информации (в том числе в письменной форме): телефоны, адреса медицинских учреждений, оказывающих экстренную помощь. Информирование о поведении в экстренных ситуациях.

• Выдача буклетов, справочной литературы, книг о беременности, родах, послеродовом периоде (желательна организация специальной библиотеки для беременных).

Недель

• Обсуждение результатов обследования, биохимического скрининга.

• Измерение АД.

• ОАМ.

• Направление на УЗИ в 18—20 недель (в консультативный центр).

Недель

• УЗИ.

Недели

• Обсуждение результатов биохимического скрининга, УЗИ.

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

Недель

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

Недель

• УЗИ

• Выдача больничного листа (при необходимости) и родового сертификата.

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• Предоставление информации о курсах подготовки к родам.

• Лабораторные тесты:

- анализ крови (Hb);

- ОАМ;

- кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW.

Недели

• Обсуждение результатов обследования, УЗИ.

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

Недель

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

• Определение предлежащей части, при тазовом предлежании —предложение наружного поворота в 37—38 недель.

• Обсуждение места родов, организация посещения выбранного учреждения.

Недель

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

Недель

• Измерение АД.

• Измерение ВДМ (гравидограмма).

• ОАМ (общий белок).

Неделя

• Измерение АД.

• ОАМ (общий белок).

• Предложение родовозбуждения или бимануального обследования для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря —в этом случае предложение дополнительного обследования в объеме сокращенной формы биофизического профиля плода.