Клиническое обследование беременных

Вес, рост, ИМТ

• понятие нормы увеличения веса как во время беременности в целом, так и по неделям, месяцам и триместрам очень индивидуально;

• так называемая патологическая прибавка веса за определенный период беременности не должна использоваться в качестве критерия оценки течения беременности и постановки диагноза каких-либо осложнений (например, преэклампсии) или прогнозирования рождения маловесных детей из-за крайне низкой прогностической ценности этого показателя, с одной стороны, и значительного беспокойства беременной женщины по этому поводу —с другой;

• вес и рост женщины должны быть определены во время первого визита для подсчета ИМТ (2a);

• ИМТ = вес (кг) / рост (м) в квадрате:

- низкий ИМТ —< 19,8;

- нормальный —19,9—26,0;

- избыточный —26,1—29,0;

- ожирение —> 29,0;

• большего внимания заслуживают пациентки с ИМТ, отличным от нормального, особенно с низким и ожирением.

Обследование молочных желез

• рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии;

• специальная подготовка к грудному вскармливанию во время беременности не проводится (1b).

Гинекологическое обследование

(может быть отложено до второго посещения, если пациентка не готова)

• Осмотр в зеркалах:

- оценка шейки матки (формы, длины);

- анализ на онкоцитологию (мазок);

- при наличии патологических изменений на шейке матки пациентке должно быть предложено проведение кольпоскопии.

• Бимануальное исследование рутинно может не проводиться, так как точность подтверждения наличия беременности или уточнения срока гестации низка, диагностика внематочной беременности требует обязательного использования дополнительных исследований, распространенность объемных образований в малом тазу (кист) мала, тем более что беременной женщине будет предложено пройти УЗИ в I триместре, которое и будет являться более качественным и точным методом для определения и подтверждения всех описанных выше диагнозов.

Гематологический скрининг

•Анемия

- низкий и высокий уровень Hb повышают риск рождения маловесных детей и преждевременных родов;

- наиболее частая причина анемии во всем мире —недостаток железа в организме беременной;

- с одной стороны —это следствие повышенного расхода железа вследствие роста плода, с другой —относительно большое увеличение объема плазмы крови (до 50%) и меньшее увеличение объема эритроцитов (до 20%);

- другие причины анемии —талассемия или серповидноклеточная анемия —ar достаточно редки в России;

- нормой для беременности в I и III триместрах рекомендуется считать уровень Hb > 110 г/л; во II триместре по причине физиологической анемии (максимальное относительное увеличение объема плазмы к объему эритроцитов) —> 105 г/л (1a);

- уровень Hb < 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

- при скрининговом исследовании на анемию в общем анализе крови достаточно определения только уровня Hb;

- определение уровня Hb должно проводиться 2 раза в течение беременности (2a) —при постановке на учет и в 28—30 недель;

- при этом рутинное применение препаратов железа при нормальных или умеренно сниженных (100 г/л) уровнях Hb не привело к улучшению перинатальных показателей, заболеваемости и смертности как среди беременных, так и среди детей, при этом уменьшило количество пациенток с уровнем Hb < 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность беременных с умеренным снижением уровня Hb к послеродовой кровопотере;

- при наличии показаний препараты железа (сульфат) должны назначаться per os продолжительным курсом не менее 3 месяцев с индивидуально подобранной дозой.

• Определение группы крови и Rh-фактора

- определение этих показателей важно для профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного и возможных трансфузионных проблем;

- группа крови и Rh-фактор определяются при первом обращении женщины (2a), информация о результатах в обязательном порядке заносится в обменную карту или иной документ, постоянно находящийся на руках беременной;

- при Rh-отрицательной крови пациентки —предложить пройти подобное тестирование будущему отцу ребенка;

- необходимо определить наличие антител к Rh-фактору в крови при первом обращении и в 26—27 недель повторно (при отрицательном результате первого анализа) для своевременного проведения профилактики анти-D-иммуноглобулином (2a), кроме случаев Rh-отрицательной принадлежности будущего отца;

- при выявлении антител в крови беременной необходимо контролировать их титр. Количество тестов и частота проведения зависит от конкретной клинической ситуации, женщины с высоким титром антител должны быть проконсультированы в учреждениях 3-го уровня ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова».

Скрининг патологии плода

• Скрининг на синдром Дауна

- распространенность в популяции —6,2 на 10 000 беременностей (1:1613);

- 80% детей с синдромом Дауна имеют тяжелые расстройства интеллекта, остальные 20% могут иметь среднетяжелые нарушения или вовсе не иметь подобных расстройств;

- распространенность синдрома зависит от возраста матери:

— в 20 лет —1 на 1 440 беременностей;

— в 35 лет —1 на 338;

— в 45 лет —1 на 32;

- скрининг на синдром Дауна достаточно эффективен, однако не следует настаивать, если женщина отказывается от проведения теста;

- следует предлагать только при наличии в медицинском учреждении возможности предварительного и последующего консультирования, в ходе которого женщине разъясняют выгоды и риск, связанные с тестированием, а также последствия при получении положительных результатов;

- необходимо также иметь высококачественное стандартное оборудование для ультразвукового сканирования, опытных сотрудников, а также возможность мониторинга эффективности тестирования;

- если эти условия соблюдены, рекомендуется проведение комплексного (интегрированного) тестирования, которое включает УЗИ на 10—14-й неделе беременности для измерения толщины воротникового пространства, носовой кости, а также серологические тесты на 11—14-й и 14—20-й неделях (β-ХГЧ субъединица, РАРР-А-тест);

- положительные результаты комплексного тестирования являются показанием для проведения инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) (риск прерывания беременности до 1%).

- при подтверждении наличия патологии инвазивными тестами и кариотипированием женщине предлагается прервать беременность, желательно в стационаре 3-го уровня.

• Скрининг структурных аномалий

- предлагается всем беременным на сроке 10 — 14, 18 — 20, 30 - 32 нед, при этом какая-то часть грубых структурных аномалий, например анэнцефалия, может быть выявлена при проведении первого УЗИ;

- качество скрининга (процент выявленных аномалий) зависит от:

— гестационного срока;

— анатомической системы плода, в которой определяются аномалии;

— опыта и навыков исследователя;

— качества аппаратуры;

— продолжительности исследования (в среднем на выполнение протокола УЗИ должно затрачиваться 30 минут);

- при подозрении на наличие структурных аномалий беременной предлагается пройти более детальное обследование в региональном консультационном центре ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова».

Скрининг инфекций

• Характеристики успешной программы скрининга

- заболевание должно быть общественной проблемой здоровья;

- история заболевания хорошо известна;

- тесты скрининга точны и достоверны;

- доказана эффективность лечения;

- программы скрининга оправдывают затраченные материальные средства.

Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как чаще всего они не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведет беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы

Безусловно, некоторые инфекции могут быть опасны для матери и/или ребенка, однако таких инфекций подавляющее меньшинство. Не следует проводить скрининг на инфекции, если результат такого скрининга не имеет практического смысла —то есть если лечение женщины с положительным результатом исследования невозможно осуществить из-за ограниченных местных ресурсов или отсутствия методов лечения с доказанной эффективностью. Не следует лечить беременную женщину методами, полезность применения которых в период беременности не доказана.

Не следует изолировать беременную женщину от ее ребенка, от других членов семьи или от других пациентов, если нет серьезного риска в результате такого контакта для нее или для других.

Не следует госпитализировать женщину для лечения, кроме случаев, когда амбулаторное лечение невозможно. Само по себе пребывание в больнице может представлять риск и для матери, и для ребенка (прежде всего из-за внутрибольничных инфекций).

Не следует отказываться от грудного вскармливания при наличии инфекции у матери. Ей следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание только в том случае, если существует конкретная, определяемая опасность для ребенка в результате подобного контакта.

Вследствие высокого уровня распространенности ИППП, ВИЧ, гепатита В, С среди населения медицинским работникам необходимо соблюдать общие меры предосторожности при лечении всех женщин. То есть соблюдать правило: относиться ко всем пациентам, без исключения, как к заведомо инфицированным.

• Бессимптомная бактериурия (см. информационное письмо «Инфекции мочевыводящих путей при беременности»)

- распространенность — 2 — 5% беременностей;

- увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем развивается у 28 — 30% не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);

- определение —наличие колоний бактерий > 10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом («золотой стандарт») без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;

- диагностическое исследование — посев средней порции мочи — должно предлагаться всем беременным как минимум один раз при постановке на учет (1a);

- для лечения могут применяться нитрофурантаин, амоксиклав, цефалоспорины 3-го - 4-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;

- лечение должно назначаться после 14 нед беременности для исключения возможного негативного влияния на развитие плода;

- критерий успешного лечения —отсутствие бактерий в моче;

- однократная доза антибактериальных средств так же эффективна, как 4- и 7-дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые — фосфомицин трометамол (Монурал 3 г);

- логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;

- лечение тяжелых форм инфекции МВС (осложненного пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом), неосложненной формы инфекции - в перинатальном центре ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», МУЗ «Городской родильный дом № 1».

• Гепатит В (см. информационное письмо «Организация диагностики и тактика ведения беременности при выявлении внутриутробных инфекций»)

- во время беременности течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности;

- заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90%);

- исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходимо предлагать всем беременным в целях выявления женщин —носителей HbsAg для проведения детям, рожденным у таких матерей, эффективной профилактики —иммуноглобулин + вакцинация в первые сутки жизни (1b);

- пациентки —носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

• Гепатит С

- является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциономы, печеночной недостаточности;

- нет эффективных методов профилактики и лечения, поэтому логично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С (3a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальное поведение и т. д.);

- но при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностях региона рутинный скрининг может проводиться по решению местных властей;

- пациентки — носители вируса гепатита С не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

• Бактериальный вагиноз

- бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных;

- результаты РКИ доказывают, что проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу бактериального вагиноза не снижает риск преждевременных родов или иных осложнений, например преждевременного разрыва плодных оболочек (1a);

- у женщин с наличием в анамнезе преждевременных родов лечение не влияло на риск повторения преждевременных родов; однако оно, возможно, снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и вероятность рождения ребенка со сниженной массой тела;

- для постановки диагноза «бактериальный вагиноз» должны присутствовать как минимум три или четыре признака:

— негустые белые гомогенные выделения;

— наличие ключевых клеток в мазке;

— pH вагинального секрета > 4,5;

— наличие «рыбного» запаха при добавлении щелочи в вагинальный секрет (аминный тест);

- показаниями для назначения лечения являются наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом;

- лечение —метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 нед беременности.

• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

- риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета;

- риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15 — 25%;

- трехэтапная профилактика:

— химиопрофилактика во время беременности и родов;

— элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде < 4 ч;

— отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%;

- исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30 — 32 нед беременности) (1a);

- учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ-статусом;

- ведение беременных с положительным ВИЧ-статусом осуществляется совместно с региональным СПИД-центром, который должен обеспечивать всех женщин бесплатными препаратами для химиопрофилактики;

- медицинские работники, наблюдающие за беременной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;

- часть пациенток с ВИЧ-(+)-статусом относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании;

- пациентки-носители не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

• Краснуха

- заболевание не представляет опасности для матери;

- имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности;

- для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде;

- скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2a);

- случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшихся беременными не является показанием для прерывания беременности, так как живая вакцина безопасна для плода;

- женщины с подозрением на краснуху должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных), но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют.

• Хламидиоз

- наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;

- увеличивает риск преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, неонатальной смертности;

- передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30—40% случаев;

- необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнктивита во время родов —закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази в конъюнктивы новорожденного к концу первого часа после родов;

- скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств его эффективности и рентабельности (3a);

- «золотой стандарт» диагностики хламидиоза —проведение ПЦР;

- лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при беременности (амбулаторно):

— эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней, или

— амоксиклав 625 мг три раза в день в течение 7 дней, или

— азитромицин 1 г однократно или клиндамицин.

• Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)

- ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусных инфекций в популяции;

- риск передачи ЦМВ-инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1—4% всех женщин);

- два возможных варианта течения ЦМВ-инфекции среди новорожденных, инфицированных от матерей до рождения:

— генерализованная инфекция (10—15% инфицированных плодов) —от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддерживающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ-заболеванием выживают. Несмотря на это, от 80 до 90% этих новорожденных имеют осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития;

— бессимптомная форма (90% всех инфицированных плодов) — в 5—10% случаев могут развиваться разной степени слуховые, умственные или координационные проблемы;

- риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 мес до оплодотворения, не превышает 1%;

- рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности практически доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного способа лечения ЦМВ-инфекции, трудностей диагностики инфицирования и поражения плода (2a);

- прерывание беременности до 22 нед возможно в крайне редких случаях при:

— подтвержденной первичной инфекции матери;

— позитивных результатах амниоцентеза;

— неспецифичных ультразвуковых данных (аномалии плода, задержка развития).

• Токсоплазмоз

- распространенность в России, в основном, низкая, поэтому рутинный скрининг не предлагается (2a);

- путь передачи от матери к ребенку —трансплацентарный. Может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту;

- риск передачи в основном связан с первичной инфекцией;

- риск инфекции плода зависит от гестационного срока:

— самый низкий (10—25%), когда мать инфицируется в I триместре, — тяжелые поражения составляют до 14% случаев;

— самый высокий (60—90%), когда мать инфицируется в III триместре, — тяжелые поражения практически не встречаются;

- лечение — Спирамицин, Пириметамин (не рекомендуется до 18-й недели беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода;

- при первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике токсоплазмоза (и других инфекций, передающихся с пищей):

— не есть сырое и непрожаренное мясо;

— тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой;

— мыть руки и кухонные поверхности, посуду после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птицей;

— одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки;

— если есть возможность —избегать прикосновения с миской или туалетом кошек; если нет помощника, всегда делать это в перчатках;

— не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам сырое или недостаточно обработанное мясо;

- пациентки, перенесшие токсоплазмоз, не представляют опасности для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

• Генитальный герпес

- распространенность носительства в России в большинстве регионов высокая;

- скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2a);

- поражение плода варьирует в широких пределах —от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях —поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы;

- риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2 нед) (риск до 30—50%) —необходимо предложить родоразрешение путем КС;

- при рецидивах инфекции риск очень низкий (< 1—3%) —рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;

- герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин.

Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.

• Сифилис

- распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;

- скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель, перед родами) (2a);

- больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;

- лечение —пенициллин, может быть проведено амбулаторно;

- женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса, не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет риска для своего ребенка;

- консультирование, лечение и контроль —у венеролога.

• Туберкулез

- принял в России характер эпидемии;

- при заражении в неонатальный период —высокий риск смертности;

- активная форма туберкулеза —показание к лечению (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). Эти препараты безопасны для беременных женщин и для плода;

- стрептомицин, этионамид и протионамид должны быть исключены из-за своей опасности;

- необходимо информировать будущую мать о ведении послеродового периода:

— изоляция от ребенка не потребуется;

— грудное вскармливание возможно, применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности;

— необходимо продолжение полного курса лечения матери;

— ребенок должен будет получить профилактическое лечение;

- необходимо иметь информацию об условиях проживания будущего ребенка, о наличии проживающих в одной квартире или доме людей с активной формой туберкулеза для своевременных мер при выписке новорожденного из родильного отделения.