Ведение в послеродовом периоде

• При тяжелой форме преэклампсии наблюдение и лечение должно быть родолжено в условиях ПИТ совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.

• Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики (3a).

• Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств и постепенным снижением доз при стабилизации состояния.

• Перевод родильницы из ПИТ в послеродовое отделение возможен при стабилизации состояния после проведенного лечения, но не ранее 24 часов.

ЭКЛАМПСИЯ

Эклампсия —появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим проявлениям мозговых нарушений (эпилепсия или инсульт) у больных с преэклампсией.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Если причина судорог не определена, ведите женщину как в случае эклампсии и продолжайте поиски действительной причины.

Помощь во время судорог

• Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4— 6 л в минуту.

• Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

• Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

• После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.

• После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:

- начальная доза —4— 6г сухого вещества (20 мл 25% раствора) в/в в течение 5—10 мин;

- если судороги повторились —ввести 2 г в/в в течение 5 мин;

- поддерживающая доза —1—2 г/ч в/в (предпочтительнее инфузоматом) или в/в капельно.

Показания для ИВЛ: отсутствие адекватного самостоятельного дыхания (экламптический статус, экламптическая кома, отек легких, снижение сатурации ниже 80%).

Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.

Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.

 

Общий алгоритм

Мероприятие	Состояние
Легкая преэклампсия	Тяжелая преэклампсия	Эклампсия
Тактика	Обследование, тщательное наблюдение (возможно, амбулаторно)	Активная
Госпитализация	Для обследования	Обязательная госпитализация в учреждение 3—2-го уровня
Специфическая терапия	-	Магнезиальная, гипотензивная
Родоразрешение	-	В течение 24 ч (при ухудшении состояния плода или прогрессировании симптомов — экстренно)	Экстренно после стабилизации состояния

 

	Срок беременности, нед
Тяжесть преэклампсии
Преэклампсия легкой степени	Наблюдение	Возможно плановое родоразрешение
Преэклампсия тяжелой степени	Родоразрешение с профилактикой РДС	Экстренное родоразрешение

 

Предлежание плаценты

(Placenta previa)

 

Введение

Кровотечение при предлежании плаценты с возможным ее вращением в матку или близлежащие органы непредсказуемо и непредотвратимо, чаще всего значительно по объему и представляет реальную угрозу жизни и здоровью матери и плода. В связи с ростом частоты КС в течение последних десятилетий в сочетании с увеличением среднего возраста беременных (особенно первородящих) увеличивается и частота данного осложнения. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации кровотечения при беременности и в родах являются наиболее частой причиной материнской смертности в России из числа прямых акушерских причин, несмотря на то что именно эти причины являются управляемыми, и правильно и своевременно оказанная помощь может значительно увеличить шансы выжить как матери, так и плода.

Именно поэтому задача диагностики и своевременного и адекватного вмешательства, прежде всего, родоразрешения является на сегодня актуальнейшей задачей, стоящей перед всеми специалистами, оказывающими помощь при беременности.

Этот клинический протокол ведения беременности и родов при предлежании плаценты является документом, суммирующим последние доказательные данные о тактике ведения при описанных осложнениях.

 

Определение

Прикрепление плаценты в области внутреннего зева или в непосредственной близости от него, препятствующее или создающее помехи при родоразрешении через естественные родовые пути.

Частота встречаемости предлежания плаценты колеблется в пределах 0,3—0,8%.

 

Классификация

 

 

 

полное предлежание неполное предлежание

(нет возможности для родоразрешения (есть возможность естественных родов)

через естественные родовые пути)

 

 

Скрининг и диагностика

• предлежание плаценты обычно определяется при УЗИ. Более достоверно исследование вагинальным датчиком, чем трансабдоминальным (1b), при этом безопасность обоих способов одинакова (1b);

• в России большинство беременных обращаются за помощью в женские консультации в первой половине беременности. В этом случае УЗИ-скрининг должен проводиться на сроке 18—20 нед, при этом обязательно определяется локализация плаценты, а значит, должен быть выставлен диагноз «предлежание плаценты»;

• в случае получения положительных или сомнительных результатов УЗИ беременная должна быть проконсультирована в родовспомогательном учреждении 3-го уровня для составления дальнейшего плана ведения беременности;

• в наиболее сложных случаях, особенно при подозрении на placenta accreta, increta, percreta, желательно использование аппарата ядерно-магнитного резонанса или мощного цветного Допплера;

• плацента способна к «миграции» в течение II и III триместров (эта способность более выражена при локализации плаценты на передней стенке матки, чем на задней, а также при отсутствии КС в анамнезе);

• при полном предлежании плаценты и отсутствии дополнительных показаний УЗИ необходимо повторить не позднее 32 недель гестации (3a);

• при неполном предлежании и отсутствии дополнительных показаний повторное УЗИ должно быть проведено не позднее 36 недель (3a).

Медицинский работник, оказывающий помощь беременной, должен заподозрить предлежание плаценты у необследованных женщин в случае:

— любого кровотечения (особенно яркой, свежей крови) из половых путей во второй половине беременности;

— высокого расположения предлежащей части над входом в таз или неправильного положения плода.