За детьми II группы здоровья

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России)

Кафедра детских болезней педиатрического факультета

 

Диспансерное наблюдение

За детьми II группы здоровья

В амбулаторно-поликлинических условиях

 

Тюмень 2012 год

УДК

БКК

П

 

Диспансерное наблюдение за детьми со II-й группой здоровья в амбулаторно-поликлинических условиях / Е.В. Абрамова, Г.Я. Захарова, Е.Б. Храмова // Учебно-методическое пособие для студентов V-VI курсов педиатрического факультета. – Тюмень, 2012. – 111 стр., ил.

 

Учебно-методическое пособие соответствует основным требованиям Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования третьего поколения (ФГОС-3) и учебной программы по поликлинической педиатрии для студентов V-VI курсов, обучающихся по специальности 060103 «педиатрия».

В пособии представлены информационно-методические материалы по организации диспансерного наблюдения и приведены схемы динамического диспансерного наблюдения за детьми со II-й группой здоровья. Планы оздоровительных, реабилитационных мероприятий, методы профилактики, диагностики и лечения разработаны с учетом федеральных и региональных стандартов оказания медицинской помощи детям.

Учебно-методическое пособие является руководством по изучению диспансеризации детей с отклонениями в состоянии здоровья, осуществлению первичной профилактики хронических заболеваний.

Учебно-методическое пособие выполняет информационную, обучающую и контролирующую функции. Предназначено для студентов V-VI курсов педиатрического факультета.

 

Авторы:

 

Доцент кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, к.м.н. Е.В. Абрамова;

Доцент кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, к.м.н. Г.Я, Захарова;

Заведующая кафедрой детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, д.м.н. Е.Б. Храмова.

Рецензенты:

 

Профессор кафедры педиатрии МИ СурГУ, д.м.н. Я.В. Гирш

 

Заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, д.м.н. О.А.Рычкова.

Методические рекомендации утверждены:

На заседании ЦМК по педиатрии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России от 30 марта 2011 г., протокол № 6.

На заседании ЦКМС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России «»______2011 г., протокол №

СОДЕРЖАНИЕ	Стр.
Введение
Общие принципы диспансерного наблюдения детей с группой здоровья II Группы здоровья новорожденных детей
Особенности диспансерного наблюдения детей с различными отклонениями в состоянии здоровья
	Диспансерное наблюдение детей с перинатальным поражением ЦНС
	Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми
	Диспансерное наблюдение за детьми, родившимися с крупной и гигантской массой тела
	Диспансерное наблюдение детей с конъюгационной гипербилирубинемией новорожденных Диспансерное наблюдение за детьми с рахитом
	Диспансерное наблюдение детей с гипотрофией
	Диспансерное наблюдение детей с паратрофией
	Диспансерное наблюдение детей с конституционально-аллергическим диатезом Диспансерное наблюдение детей с лимфатическим диатезом Диспансерное наблюдение детей с нервно-артритическим диатезом Диспансерное наблюдение детей с железодефицитной анемией Диспансерное наблюдение часто и длительно болеющих детей
Приложения
Частные вопросы диспансерного наблюдения недоношенных детей Профилактика гипогалактии Лечебное питание Частные вопросы диспансерного наблюдения детей с рахитом Частные вопросы диспансерного наблюдения детей с гипотрофией Частные вопросы диспансерного наблюдения детей с аллергическим диатезом Частные вопросы диспансерного наблюдения детей с железодефицитной анемией Частные вопросы диспансерного наблюдения часто и длительно болеющих детей
Тестовые задания Ответы к тестовым заданиям
Список используемой литературы Сокращения

ВВЕДЕНИЕ

Здоровье – состояние полного физического, психического и соци­ального благополучия (определение ВОЗ).

Состояние здоровья каждого индивидуума зависит от комплекса факторов генетических, биологических и социальных. Уже при первич­ном патронаже новорожденного ребенка педиатр про водит комплексную оценку состояния здоровья (КОСЗ) по всем критериям (анамнез, физическое раз­витие (ФР), нервно-психическое развитие (НПР), функциональное состоя­ние органов и систем, резистентность, наличие врожденных заболеваний и аномалий раз­вития), что позволяет не только выявить патологию на день осмотра, но и спрогнозировать развитие тех или иных патологических состояний в по­следующие периоды жизни ребенка (особенно на первом году жизни).

Осуществление динамического наблюдения, проведение ряда профилактических мероприятий, особенности терапии при развитии острых заболеваний и состояний могут не только предупредить развитие пато­логии у детей группы риска, но и значительно повлиять на показатели заболеваемости и смертности детей 1гo года жизни.

К сожалению, существующие ранее системы распределения детей первого года жизни по группам риска («угрожаемые по гнойно-­септическим заболеваниям», по «энцефалопатии» и т.д.) несовершенны. Один ребенок может быть «угрожаемым» одновременно по несколь­ким патологическим состояниям. Например: недоношенные дети угрожае­мые по анемии, рахиту, энцефалопатии, частой заболеваемости и т.п. От­нести данного новорожденного ребенка преимущественно к той или иной группе риска бывает весьма затруднительно, что провоцирует бессистем­ность и неразбериху в проводимых оздоровительных мероприятиях. Вве­денная КОСЗ детей позволяет существенно исправить недостатки, т.к. при ее проведении индивидуаль­но для каждого ребенка оцениваются факторы риска, что позволяет соста­вить индивидуальный прогноз и коррекцию конкретно для данного ребенка.

По КОСЗ дети группы риска – это дети II-й группы здоровья. В то же время II группа здоровья неоднородна. В нее входят дети, не имеющие на момент рождения отклонений в состоянии здоровья, но имеющие неблагоприятные факторы в генеалогическом, биологическом или социальном анамнезе, и дети, имею­щие отдельные отклонения в состоянии здоровья функционального харак­тера или их сочетание. Данные отклонения являются маркерами возмож­ного развития хронических патологических состояний, определяют особенности и тяжесть течения острых воспалительных процессов, а потому требуют проведения особой корригирующей терапии и наблюде­ния в динамике. Это здоровые дети с риском возникновения патологии, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения. II-я группа также включает в себя реконвалесцентов, особенно перенесших тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания, детей с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), детей с дефицитом массы тела (масса менее M -1 сигма) или избыточной массой тела (масса более M +2сигма), детей часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями, детей с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций.

С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Перинатальное поражение ЦНС (ПП ЦНС) – собирательный термин, используемый для обозначения любых неклассифицированных поражений головного мозга не воспалительного генеза. В связи с тем, что практически трудно решить вопрос, в каком периоде развития головного мозга насту­пило его поражение, наиболее часто применяется термин «перинаталь­ное».

Этиология ПП ЦНС полиморфна. Причиной поражения головного мозга могут быть различные гипоксические, травматические, инфекционные, токсические, аллергические, метаболические и другие нарушения, воздействующие на нервную систему ребенка до родов, в процессе родов и в периоде новорожденности. Основную роль играет антенатальная пато­логия, обусловленная гестозами беременности, разнообразными заболева­ниями матери, иммунологической несовместимостью крови матери и пло­да и прочими причинами. Патологической основой формирования энце­фалопатии является полиэтиологически обусловленное нарушение гемо­динамики и, как следствие этого, гипоксия нервной ткани.

По Ю.А. Якунину выделяют острый период – первые 7–10 дней по­сле рождения (иногда до 1 месяца), ранний восстановительный период – до 4х месяцев и поздний восстановительный – до 12 месяцев. После 1 года выделяют период остаточных (резидуальных) явлений разной степени продолжительности.

Острый период обычно обусловлен влиянием интранатальных фак­торов и может протекать в виде повышения или угнетения рефлекторной возбудимости ЦНС, наличия гипертензионного или судорожного синдро­мов, коматозного состояния. В восстановительных периодах имеется за­держка общего психофизического развития, двигательные расстройства, возможны гиперкинезы, эпилептические эквиваленты, гидроцефалия.

Поражения головного мозга могут быть разной степени тяжести: легкой, средней и тяжелой.

При легкой степени имеется синдром повышенной нервно­-рефлекторной возбудимости: общее двигательное беспокойство, вздраги­вания, горизонтальный нистагм, усиление врожденных рефлексов, кроме сосательного, который нередко бывает снижен.

Средняя степень часто проявляется угнетением рефлекторной возбудимости: ребенок вялый, резко снижены некоторые врожденные рефлек­сы, слабая реакция на некоторые внешние воздействия, низкий мышечный тонус, длительно сохраняющийся горизонтальный нистагм, возможны кратковременные судороги и гипертензионные явления. В некоторых слу­чаях имеется снижение спонтанной двигательной активности по гемитипу (гемипарез).

Тяжелая степень поражения мозга характеризуется резким угнетени­ем психомоторной деятельности, в том числе и врожденных рефлексов (могут не вызываться), возможны анизокория, вертикальный нистагм, па­резы черепно-мозговых нервов (чаще Ш, IV, VII пары), конечностей, бра­дикардия, аритмия, снижение артериального давления, часто наблюдают­ся эпилептические припадки.

В периоде остаточных явлений возможны следующие исходы:

· выздоровление;

· задержка темпов психофизического и речевого развития;

· малая мозговая дисфункция;

· гипертензионно-гидроцефальный синдром;

· астено-невротический синдром;

· грубые органические поражения ЦНС с врожденными двигательными, речевыми и психическими расстройствами (олигофрения), эпилепсией, прогрессирующей гидроцефалией и др.

В острый период ПП ЦНС ребенок чаще всего находится в роддоме или отделении патологии новорожденных. В амбулаторных условиях пе­диатры имеют дело, в основном, с детьми в восстановительном периоде или периоде резидуальных явлений.

При проведении профилактических осмотров детей данной группы особое внимание должно быть обращено на позу и двигательную активность, активность акта сосания, прибавку в массе, характер срыгиваний и рвоты, наличие стигм дизэмбриогенеза, размеры и форму черепа в динамике, состояние черепных швов, родничков, наличие патологических неврологических симптомов, мышечный тонус и движения в суставах, реакцию на звук и свет, темпы моторного и нервно-психического развития, признаки рахита (гипокальциемии).

При каждом врачебном осмотре необходимо оценить функциональное состояние ЦНС, уровень и гармоничность ФР и НПР. Измерение окружности головы проводится не реже 1 раза в 10 дней в течение первых 3х месяцев жизни.

План диспансерного наблюдения

Мероприятия	Сроки
Педиатр	– на 1м месяце жизни каждые 5-10 дней, – затем 2 раза в месяц до возраста 1 год
Консультации узких специалистов: невролог   окулист   генетик, эндокринолог	– в 1, 3, 6, 9 месяцев и в 1 год, по показаниям – ежемесячно и чаще – в 1м и во 2м полугодии (с обязательным осмотром глазного дна) – по показаниям
Специфическое лабораторно-диагностическое обследование (УЗИ головного мозга, ЭЭГ, краниограмма в 2х проекциях)	– по показаниям

План лечебно-оздоровительных мероприятий

1. Режим: В домашних условиях этим детям должен быть обеспечен охранитель­ный режим, спокойная, доброжелательная обстановка, контакт родителей и ребенка («кожа к коже», «кенгуру»), максимальное пребывание на свежем воздухе, правильный гигиенический уход. Очень важны ограничение резких сенсорных раздражений (избегать резких движений, громких звуков, яркого света) и в тоже время мягкая сенсорная стимуляция – для возбудимых детей прослушивание колыбельных, народных песен, классической музыки в темпе Адажио, Анданте; для вялых –песни в маршевом ритме, ритме вальса, классической музыки в темпе Аллегро, Аллегро Модерате (Моцарт, Шуберт, Вивальди, Чайковский, Свиридов).

2. Вскармливание:

· Особенностями вскармливания детей с повышенной нервно­-рефлекторной возбудимостью являются: отказ от насильственного кормления, частично свободное вскармливание, кратность кормлений на I месяце не менее 7 раз в сутки.

· Борьба с аэрофагией: выкладывание ребенка на живот перед кормлением, прерыви­стое кормление с непременным принятием вертикального положения, которое выполняется также и после еды.

· Продукты и блюда прикорма рекомендуется вводить своевременно.

· Первый прикорм возбудимым детям (при отсутствии признаков паратрофии) лучше назначать в виде молочной каши.

3. Медикаментозная терапия имеет основной целью дозревание ЦНС и нормализацию процессов возбуждения и торможения, профилактику судорожных эквивалентов, поэтому должна быть комплексной и включать в себя церебротропное и посиндромное направления.

Церебротропная терапия включает группу препаратов с метаболическими свойствами: церебролизин, энцефабол, ноотропы (пирацетам, пантогам, липоцеребрин, метионин).

В зависимости от ведущих клинических проявлений препараты подбираются по степени воздействия на симпатический отдел вегетативной нервной системы:

а) повышающие тонус симпатической нервной системы (церебролизин, ноотропил, пирацетам), данные препараты не назначаются детям с синдромом нервно­-рефлекторной возбудимости, судорожным синдромом;

б) снижающие тонус симпатической нервной системы (пантогам, фенибут);

в) не влияющие на тонус симпатической нервной системы (энцефабол, актовегин, липоцеребрин, метионин).

Ноотропные препараты назначаются в суточном ритме, предпочти­тельно в утренние часы (не позднее 14 часов).

Параллельно с ноотропами назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию сосудов головного мозга (кавинтон, стугерон, циннари­зин), препараты никотиновой кислоты (теоникол, ксантинола никотинат, компламин и др.), курантил. В ряде случаев применяются препараты с венотоническим эффектом (эскузан, анавенол, троксевазин) при подтвержденном венозном застое по данным РЭГ и результатам осмотра глазного дна.

Данный комплекс (ноотроп + микроциркулянт) назначается курсом на 4– 6 недель, 2–3 раза в течение года. При выраженной клинической симптоматике непрерывный курс лечения можно продолжать 4–6 месяцев, но со сменой препаратов через каждые 1,5 месяца.

Дополнительно проводится посиндромная терапия.

4. Немедикаментозная терапия: показано проведение комплексов лечебного массажа и гимнастики,начиная с 2-хнедельного возраста: легкий поглаживающий массаж, тактильно-кинетическая стимуляция ладоней и пальцев (особенно показана недоношенным). Лечение положением: профилактика закрепления привычных положений головы). Также проводится гидротерапия (ванны с хвойным экстрактом, отварами пустырника, ромашки, валерианы, морской и поваренной солью, дозированное плавание с 3–4х недель).

Вакцинация

Вопрос о профилактических прививках в этой группе детей решает­ся комиссионно участковым врачом совместно с заведующим отделением, неврологом и иммунологом. Вакцинация проводится по индивидуальному плану.

Стабильная непрогрессирующаяневрологическая патология не является противопоказанием для проведе­ния вакцинации всемивакцинами.

Сроки наблюдения

Дети с ПП ЦНС легкой и средней степени тяжести состоят на диспансерном учете до 1 года, а далее при удовлетворительных результатах реабилитации могут быть переведены в I-ю или оставлены во II-й группе здоровья. При выявлении органической патологии ЦНС дети пере­водятся в III-V-ю группы здоровья и подлежат длительному диспансерному на­блюдению.

План диспансерного наблюдения

Мероприятия	Сроки
Педиатр	На 1м месяце жизни – 1 раз в неделю, до 6 месяцев – 2 раза в месяц, с 6 месяцев до 1 года: - недоношенность 1й ст. – ежемесячно, - недоношенность 2-3й ст.– 2 раза в месяц
Консультации узких специалистов: невролог     окулист   ортопед генетик, эндокринолог другие специалисты	– на 1м месяце жизни, в 1, 3, 6, 9 месяцев и в 1 год, по показаниям – ежемесячно и чаще; – до 3х месяцев и во 2м полугодии (с обязательным осмотром глазного дна); – на 1м месяце жизни и к 1 году, по показаниям – чаще; – по показаниям
Специфическое лабораторно-диагностическое обследование: развернутый ОАК с подсчетом ретикулоцитов другие обследования	– в 1месяц, в 5 месяцев и к 1 году, по показаниям – чаще; – по показаниям

План лечебно-оздоровительных мероприятий

1. Режим: Особенности режима зависят от степени недоношенности (см. Приложение № 1). При назначении режима необходимо также учитывать степень поврежде­ния ЦНС. При наличии выраженной неврологической симптоматики пере­вод на новый режим может быть задержан на 1 и более месяцев.

2. Вскармливание:

· Недоношенный ребенок вскармливается в первые дни жизни 10–12 раз, затем постепенно переводится на 7–8-разовое питание в сутки и лишь при достижении массы тела 3000 граммов переводится на 6-разовое кормление. Все продукты прикорма вводятся недоношенным детям, начиная с 4-4,5 месяцев. Расширение рациона начинается за счет введения каши, фруктового пюре, овощного пюре. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства. Прикорм начинается с монокомпонентных продуктов. Каши назначаются раньше фруктовых и овощных пюре, но не ранее 4х месяцев жизни. Каши рекомендуются безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные. При наличии железодефицитной анемии (ЖДА) мясо можно ввести с 5-5,5 месяцев, творог – после 6 месяцев. Фруктовые соки, свежеприготовленные, после 6 месяцев (они могут провоцировать срыгивания, кишечные колики, диарею, аллергические реакции).

· При искусственном вскармливании предпочтение отдается специализированным адаптированным смесям («ПреНан», «Энфамил», «Прематуре», «ПреНутрилон» с пребиотиками, «ПреНутрилак», «Хумана О-ГА», «Фрисопре» и др.). Соевые смеси не используются в питании недоношенных детей. Противопоказано вскармли­вать детей кефиром. Характеристика смесей представлена в Приложении № 1.

3. Физическое воспитание:

· С 2х недельного возраста ребенка выкладывают на живот на 2–3 минуты 3–4 раза в день между кормлениями.

· Массаж проводится только расслабляющий, начиная с 1–1,5 месяцев (поглажива­ние) и на весь период сохранения физиологической мышечной гипертонии.

· Упражнения только рефлекторного характера весь период сохранения физиологической мышечной гипертонии.

Особенности физического развития недоношенных детей представлены в Приложениях № 1.

5.Воспитательные воздействия определяются особенностями НПР недоношенных детей (см. Приложение № 1).

6. Закаливание:

· температура воздуха в помещении 22–26⁰С (с 4 месяцев 20–22⁰С);

· температура воды для купания 38⁰С (с 4 месяцев – 37⁰С);

· воздушные ванны;

· прогулки (при температуре не ниже –10⁰С).

Все закаливающие процедуры и прогулки проводятся с учетом индивидуальных особенностей недоношенных.

7. Массаж и гимнастика. Для недоношенных детей разработана серия комплексов упражнений и массажа. Они отличаются от серий упражнений для доношенных детей более щадящим режимом повышения нагрузок, причем как в каждом комплексе в отдельности, так и во всей серии. И если для доношенных детей рекомендуется всего 5 комплексов, то для недоношенных детей – целых 9 (см. Приложение № 1). Это дает возможность родителям подобрать для своего ребенка наиболее подходящий вариант. Однако выбирать их нужно в соответствии не с возрастом ребенка, а с уровнем его психомоторного развития.

Подход к выбору упражнений и массажных приемов должен быть бережным, строго индивидуальным и учитывающим физиологический возраст ребенка. Начинать гимнастику нужно с упражнений, базирующихся на врожденных рефлексах, так как активные упражнения считаются более щадящими, чем пассивные, когда взрослый начинает манипулировать конечностями ребенка. Методика реабилитации включает лечебную гимнастику, лечение положением и приемы точечного и классического массажа. Все эти методы могут применяться в комплексе или последовательно. Условия, при которых должно быть отдано предпочтение какому-либо одному методу, определяются состоянием ребенка, характером сопутствующего заболевания и общей тренированностью организма, развивающейся в процессе занятий.

Лечебная гимнастика состоит из комплекса упражнений, базирующихся на врожденных рефлексах, а также из пассивных и активных упражнений.

Лечение положением включает приемы, развивающие правильное положение тела, головы, ног и рук. Оно осуществляется с помощью упражнений и различных укладок.

Классический массаж включает практически все приемы – поглаживание, растирание, разминание, вибрацию и щадящие ударные приемы. Родителям рекомендуется самим овладеть ими, потому что эту процедуру придется проводить дома самостоятельно.

Точечный массаж – это стимуляция рефлексогенных зон тела ребенка, его выполняют одним или несколькими пальцами и применяют в качестве стимулятора при растянутых и ослабленных мышцах, либо при мышечном гипертонусе для снятия напряжения. При этом короткие, быстрые и сильные нажатия вызывают напряжение мышц, а медленные, выполненные с нарастающим давлением – их расслабление.

Лечебная физкультура проводится ежедневно, в одни и те же часы, удобные для всей семьи. Такие занятия должны стать для вас обязательным элементом режима. Отдельные упражнения следует повторять 2–3 раза в день. В некоторых случаях рекомендуется разбить комплекс на несколько частей и проводить занятия в 4–6 приемов в течение 5 минут. Начинать заниматься можно за 30 минут до кормления или через 45–60 минут после него. Не рекомендуется проводить массаж и гимнастику вечером, перед сном. Комната, где вы занимаетесь с малышом, должна хорошо проветриваться, а температура воздуха в ней должна быть не ниже 20–24 °C. В летнее время лечебной физкультурой нужно заниматься с открытой форточкой или окном, а когда малышу исполнится 5–6 месяцев, можно делать это и на свежем воздухе. Увеличивать нагрузку следует постепенно: это обстоятельство очень важно, ведь недоношенный ребенок устает намного быстрее своих доношенных сверстников. Признаками утомления могут послужить испортившееся настроение малыша, ухудшение качества выполняемых упражнений, пассивность или отвлечение внимания. При появлении одного из этих признаков нагрузку следует уменьшить.

Массаж должен предварять упражнения: прежде чем приступить к выполнению движений, мышцы нужно «разогреть». В середине комплекса следует провести массаж спины, после чего можно приступать к движениям, которые задействуют спинные мышцы. Перед упражнениями, выполняемыми на спине, нужно провести массаж груди и живота. Продолжительность 1 массажного приема должна составлять от 30 до 60 секунд.

Пока малыш не привыкнет к колебаниям температуры воздуха, во время занятий его не стоит полностью обнажать. Например, при выполнении упражнений для ног не нужно снимать с ребенка распашонку, а при занятиях с руками следует прикрыть ему ноги пеленкой. И только тогда, когда малыш привыкнет к перепадам температуры, при занятиях гимнастикой можно будет полностью его раздеть. Тогда упражнения будут сочетаться с закаливанием.

Интенсивность нагрузки определяется продолжительностью занятий, количеством повторов каждого элемента комплекса, амплитудой движений, темпом и степенью сложности отдельных упражнений, а также их чередованием с дыхательными упражнениями и отдыхом.

Для более тесного контакта с малышом нужно во время занятий исключить все отвлекающие моменты: присутствие других людей, обилие игрушек, громкую музыку и пр. Все внимание мамы, проводящей занятие со своим малышом, должно быть полностью сосредоточено на выполнении упражнений и массажных приемов. Занятия нужно сопровождать спокойными, ласковыми обращениями к ребенку или проводить их в сопровождении негромкой мелодичной музыки.

С 3–4-месячного возраста следует постепенно приучать малыша к словесным указаниям, а когда возраст ребенок достигнет 8–9 месяцев, нужно добиваться, чтобы некоторые из упражнений он делал сам. Для этого в каждое занятие нужно включать упражнения, развивающие слуховые, зрительные и двигательные навыки.

Достижения при выполнении упражнений обязательно нужно поощрять ласковыми словами и улыбкой. Пусть малыш пока не понимает их смысла, но по тону, которым были сказаны эти слова, ребенок поймет одобрительное к себе отношение. Словесное обращение к нему имеет и еще одно, более важное значение. Правильная, четкая речь в сочетании с действиями малыша или показом игрушки подготавливает его к произношению первых слов.

Чтобы ребенку было интереснее заниматься, нужно во время проведения комплекса заинтересовывать его игрушкой. Например, чтобы захватить ее, малышу требуется повернуться или выполнить какие-то движения. Игрушки для грудничка должны быть разной формы, цветов, а погремушки – с различным звучанием.

Продолжительность занятия по плану одного комплекса зависит от степени развития малыша и его возможности осваивать новые упражнения. Показанием к увеличению нагрузок, помимо возраста, является положительная реакция на упражнения: гуление, спокойное поведение, потепление конечностей и розовеющая кожа.

Переход от простого комплекса к более сложному нужно делать постепенно, вводя сначала несколько новых упражнений, а затем полностью заменяя ими старые.

При проведении комплекса упражнений нужно учитывать, что обмен веществ и дыхательная система недоношенного ребенка еще несовершенны, поэтому дыхательной гимнастике нужно уделять особо пристальное внимание. Каждое занятие нужно начинать именно с дыхательных упражнений. Их же следует выполнять и между другими упражнениями и массажными приемами. Дыхательные упражнения можно проводить и дополнительно (3–5 раз в день), так как они способствуют насыщению кислородом всех тканей и органов, в том числе и головного мозга, поэтому от их выполнения состояние ребенка только улучшится.

При проведении массажных приемов нужно постоянно помнить, что в первые месяцы жизни у недоношенных детей кожа очень тонкая, легко ранимая и сухая. В связи с этим на первых порах следует использовать самые щадящие массажные приемы (поглаживание) и только по мере роста и развития малыша водить такие приемы, как растирание, вибрация, разминание и похлопывание.

Первый год жизни очень важен для ребенка: именно в это время происходит становление его психического и физического развития. В течение первых недель движения малыша несогласованные и хаотичные, так как до 3–4 месяцев тонус сгибателей ноги и рук повышен, в этой связи конечности ребенка полусогнуты в суставах. Но движения постепенно совершенствуются. Сначала малыш начинает целенаправленно двигать головой, затем подключаются мышцы плечевого пояса и рук, после этого ребенок овладевает поворотами на живот, бок, спину и начинает ползать. Одновременно с этим развиваются руки и мышцы спины: ребенок хватает предметы, начинает самостоятельно садиться, стоять и ходить. Укреплению его опорно-двигательного аппарата способствуют движения, без которых ни один человек не может развиваться нормально.

Что касается приемов массажа и гимнастики, на каждом этапе развития рекомендуются те упражнения, к которым малыш наиболее подготовлен. Ниже (см. Приложение № 1) приведены комплексы лечебной гимнастики для недоношенных детей, разработанные с учетом особенностей их развития.

Вакцинация

Проведение профилактических прививок осуществляется только решением иммунологической комиссии. Детям, родившимся с мас­сой менее 2000 граммов, вакцинация БЦЖ в роддоме не проводится. Вопрос о начале вакцинации решается строго индивидуально, начиная с 2хмесячного возраста. Как правило, вследствие перинатальных поражений ЦНС и частого развития анемии недоношенные дети получают вакцину БЦЖ (или БЦЖ-М) после 6 месяцев. В последую­щем при стабилизации состояния все прививки делаются по возрасту, со­гласно Национальному календарю.

Сроки наблюдения

Диспансерное наблюдение продолжается до 3х лет в группе детей с низким физическим развитием.

План диспансерного наблюдения

Мероприятия	Сроки
Педиатр	на 1м месяце жизни – 1 раз в 10 дней, со 2го по 6й месяц – 2 раза в месяц, с 7го месяца до 1 года – 1 раз в месяц
Консультации узких специалистов: Невролог, ортопед, хирург Эндокринолог	– в 1 месяц и в 1 год – по показаниям
Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование: ОАК, ОАМ   Детям из группы высокого риска по возможности возникновения сахарного диабета (неблагоприятная генеалогия по сахарному диабету, наличие рецидивирующих гнойных инфекции, клинических проявлений (повышенная жажда, аппетит, при отставании в росте – повышенная масса тела)) проводится сахарная кривая   анализ мочи на сахар	– при постановке на учет, в динамике – по показаниям     – к 1 году, по показаниям – в любом возрасте, – ежемесячно

Новорожденные с избыточной массой тела (свыше 4–5 кг) часто рождаются переношенными; у них отмечается асфиксия, родовые травмы центральной и периферической нервной системы, костей черепа, конечностей; возможны нарушения дыхания и сердечной деятельности. В первые дни жизни отмечается снижение сосательного рефлекса. Такие дети угрожаемы по развитию эндокринопатий, хронических расстройств питания, анемии, ПП ЦНС.

План оздоровительных мероприятий

Подобен таковому при паратрофии.

Вакцинация

Медицинского отвода от профилактических прививок нет. Перед прививкой обязательна консультация невролога.

Сроки наблюдения

Если к 1 году масса тела ребенка соответствует ростовым показате­лям, он снимается с диспансерного учета и может быть переведен в I-ю группу здоровья или оставлен во IIй группе здоровья.

План диспансерного наблюдения

Мероприятия	Сроки
Педиатр	– 1 раз в 3 дня до исчезновения желтухи
Консультации узких специалистов	– в декретированные сроки
Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование	– специфическое обследование в амбулаторных условиях не проводят.

План оздоровительных мероприятий

1. Режим: Остается вводным на весь период наблюдения.

2. Вскармливание: Режим питания не изменяется. При желтухе, обусловленной составом грудного молока, можно провести пробу с прогреванием (пастеризацией) сцеженного грудного молока.

При нарастающей желтухе показана госпитализация в любом возрасте. При сохранении даже неинтенсивной желтухи в возрасте 1 месяца и старше показаны обследование и лечение в условиях стационара.

3. Медикаментозная и немедикаментозная терапия:

· Фототерапия.

· Соблюдение питьевого режима (5% глюкоза, если нет реакции на нее).

· Сорбенты (смектит диоктаэдрический).

· При наличии признаков затруднения желчеотделения (гипохоличный стул, запоры) – желчегонные средства Хепель, Галстена, Хофитол, Холосас.

Вакцинация

Медицинского отвода от профилактических прививок нет.

Сроки наблюдения

Если желтуха купировалась ко 2й неделе жизни у доношенных (к 3-4й – у недоношенных) и к 1му месяцу отсутствуют клинические проявления гипербилирубинемии, нет отклонений в ФР и НПР ребенка можно снять с наблюдения и перевести в I или оставить во II-й группе здоровья.

План диспансерного наблюдения

Мероприятия	Сроки
Педиатр	в период разгара – 1 раз в 2 недели, в остальной период – 1 раз в месяц
Консультации узких специалистов     Дополнительные осмотры невролога, окулиста и ортопеда	– по стандартам профилактического наблюдения по Приказу МЗ РФ № 307 от 28.04.2007г.   – 1 раз в 6 месяцев на 1м году жизни
Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование: ОАК, ОАМ     проба мочи по Сулковичу     биохимическое исследование крови (уровень Са, Р, щелочной фосфотазы) рентгенологическое исследование трубчатых костей (наличие остеомаляции или остеопороза) уровень экскреции с мочой Са и Р	– при постановке на учет, в периоде разгара – 1 раз в месяц, затем 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще. – в период разгара, перед назначением лечебной дозы витамина Д, затем контроль каждые 7-10 дней, с профилактической целью – 1 раз в 2 недели. – при наличии клинических проявлений рахита, в период разгара – 1 раз в месяц – при наличии клинических проявлений рахита   – по показаниям

План лечебно-оздоровительных мероприятий

1. Режим назначается в соответствии с возрастом. Рекомендуется удли­нять время прогулок, организовывать сон на свежем воздухе.

2. Вскармливание:

· Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, матери рекомендовать полноценное питание, богатое витаминами, продуктами, содержа­щими кальций. Продлить грудное вскармливание максимально долго – до 1–1,5 лет.

· Если ребенок находится на искусственном вскармлива­нии, предпочтение нужно отдавать адаптированным молочным смесям, углеводный компонент которых представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание Са, холекальциферола, а также кисломолочным адаптированным смесям.

· В рацион своевременно вводятся фруктовые, овощные и ягодные соки и пюре (с наибольшим содержанием витамина С), творог, яичный желток.

· Рекомендуется испо