Часто и длительно болеющих детей

(РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ)

Во всем мире ОРВИ (ОРЗ) занимают ведущее место в структуре заболеваемости, как общей, так и детской.

ОРЗ составляют до 89% среди ежегодно регистрируемых заболеваний у детей.

ОРВИ являются основной причиной госпитализаций – 33% от всех случаев госпитализаций детей.

Одна из ведущих причин смертности – 7% от всех причин смерти детей в стационарах.

Респираторные заболевания – самая частая причина обращения за медицинской помощью.

Общая характеристика детей с рецидивирующим респираторным синдромом (РРС)

· Раннее искусственное вскармливание

· Раннее вхождение в детские дошкольные учреждения (ДДУ)

· В 20-30% случаев наличие аллергии

· Дисбиозы верхних дыхательных путей и кишечника различной этиологии (выделение Candida из ротоглотки у 50-60%)

· На 2-м месте – инфекционные болезни и болезни органов чувств (болезни уха – острые, затяжные, рецидивирующие хронические отиты)

· Пики заболеваемости лимфоглоточного кольца (лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками: BALT/NALT) совпадают с физиологическими критическими периодами становления иммунной системы

· Наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на первые 4 критических периода формирования иммунной системы – до 6 лет

· Пики заболеваемости хроническими тонзиллитами, хроническими риносинуситами приходится на 10-14лет (пятый критический период)

От 15 до 75% детей болеют респираторными инфекциями чаще, чем их сверстники. На их долю приходится 67,7-75% всех случаев ОРВИ (ОРЗ)

Проблемы частых (рецидивирующих) ОРЗ:

· задержка темпов ФР у детей;

· нарушение НПР у детей раннего возраста;

· снижение функциональной активности иммунитета;

· при наличии врожденной аномалии бронхолегочной системы или наследственной ее патологии частые ОРЗ провоцируют формирование хронических воспалительных процессов;

· социальная дезадаптация и проблемы обучения из-за ограниченности общения со сверстниками и пропусками ДДУ и школы, а также становиться причиной психологического дискомфорта для ребенка и его семьи

· экономический ущерб – затраты на лечение и потеря трудовоговремени.

ЧБД или РРС – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения. Термин «ЧДБ» появился в РФ в 80е годы 20 века. В МКБ такого диагноза нет.

Дети с частыми ОРЗ, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защите организма, не имеющих стойких органических нарушений в них.

В группу РРС ребенка правомочно отнести лишь в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к вирусным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями.

РРС дети болеют круглогодично, т.е. нет обычной сезонности ОРЗ (осень, весна).

Эпизоды ОРЗ имеют затяжное и осложненное течение.

Учитываются все эпизоды ОРЗ: и поражение верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР-органов.

Таблица № 5

Критерии включения детей в группу ЧБД
(А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 1986)

Возраст	Количество эпизодов ОРЗ в год
Первый год жизни	4 и более
До 3х лет	6 и более
4-5 лет	5 и более
Старше 5 лет	4 и более

 

У детей старше 3х лет критерием может быть инфекционный индекс (ИИ) = отношению суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка.

Норма ИИ 0,2 – 0,3

При РРС ИИ > 1,0, чаще 3,0 – 3,3

Кроме того, необходимо учитывать тяжесть каждого эпизода ОРЗ, наличие осложнений, необходимость применения антибиотиков при лечении ОРЗ, продолжительность интервала между эпизодами ОРЗ.

Этиология при РРС:

· 65-85% - вирусы.

· 15-35% - бактериальные агенты (пневмококк, гемофильная палочка типа В, стрептококк пиогенный), которые чаще осложняются воспалением в НДП (бронхиты, пневмонии), а также микоплазмы и хламидии (атипичные пневмонии).

· У каждого 4го ребенка начинается ОРВИ, затем наслаивается бактериальная флора. Возникающая mixt-инфекция протекает более тяжело в связи с усилением токсических эффектов.

Эндогенные предрасполагающие факторы:

· Неблагоприятные анте- и/или постнатальные факторы развития ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), отражающиеся на функционировании иммунной системы и других защитных механизмах.

· Перинатальная гипоксия, ведущая к частым нарушениям адаптации к факторам внешней среды и расстройствам терморегуляции.

· Изменения функционального состояния вегетативной нервной системы и повышенная метеолабильность также могут влиять на повышенную восприимчивость организма к респираторным инфекциям (ваготоники чаще ЧДБ).

· Аллергия и наследственная предрасположенность к неадекватной иммунной реактивности. У таких детей иммунный ответ чаще идет по Тh-2-типу: недостаточно выделяется интерферон-гамма и интерлейкин-2, усилен синтез Ig Е и снижен IgG-­антительный ответ. Это способствует формированию более кратковременной иммунной защиты и, как следствие, большей респираторной заболеваемости у детей с аллергическими заболеваниями.

· Очаги хронической инфекции рото- и носоглотки сопровождаются снижением эффективности местного иммунитета и других факторов защиты, способствуя повышению восприимчивости к инфекционным возбудителям (кариес, гипертрофия небных миндалин (ГНМ), аденоидные вегетации).

Экзогенные предрасполагающие факторы:

· Низкая санитарная культура населения.

· Неблагоприятные материально-бытовые условия.

· Раннее посещение ДДУ.

· Пользование общественным транспортом.

· Курение (пассивное и активное). Пассивное курение – один из факторов, способствующих усилению бронхиальной гиперреактивности (БГР). Частые ОРВИ в этой группе отмечаются до возраста 7-8 лет, редко дольше, у небольшой части детей развивается бронхиальная астма.

· Экология мест проживания – нарушения ее способствуют повышению заболеваемости ОРВИ и увеличению числа часто длительно болеющих детей (ЧБД), что связано с повышением степени БГР под влиянием аэрополютантов. Последняя, в свою очередь приводит к более выраженным проявлениям ОРВИ (бронхит).

· Ятрогенное воздействие при нерациональном использовании различных лекарственных средств (длительное и необоснованное применение антибиотиков, жаропонижающих и др.).

Иммунологические особенности рецидивирующего респираторного синдрома (РРС):

Патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. В разных исследованиях при РРС выявлялись нарушения функциональной активности Т-лимфоцитов, изменение соотношения хелперы/супрессоры, нарушения в звеньях фагоцитоза, дисгаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия (не достигающая степени, характерной для иммунодефицитов), снижение уровня секреторного IgA, лизоцима и многих других показателей. Эти сдвиги, однако, трактуются как зависящие от преморбидного фона, фазы воспалительного процесса, сопутствующей патологии и других факторов, а не как первичные про явления иммунодефицита. В основе снижения противоинфекционной резистентности у детей, из группы РРС лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы, а не стабильные нарушения тех или иных ее компонентов, что необходимо учитывать при выборе иммунокорригирующей терапии.

Оздоровление часто и длительно болеющих детей требует планомерного и систематического проведения комплекса медико-социальных мероприятий.

Программа реабилитации ЧДБ составляется в каждом конкретном случае с учетом этиологических и патогенетических особенностей, а также провоцирующих факторов.

План диспансерного наблюдения:

Мероприятия	Сроки
Педиатр	– на 1м году 1 раз в 6-8 недель (вне ОРЗ), на 2м году 1 раз в 3 месяца (по сезонам, вне ОРЗ).
Консультации узких специалистов: ЛОР и стоматолог – для диагностики фона, лечения осложнений, санации очагов хронической инфекции Аллерголог, невролог (при неблагоприятном преморбидном фоне) Реабилитолог и врач ЛФК (назначение физиотерапии, ЛФК, др. общеукрепляющих методик). Фтизиатр (если ребенок из очага) Иммунолог (при наличии тенденции к гнойным осложнениям, семейного анамнеза по первичному иммунодефицитному состоянию (ИДС)).	– в декретированные сроки. – до санации 2 р/год (осень, весна, после санации – 1 раз в год; – по показаниям
Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование: ОАК, ОАМ     Мазок из зева и носа на микрофлору (в «здоровом» состоянии, для выявления носительства); Анализ кала на дисбактериоз кишечника; КИГ (для детей старше 3х лет, при наличии поражения ЦНС и ВНС, для коррекции ИВТ) Рентгенография ОГК (только в остром состоянии, для выявления пневмонии, аномалии развития бронхолегочной системы (БЛС), костной системы) Иммунограмма	– 2 раза в год, по показаниям – чаще. – при постановке на учет, в динамике – по показаниям – в декретированные сроки   – по показаниям     – по показаниям, с учетом клинических проявлений – по показаниям     – по показаниям

План лечебно-оздоровительных мероприятий

1. Режим: щадящий.Важным является соблюдение режима дня, максимальное пребывание на свежем воздухе, проведение закаливающих процедур.

2. Вскармливание предусматривает рациональное полноценное питание..

3. Мероприятия, направленные на восстановление функции и санацию очагов хронической инфекции.

4. Медикаментозная коррекция:

· Коррекция витаминного баланса.

· Фитотерапия.

· Физиолечение.

· Этиопатогенетическая терапия эпизодов ОРЗ:

o противовирусные препараты;

o местные антибактериальные препараты – РРС-детям с гипертрофией небных миндалин, аденоидными вегетациями и другой ЛОР-патологией;

o системные антибактериальные препараты – показанием являются изначально бактериальная этиология ОРЗ либо развитие гнойных осложнений ОРЗ.

· Иммунокоррекция.

· Симптоматическая терапия при ОРЗ.

5. З акаливание, общеукрепляющая и лечебная физкультура и массаж.

Вакцинация:

Вопрос о проведении активной иммунизации решается индивидуально.

Сроки наблюдения:

Диспансерное наблюдение детей в условиях детской поли­клиники проводится участковым педиатром минимально в течение 2х лет, максимальный – не ограничен

Приложение № 1

Частные вопросы диспансерного наблюдения недоношенных детей