Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми

Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200—2300 граммов и более), достаточная терморегуляция. Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1—3 месяца.

Недоношенные дети являются угрожаемыми по развитию:

· анемии

· хронических расстройств питания (чаще – гипотрофии)

· рахита

· иммунного дисбаланса с формированием низкой резистентности.

Очень часто недоношенность сочетается с ПП ЦНС, что тоже необходимо учитывать в комплексе профилактических и корригирующих мероприятий.

До 2х месяцев после выписки недоношенный ребенок наблюдается только в домаш­них условиях.

План диспансерного наблюдения

Мероприятия	Сроки
Педиатр	На 1м месяце жизни – 1 раз в неделю, до 6 месяцев – 2 раза в месяц, с 6 месяцев до 1 года: - недоношенность 1й ст. – ежемесячно, - недоношенность 2-3й ст.– 2 раза в месяц
Консультации узких специалистов: невролог     окулист   ортопед генетик, эндокринолог другие специалисты	– на 1м месяце жизни, в 1, 3, 6, 9 месяцев и в 1 год, по показаниям – ежемесячно и чаще; – до 3х месяцев и во 2м полугодии (с обязательным осмотром глазного дна); – на 1м месяце жизни и к 1 году, по показаниям – чаще; – по показаниям
Специфическое лабораторно-диагностическое обследование: развернутый ОАК с подсчетом ретикулоцитов другие обследования	– в 1месяц, в 5 месяцев и к 1 году, по показаниям – чаще; – по показаниям

План лечебно-оздоровительных мероприятий

1. Режим: Особенности режима зависят от степени недоношенности (см. Приложение № 1). При назначении режима необходимо также учитывать степень поврежде­ния ЦНС. При наличии выраженной неврологической симптоматики пере­вод на новый режим может быть задержан на 1 и более месяцев.

2. Вскармливание:

· Недоношенный ребенок вскармливается в первые дни жизни 10–12 раз, затем постепенно переводится на 7–8-разовое питание в сутки и лишь при достижении массы тела 3000 граммов переводится на 6-разовое кормление. Все продукты прикорма вводятся недоношенным детям, начиная с 4-4,5 месяцев. Расширение рациона начинается за счет введения каши, фруктового пюре, овощного пюре. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства. Прикорм начинается с монокомпонентных продуктов. Каши назначаются раньше фруктовых и овощных пюре, но не ранее 4х месяцев жизни. Каши рекомендуются безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные. При наличии железодефицитной анемии (ЖДА) мясо можно ввести с 5-5,5 месяцев, творог – после 6 месяцев. Фруктовые соки, свежеприготовленные, после 6 месяцев (они могут провоцировать срыгивания, кишечные колики, диарею, аллергические реакции).

· При искусственном вскармливании предпочтение отдается специализированным адаптированным смесям («ПреНан», «Энфамил», «Прематуре», «ПреНутрилон» с пребиотиками, «ПреНутрилак», «Хумана О-ГА», «Фрисопре» и др.). Соевые смеси не используются в питании недоношенных детей. Противопоказано вскармли­вать детей кефиром. Характеристика смесей представлена в Приложении № 1.

3. Физическое воспитание:

· С 2х недельного возраста ребенка выкладывают на живот на 2–3 минуты 3–4 раза в день между кормлениями.

· Массаж проводится только расслабляющий, начиная с 1–1,5 месяцев (поглажива­ние) и на весь период сохранения физиологической мышечной гипертонии.

· Упражнения только рефлекторного характера весь период сохранения физиологической мышечной гипертонии.

Особенности физического развития недоношенных детей представлены в Приложениях № 1.

5.Воспитательные воздействия определяются особенностями НПР недоношенных детей (см. Приложение № 1).

6. Закаливание:

· температура воздуха в помещении 22–26⁰С (с 4 месяцев 20–22⁰С);

· температура воды для купания 38⁰С (с 4 месяцев – 37⁰С);

· воздушные ванны;

· прогулки (при температуре не ниже –10⁰С).

Все закаливающие процедуры и прогулки проводятся с учетом индивидуальных особенностей недоношенных.

7. Массаж и гимнастика. Для недоношенных детей разработана серия комплексов упражнений и массажа. Они отличаются от серий упражнений для доношенных детей более щадящим режимом повышения нагрузок, причем как в каждом комплексе в отдельности, так и во всей серии. И если для доношенных детей рекомендуется всего 5 комплексов, то для недоношенных детей – целых 9 (см. Приложение № 1). Это дает возможность родителям подобрать для своего ребенка наиболее подходящий вариант. Однако выбирать их нужно в соответствии не с возрастом ребенка, а с уровнем его психомоторного развития.

Подход к выбору упражнений и массажных приемов должен быть бережным, строго индивидуальным и учитывающим физиологический возраст ребенка. Начинать гимнастику нужно с упражнений, базирующихся на врожденных рефлексах, так как активные упражнения считаются более щадящими, чем пассивные, когда взрослый начинает манипулировать конечностями ребенка. Методика реабилитации включает лечебную гимнастику, лечение положением и приемы точечного и классического массажа. Все эти методы могут применяться в комплексе или последовательно. Условия, при которых должно быть отдано предпочтение какому-либо одному методу, определяются состоянием ребенка, характером сопутствующего заболевания и общей тренированностью организма, развивающейся в процессе занятий.

Лечебная гимнастика состоит из комплекса упражнений, базирующихся на врожденных рефлексах, а также из пассивных и активных упражнений.

Лечение положением включает приемы, развивающие правильное положение тела, головы, ног и рук. Оно осуществляется с помощью упражнений и различных укладок.

Классический массаж включает практически все приемы – поглаживание, растирание, разминание, вибрацию и щадящие ударные приемы. Родителям рекомендуется самим овладеть ими, потому что эту процедуру придется проводить дома самостоятельно.

Точечный массаж – это стимуляция рефлексогенных зон тела ребенка, его выполняют одним или несколькими пальцами и применяют в качестве стимулятора при растянутых и ослабленных мышцах, либо при мышечном гипертонусе для снятия напряжения. При этом короткие, быстрые и сильные нажатия вызывают напряжение мышц, а медленные, выполненные с нарастающим давлением – их расслабление.

Лечебная физкультура проводится ежедневно, в одни и те же часы, удобные для всей семьи. Такие занятия должны стать для вас обязательным элементом режима. Отдельные упражнения следует повторять 2–3 раза в день. В некоторых случаях рекомендуется разбить комплекс на несколько частей и проводить занятия в 4–6 приемов в течение 5 минут. Начинать заниматься можно за 30 минут до кормления или через 45–60 минут после него. Не рекомендуется проводить массаж и гимнастику вечером, перед сном. Комната, где вы занимаетесь с малышом, должна хорошо проветриваться, а температура воздуха в ней должна быть не ниже 20–24 °C. В летнее время лечебной физкультурой нужно заниматься с открытой форточкой или окном, а когда малышу исполнится 5–6 месяцев, можно делать это и на свежем воздухе. Увеличивать нагрузку следует постепенно: это обстоятельство очень важно, ведь недоношенный ребенок устает намного быстрее своих доношенных сверстников. Признаками утомления могут послужить испортившееся настроение малыша, ухудшение качества выполняемых упражнений, пассивность или отвлечение внимания. При появлении одного из этих признаков нагрузку следует уменьшить.

Массаж должен предварять упражнения: прежде чем приступить к выполнению движений, мышцы нужно «разогреть». В середине комплекса следует провести массаж спины, после чего можно приступать к движениям, которые задействуют спинные мышцы. Перед упражнениями, выполняемыми на спине, нужно провести массаж груди и живота. Продолжительность 1 массажного приема должна составлять от 30 до 60 секунд.

Пока малыш не привыкнет к колебаниям температуры воздуха, во время занятий его не стоит полностью обнажать. Например, при выполнении упражнений для ног не нужно снимать с ребенка распашонку, а при занятиях с руками следует прикрыть ему ноги пеленкой. И только тогда, когда малыш привыкнет к перепадам температуры, при занятиях гимнастикой можно будет полностью его раздеть. Тогда упражнения будут сочетаться с закаливанием.

Интенсивность нагрузки определяется продолжительностью занятий, количеством повторов каждого элемента комплекса, амплитудой движений, темпом и степенью сложности отдельных упражнений, а также их чередованием с дыхательными упражнениями и отдыхом.

Для более тесного контакта с малышом нужно во время занятий исключить все отвлекающие моменты: присутствие других людей, обилие игрушек, громкую музыку и пр. Все внимание мамы, проводящей занятие со своим малышом, должно быть полностью сосредоточено на выполнении упражнений и массажных приемов. Занятия нужно сопровождать спокойными, ласковыми обращениями к ребенку или проводить их в сопровождении негромкой мелодичной музыки.

С 3–4-месячного возраста следует постепенно приучать малыша к словесным указаниям, а когда возраст ребенок достигнет 8–9 месяцев, нужно добиваться, чтобы некоторые из упражнений он делал сам. Для этого в каждое занятие нужно включать упражнения, развивающие слуховые, зрительные и двигательные навыки.

Достижения при выполнении упражнений обязательно нужно поощрять ласковыми словами и улыбкой. Пусть малыш пока не понимает их смысла, но по тону, которым были сказаны эти слова, ребенок поймет одобрительное к себе отношение. Словесное обращение к нему имеет и еще одно, более важное значение. Правильная, четкая речь в сочетании с действиями малыша или показом игрушки подготавливает его к произношению первых слов.

Чтобы ребенку было интереснее заниматься, нужно во время проведения комплекса заинтересовывать его игрушкой. Например, чтобы захватить ее, малышу требуется повернуться или выполнить какие-то движения. Игрушки для грудничка должны быть разной формы, цветов, а погремушки – с различным звучанием.

Продолжительность занятия по плану одного комплекса зависит от степени развития малыша и его возможности осваивать новые упражнения. Показанием к увеличению нагрузок, помимо возраста, является положительная реакция на упражнения: гуление, спокойное поведение, потепление конечностей и розовеющая кожа.

Переход от простого комплекса к более сложному нужно делать постепенно, вводя сначала несколько новых упражнений, а затем полностью заменяя ими старые.

При проведении комплекса упражнений нужно учитывать, что обмен веществ и дыхательная система недоношенного ребенка еще несовершенны, поэтому дыхательной гимнастике нужно уделять особо пристальное внимание. Каждое занятие нужно начинать именно с дыхательных упражнений. Их же следует выполнять и между другими упражнениями и массажными приемами. Дыхательные упражнения можно проводить и дополнительно (3–5 раз в день), так как они способствуют насыщению кислородом всех тканей и органов, в том числе и головного мозга, поэтому от их выполнения состояние ребенка только улучшится.

При проведении массажных приемов нужно постоянно помнить, что в первые месяцы жизни у недоношенных детей кожа очень тонкая, легко ранимая и сухая. В связи с этим на первых порах следует использовать самые щадящие массажные приемы (поглаживание) и только по мере роста и развития малыша водить такие приемы, как растирание, вибрация, разминание и похлопывание.

Первый год жизни очень важен для ребенка: именно в это время происходит становление его психического и физического развития. В течение первых недель движения малыша несогласованные и хаотичные, так как до 3–4 месяцев тонус сгибателей ноги и рук повышен, в этой связи конечности ребенка полусогнуты в суставах. Но движения постепенно совершенствуются. Сначала малыш начинает целенаправленно двигать головой, затем подключаются мышцы плечевого пояса и рук, после этого ребенок овладевает поворотами на живот, бок, спину и начинает ползать. Одновременно с этим развиваются руки и мышцы спины: ребенок хватает предметы, начинает самостоятельно садиться, стоять и ходить. Укреплению его опорно-двигательного аппарата способствуют движения, без которых ни один человек не может развиваться нормально.

Что касается приемов массажа и гимнастики, на каждом этапе развития рекомендуются те упражнения, к которым малыш наиболее подготовлен. Ниже (см. Приложение № 1) приведены комплексы лечебной гимнастики для недоношенных детей, разработанные с учетом особенностей их развития.

Вакцинация

Проведение профилактических прививок осуществляется только решением иммунологической комиссии. Детям, родившимся с мас­сой менее 2000 граммов, вакцинация БЦЖ в роддоме не проводится. Вопрос о начале вакцинации решается строго индивидуально, начиная с 2хмесячного возраста. Как правило, вследствие перинатальных поражений ЦНС и частого развития анемии недоношенные дети получают вакцину БЦЖ (или БЦЖ-М) после 6 месяцев. В последую­щем при стабилизации состояния все прививки делаются по возрасту, со­гласно Национальному календарю.

Сроки наблюдения

Диспансерное наблюдение продолжается до 3х лет в группе детей с низким физическим развитием.