С конституционально-аллергическим диатезом

Конституционально-аллергический диатез (КАД) – наиболее распространенная форма диатезов.

Факторами риска по КАД являются:

· аллергические заболевания в семье (бронхиальная астма, поллиноз, экзема, нейродермит, непереносимость медикаментов и пищевых продуктов);

· медикаментозная терапия во время беременности матери;

· злоупотребление пищевыми ал­лергенами в последнем триместре беременности (цельное молоко, фрукты, овощи, соки, окрашенные в оранжевый, красный и черный цве­та, мед, речная рыба, черная и красная икра, манная и овсяная крупы, орехи);

· тяжелые формы гестозов беременных;

· недоношенность, незре­лость ребенка при рождении;

· синдром нарушенного кишечного всасыва­ния;

· раннее искусственное вскармливание;

· непереносимость грудного молока (лактазная недостаточность);

· дисбактериоз кишечника;

· повторные курсы антибиотикотерапии, особенно пенициллинового ряда.

Реализации КАД способствуют ряд анатомо-физиологических особенностей ребенка раннего возраста:

· высокая проницаемость биологических мембран;

· высокая гидрофильность тканей;

· высокий титр тучных клеток в кишечнике и бронхах;

· низкий титр ферментов, расщепляющих гистамин, ацетилхолин (гистаминаза, ацетилхолинэстераза);

· несовершенство регуляторных взаимоотношений гипоталамуса, гипофиза и надпочечников.

Группа детей с КАД гетерогенна: у большинства признаки диатеза с возрастом стихают, а после 2х лет исчезают; у других они закрепляются и трансформируются в атопический дерматит. Такая разница в исходах обусловлена различными патогенетиче­скими вариантами КАД: иммунным (в основе – генетически детерминиро­ванная избыточная продукция IgE) и не иммунным (в основе которого транзиторная морфофункциональная незрелость желудочно-кишечного тракта).

В основе патогенеза КАД находятся следующие механизмы:

· энцефалопатия (любой этиологии) ведет к нарушению деятельности гипоталамуса, реализующаяся в дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы; нарушении функции вегетатив­ной нервной системы с преобладанием активности парасимпатического отдела;

· наследственно детерминированная недостаточность функции Т­-супрессорного звена иммунитета, обусловливает избыточную бесконтрольную наработку иммуноглобулинов класса Е;

· врожденный дефицит фермента лактазы в кишечнике, а также, приобретенный под воздействием разнообразных факторов, дисбактериоз кишечника ведут к неполноценному расщеплению пищи, формированию вялотекущего воспалительного процесса, избыточной проницаемости слизистой кишечника.

Постгипоксическая энцефалопатия обусловливает нарушение тро­фики гипоталамо-гипофизарной системы и вызывает развитие синдрома полигландулярной недостаточности, в частности, дефицит кортизола, следствием чего является высокая проницаемость биомембран кишечной стенки; патологическое состояние кишечника (ферментопатия и дисбактериоз), уменьшается контакт пищи с пищеварительными соками и сни­жается степень ее расщепления. Через высокопроницаемую кишечную стенку проникают как истинные аллергены, так и недорасщепленные продукты, являющиеся неполными аллергенами (гаптенами), вызывая аллергические реакции 1го или 3го типа. В организм попадают и либераторы – про­дукты, которые, не являясь аллергенами, вызывают дегрануляцию тучных клеток с высвобождением биологически активных веществ, реализуя кли­ническую симптоматику аллергии. Кроме того, среди компонентов недорасщепленной пищи могут быть и продукты, содержащие большое количество гистамина или серотонина, а также вещества, схожие с ними по химическому строению.

Клинически КАД проявляется гиперемией кожных покровов и оте­ком подкожной клетчатки; мелкоточечной или полиморфной красной сыпью на лице, теле, конечностях, сопровождающиеся зудом; проявления усиливаются в вечерне-ночное время и «угасают» в утренние часы. Чаше всего проявления локализуются на щеках (молочные корочки), волоси­стой части головы (гнейс, себорея), ягодицах, конечностях, кистях рук. Возможно наличие сухости кожных покровов с шелушением и расчесами; возможны варианты мокнутия. Поражаются не только кожные покровы, но и слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного трак­та, глаз, гениталий. Характерна склонность к рецидивирующему течению.

План наблюдения:

Мероприятия	Сроки
Педиатр	вне обострения – 1 раз в месяц; при обострении – 2 раза в месяц.
Консультации узких специалистов: - по показаниям – консультации дерматолога и аллерголога; - при наличии ИДС – консультация иммунолога	– в декретированные сроки
Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование: - ОАК, ОАМ, кал на дисбактериоз, копрограмму, детям старше 6 месяцев – кал на наличие яиц гельминтов, соскоб на энтеробиоз - Иммунограмма с определением IgE	– при постановке на учет, в динамике – по показаниям (ОАК не реже 1 раза в 6 месяцев);   – по показаниям

План лечебно-оздоровительных мероприятий:

1. Режим – гипоаллергенный (см. Приложение № 6), в том числе:

· максимальное пребывание на воздухе, сон на свежем воздухе;

· тща­тельный уход за кожными покровами, обработка естественных складок;

· массаж и гимнастика – соответственно возрасту;

· избегать перегреваний ребенка.

2. Вскармливание:

· борьба за исключительно грудное вскармливание;

· исключение аллергизирующих продуктов из диеты матери (см. Приложение № 6);

· при частично грудном и искусственном вскармливании ребенка исключить коровье молоко, заменяя его адаптированными молочными смесями на основе высоко гидролизованного белка или на основе изолята соевого белка (см. Приложение № 6);

· кисломолочные продукты используют в период расширения безмолочного рациона;

· назначение гипоаллергенной диеты (см. Приложение № 6);

· ведение пищевого дневника;

· одномоментное введение в рацион не более одного пищевого продукта;

· ограничение жиров и белков животного происхождения;

· особенности введения продуктов и блюд прикорма:

− с 5 месяцев – творог: вводится при необходимости;

− с 5 месяцев – масло растительное;

− с 5,5 месяцев – масло сливочное (топленое);

− с 5,5 месяцев – фруктовое пюре: яблочное, сливовое, светлая черешня; исключаются фрукты красного, оранжевого и желтого цветов;

− с 6 месяцев – соки: яблочный из зеленых и белых сортов, сливовый, светлые сорта крыжовника, брусничный, клюквенный, черничный соки; желательно да­вать свежеприготовленными, но не консервированными;

− первый прикорм вводится с 5,5-6 месяцев в виде безмолочных серых каш, приготовленных на отва­рах из овощей, фруктов, на сыворотке из-под творога, воде, на соевой смеси или гидролизате; преимущественно используются крупы: греча, пшено, рис, яч­невая, перловая, кукурузная; не рекомендуются – манка, овес, толокно;

− второй прикорм вводится с 5-6 месяцев в виде овощного пюре, преимущественно используются: кабачки, патиссон, зеленый горошек, фасоль, капуста белокочанная, картофель (вымоченный 12-15 часов в воде);

− не рекомендуется применять: морковь, свеклу, баклажан, тыкву, цветную капусту, томаты;

− с 6 месяцев – желток яйца: только при наличии индивидуальной переносимости, и вне обострения клиники кожных проявлений;

− с 6 месяцев – введение мясных продуктов: рекомендуются нежирная свинина, крольчатина, нежирная говядина, конина;

− исключить использование: бройлерных кур, телятину, баранину;

− при приготовлении бульонов – используются только вторичные;

− при использовании рыбы – только морские сорта в возрасте старше года;

− при введении мучных продуктов использовать подсохшие сухарики и на ужин – галетное печенье.

− с 8-9 месяцев возможно использование 2го овощного или овоще-крупяного блюда (кабачок + рис, цветная капуста + греча).

3. Медикаментозная терапия:

· Антигистаминные препараты в зависимости от характера клинических проявлений, т.е. в период обострения, при наличии выраженного кожного зуда, курсами по 2 недели со сменой препаратов. При этом антигистаминные препараты с седативным эффектом рекомендуются детям со значительными нарушениями сна, вызванном зудом. Чаще используются препараты 2–3го поколения (кларитин, зиртек, астемизол и др.).

· При отсутствии стабилизации процесса – курсовое лечение пролонгированными десенсибилизирующими препаратами, обладающими мембраностабилизирующим эффектом (кетотифен, задитен, астафен) курсом до 1–3–6 месяцев.

· Для улучшения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – только с учетом результатов копрограммы – ферменты (креон, мексаза, абомин).

· Чрезвычайно важен контроль за состоянием и функцией кишечника, борьба с запорами.

· После обследования кала на дисбактериоз – коррекция:

o при наличии патогенной или условно патогенной микрофлоры проводится согласно чувствительности деконтаминация (per os + возможно сочетание per rectum) – фаги, антибиотики курсом 5–7 дней;

o бакпрепараты – с учетом установленного дефицита (по анализу кала на дисбактериоз кишечника);

o витамины (А, Е, В₅, В₆, В₁₅) в возрастной дозе в подострый период, курсами по 2–3 недели.

· Фитотерапия (прием отваров череды, калины, лаврового листа, зайцегуба опьяняющего, березового листа, мяты, тысячелистника, корня солодки) – с осторожностью – чередуя курсами по 10–14 дней, а также травы можно ис­пользовать для ванн или умывания.

· Для стимуляции коры надпочечников используются глицирам, сироп солодко­вого корня, экстракт корня солодки, витамин В₁₅ – в утренние часы, курсами по 4–6 недель.

· Для стимуляции активности симпатоадреналовой системы (у больных с влажными проявлениями) применяются адаптогены – настойки ара­лии маньчжурской, лимонника, элеутерококка, женьшеня из расчета 1­–2 капли на год жизни в утренние и обеденные часы курсами по 4–6 недель со сменой препарата каждые 2 недели.

· Для подавления избыточной активности парасимпатической вегетативной нервной системы используются холинолитики (но-шпа, пиполь­фен, церукал, амизил в дозе до 1 мг/кг в вечерние часы курсами по 2–3 недели).

· При наличии избыточного возбуждения, зуда применяют седативные травы в виде настоев или настоек (мята, валериана, душица, пустырник, пион).

4. Местная (наружная) терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения. Целью ее являются:

o подавление признаков острого воспаления кожи,

o устранение сухости кожи,

o профилактика и устранение вторичного инфицирования,

o восстановление поврежденного эпителия,

o улучшение барьерных функций кожи.

Используются:

· Наружные глюкокортикостероиды:

o У детей до 6 месяцев жизни применяют препараты только слабой активности (гидрокортизона ацетат), а у детей старше 6 месяцев используют топические средства: адвантан, локоид, элоком, обладающие минимальными побочными эффектами – применяются 1 раз в день, короткими курсами от 3–5 до 14–21го дня.

o Абсолютными противопоказанием для назначения кортикостероидов (КС) является поражение кожи, вызванное туберкулезной или сифилитической инфекцией, а также кожные высыпания вирусной этиологии (ветряная оспа, опоясывающий лишай и др.). При некоторых поражениях (угри, розацеа, ряд грибковых заболеваний) КС могут вызвать ухудшение.

o Максимально допустимая площадь кожного покрова, обрабатываемого КС, не должна превышать 20% поверхности тела.

o У детей, особенно раннего возраста, желательно использовать топические КС с минимальной проникающей способностью в кожу (эмульсия, лосьон, крем).

o Побочные эффекты: атрофия кожи в виде диффузного истончения эпидермиса и телеангиэктазии, пурпура, гипопигментация, гипертрихоз, замедление репаративных процессов кожи, присоединение или обострение инфекционных заболеваний кожи бактериальной, вирусной, грибковой этиологии, контактный дерматит аллергический или иритантный.

· Наружные средства (пасты и мази), содержащие окись цинка, нафталан, деготь, ихтиол – применяются с первых месяцев жизни, при легком и среднетяжелом течении КАД

· При минимальных проявлениях КАД для снятия воспаления и устранения кожного зуда целесообразно применение местных антигистаминных средств (0,1% фенистил–гель).

· Нестероидные препараты с питательным и репаративным действием (Элидел, Скин–кап, Топи–крем, Дардия и др.). препараты линии «Скин-кап», Элидел (пимекролимус), Топи–крем, Дардия и др. Они применяются в течение 10-14 дней.

· Ежедневно применяют питательные и увлажняющие средства для ухода за кожей (крема, содержащие пантенол) с использованием средств для повышения барьерной функции кожи.

· Нужно постоянно помнить, что кожа ребенка с КАД требует постоянного ухода. Очень важным элементом ухода за кожей таких пациентов является устранение или уменьшение ее сухости, причиняющей множество неудобств, как больному ребенку, так и его родителям. Для этого необходимо проводить следующие мероприятия:

o Обеспечить купание, для чего необходимо пользоваться нехлорированной прохладной водой, желательно прошедшей очистку с помощью специальных фильтров.

o В качестве очищающих средств использовать специально разработанные для сухой раздраженной кожи продукты, обогащенные растительными и/или животными жирными кислотами, аминокислотами. Они восстанавливают физиологическое значение рН кожи и при этом не нарушают целостность липидного слоя эпидермиса.

· При осложнениях КАД бактериальной инфекцией (везикулопустулез, псевдофурункулез, стафилокковое импетиго, фолликулит, фурункулез, гидраденит, стрептококковое и щелевидное импетиго, эктима, рожистое воспаление, язвы, паранихии):

o Наружная терапия применяется при всех формах бактериальной инфекции кожи. При поверхностных пиодермиях ограничиваются обычно местным лечением, а при распространенных и глубоких пиодермиях назначаются системные антибактериальные средства (чаще антибиотики широкого спектра действия) и наружное лечение.

o Наружная терапия проводится также с учетом активности и распространенности воспалительного процесса.

o В острый период при наличии экссудации и мокнутия у детей с КАД показано использование примочек и влажно-высыхающих повязок с антисептическими и противовоспалительными средствами (0,1% растворы риванола или фурацилина,1-2% раствор резорцина,0,25% раствор нитрата серебра, свежеприготовленная заварка чая, а также из средств лечебной косметики – лосьон Сителиум). Применение таких примочек и повязок вызывает сужение сосудов, способствует элиминации экссудата и деструктивных элементов тканей с поверхности кожи, ограничивает экссудацию, уменьшает воспаление, болевые ощущения и зуд.

o Затем производится тушированиеэрозивных поверхностей и трещин анилиновыми красителями,2% раствором перманганата калия и наложением паст или мазей,содержащих топические антибактериальные средства (линкомицин,бактробан,фузидиновая мазь).

o Однако использование монотерапии при осложненном течении КАД только местными антибактериальными средствами подавляет размножение бактерий, но создает благоприятные условия для активизации грибковой флоры, способствует сенсибилизации кожи и обострению аллергического воспаления. Поэтому лучше использовать комбинированные препараты, содержащие антибактериальные средства, и топические кортикостероиды, которые обеспечивают более выраженный терапевтический эффект при осложненных инфекцией формах КАД и обладают стероид-сберегающим эффетом. К таким комбинированным препаратах относятся Целестодерм В с гарамицином, Фузикорт, Фузидин Г.

Таблица № 3