Группы риска среди новорожденных детей

К группе высокого риска можно отнести:

· новорожденных детей, перенесших внутриутробное или сразу после рождения какое-либо заболевание, имеющих патологическое состояние (дети с внутриутробным инфицированием, после асфиксии, родовой травмы, гемолитической болезни);

· незрелых и недоношенных детей;

· переношенных детей;

· детей от многоплодной беременности.

К группе повышенного риска можно отнести детей, не имеющих после рождения явной клинической картины заболевания, но с неблагоприятными факторами в биологическом и генеалогическом анамнезах. К таким факторам относятся:

· профессиональные вредности и алкоголизм родителей;

· экстрагенитальные заболевания матери;

· нарушения режима и питания матери во время беременности;

· возраст матери моложе 18 и старше 30 лет к моменту рождения ребенка;

· патология беременности: токсикозы, угрозы прерывания, кровотечения, инфекции;

· затяжные, стремительные роды, длительный безводный промежуток, оперативные вмешательства, патология плаценты и пуповины, неправильное положение плода, крупный плод;

· наличие в родословной родственников с аллергической патологией, метаболическими нефропатиями, эндокринными заболеваниями, поражениями костной системы, нервными и психическими болезнями, онкологической патологией, иммунодефицитными состояниями и др.

Наличие этих факторов в анамнезе позволяет распределить новорожденных по следующим группам риска.

1. Группа – новорожденные с риском развития патологии ЦНС.

2. Группа – новорожденные с риском внутриутробного инфицирования.

3. Группа – новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий.

4. Группа – новорожденных с риском развития врожденных пороков органов и систем.

5. Группа – новорожденные из группы социального риска

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ

С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Перинатальное поражение ЦНС (ПП ЦНС) – собирательный термин, используемый для обозначения любых неклассифицированных поражений головного мозга не воспалительного генеза. В связи с тем, что практически трудно решить вопрос, в каком периоде развития головного мозга насту­пило его поражение, наиболее часто применяется термин «перинаталь­ное».

Этиология ПП ЦНС полиморфна. Причиной поражения головного мозга могут быть различные гипоксические, травматические, инфекционные, токсические, аллергические, метаболические и другие нарушения, воздействующие на нервную систему ребенка до родов, в процессе родов и в периоде новорожденности. Основную роль играет антенатальная пато­логия, обусловленная гестозами беременности, разнообразными заболева­ниями матери, иммунологической несовместимостью крови матери и пло­да и прочими причинами. Патологической основой формирования энце­фалопатии является полиэтиологически обусловленное нарушение гемо­динамики и, как следствие этого, гипоксия нервной ткани.

По Ю.А. Якунину выделяют острый период – первые 7–10 дней по­сле рождения (иногда до 1 месяца), ранний восстановительный период – до 4х месяцев и поздний восстановительный – до 12 месяцев. После 1 года выделяют период остаточных (резидуальных) явлений разной степени продолжительности.

Острый период обычно обусловлен влиянием интранатальных фак­торов и может протекать в виде повышения или угнетения рефлекторной возбудимости ЦНС, наличия гипертензионного или судорожного синдро­мов, коматозного состояния. В восстановительных периодах имеется за­держка общего психофизического развития, двигательные расстройства, возможны гиперкинезы, эпилептические эквиваленты, гидроцефалия.

Поражения головного мозга могут быть разной степени тяжести: легкой, средней и тяжелой.

При легкой степени имеется синдром повышенной нервно­-рефлекторной возбудимости: общее двигательное беспокойство, вздраги­вания, горизонтальный нистагм, усиление врожденных рефлексов, кроме сосательного, который нередко бывает снижен.

Средняя степень часто проявляется угнетением рефлекторной возбудимости: ребенок вялый, резко снижены некоторые врожденные рефлек­сы, слабая реакция на некоторые внешние воздействия, низкий мышечный тонус, длительно сохраняющийся горизонтальный нистагм, возможны кратковременные судороги и гипертензионные явления. В некоторых слу­чаях имеется снижение спонтанной двигательной активности по гемитипу (гемипарез).

Тяжелая степень поражения мозга характеризуется резким угнетени­ем психомоторной деятельности, в том числе и врожденных рефлексов (могут не вызываться), возможны анизокория, вертикальный нистагм, па­резы черепно-мозговых нервов (чаще Ш, IV, VII пары), конечностей, бра­дикардия, аритмия, снижение артериального давления, часто наблюдают­ся эпилептические припадки.

В периоде остаточных явлений возможны следующие исходы:

· выздоровление;

· задержка темпов психофизического и речевого развития;

· малая мозговая дисфункция;

· гипертензионно-гидроцефальный синдром;

· астено-невротический синдром;

· грубые органические поражения ЦНС с врожденными двигательными, речевыми и психическими расстройствами (олигофрения), эпилепсией, прогрессирующей гидроцефалией и др.

В острый период ПП ЦНС ребенок чаще всего находится в роддоме или отделении патологии новорожденных. В амбулаторных условиях пе­диатры имеют дело, в основном, с детьми в восстановительном периоде или периоде резидуальных явлений.

При проведении профилактических осмотров детей данной группы особое внимание должно быть обращено на позу и двигательную активность, активность акта сосания, прибавку в массе, характер срыгиваний и рвоты, наличие стигм дизэмбриогенеза, размеры и форму черепа в динамике, состояние черепных швов, родничков, наличие патологических неврологических симптомов, мышечный тонус и движения в суставах, реакцию на звук и свет, темпы моторного и нервно-психического развития, признаки рахита (гипокальциемии).

При каждом врачебном осмотре необходимо оценить функциональное состояние ЦНС, уровень и гармоничность ФР и НПР. Измерение окружности головы проводится не реже 1 раза в 10 дней в течение первых 3х месяцев жизни.

План диспансерного наблюдения

Мероприятия	Сроки
Педиатр	– на 1м месяце жизни каждые 5-10 дней, – затем 2 раза в месяц до возраста 1 год
Консультации узких специалистов: невролог   окулист   генетик, эндокринолог	– в 1, 3, 6, 9 месяцев и в 1 год, по показаниям – ежемесячно и чаще – в 1м и во 2м полугодии (с обязательным осмотром глазного дна) – по показаниям
Специфическое лабораторно-диагностическое обследование (УЗИ головного мозга, ЭЭГ, краниограмма в 2х проекциях)	– по показаниям

План лечебно-оздоровительных мероприятий

1. Режим: В домашних условиях этим детям должен быть обеспечен охранитель­ный режим, спокойная, доброжелательная обстановка, контакт родителей и ребенка («кожа к коже», «кенгуру»), максимальное пребывание на свежем воздухе, правильный гигиенический уход. Очень важны ограничение резких сенсорных раздражений (избегать резких движений, громких звуков, яркого света) и в тоже время мягкая сенсорная стимуляция – для возбудимых детей прослушивание колыбельных, народных песен, классической музыки в темпе Адажио, Анданте; для вялых –песни в маршевом ритме, ритме вальса, классической музыки в темпе Аллегро, Аллегро Модерате (Моцарт, Шуберт, Вивальди, Чайковский, Свиридов).

2. Вскармливание:

· Особенностями вскармливания детей с повышенной нервно­-рефлекторной возбудимостью являются: отказ от насильственного кормления, частично свободное вскармливание, кратность кормлений на I месяце не менее 7 раз в сутки.

· Борьба с аэрофагией: выкладывание ребенка на живот перед кормлением, прерыви­стое кормление с непременным принятием вертикального положения, которое выполняется также и после еды.

· Продукты и блюда прикорма рекомендуется вводить своевременно.

· Первый прикорм возбудимым детям (при отсутствии признаков паратрофии) лучше назначать в виде молочной каши.

3. Медикаментозная терапия имеет основной целью дозревание ЦНС и нормализацию процессов возбуждения и торможения, профилактику судорожных эквивалентов, поэтому должна быть комплексной и включать в себя церебротропное и посиндромное направления.

Церебротропная терапия включает группу препаратов с метаболическими свойствами: церебролизин, энцефабол, ноотропы (пирацетам, пантогам, липоцеребрин, метионин).

В зависимости от ведущих клинических проявлений препараты подбираются по степени воздействия на симпатический отдел вегетативной нервной системы:

а) повышающие тонус симпатической нервной системы (церебролизин, ноотропил, пирацетам), данные препараты не назначаются детям с синдромом нервно­-рефлекторной возбудимости, судорожным синдромом;

б) снижающие тонус симпатической нервной системы (пантогам, фенибут);

в) не влияющие на тонус симпатической нервной системы (энцефабол, актовегин, липоцеребрин, метионин).

Ноотропные препараты назначаются в суточном ритме, предпочти­тельно в утренние часы (не позднее 14 часов).

Параллельно с ноотропами назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию сосудов головного мозга (кавинтон, стугерон, циннари­зин), препараты никотиновой кислоты (теоникол, ксантинола никотинат, компламин и др.), курантил. В ряде случаев применяются препараты с венотоническим эффектом (эскузан, анавенол, троксевазин) при подтвержденном венозном застое по данным РЭГ и результатам осмотра глазного дна.

Данный комплекс (ноотроп + микроциркулянт) назначается курсом на 4– 6 недель, 2–3 раза в течение года. При выраженной клинической симптоматике непрерывный курс лечения можно продолжать 4–6 месяцев, но со сменой препаратов через каждые 1,5 месяца.

Дополнительно проводится посиндромная терапия.

4. Немедикаментозная терапия: показано проведение комплексов лечебного массажа и гимнастики,начиная с 2-хнедельного возраста: легкий поглаживающий массаж, тактильно-кинетическая стимуляция ладоней и пальцев (особенно показана недоношенным). Лечение положением: профилактика закрепления привычных положений головы). Также проводится гидротерапия (ванны с хвойным экстрактом, отварами пустырника, ромашки, валерианы, морской и поваренной солью, дозированное плавание с 3–4х недель).

Вакцинация

Вопрос о профилактических прививках в этой группе детей решает­ся комиссионно участковым врачом совместно с заведующим отделением, неврологом и иммунологом. Вакцинация проводится по индивидуальному плану.

Стабильная непрогрессирующаяневрологическая патология не является противопоказанием для проведе­ния вакцинации всемивакцинами.

Сроки наблюдения

Дети с ПП ЦНС легкой и средней степени тяжести состоят на диспансерном учете до 1 года, а далее при удовлетворительных результатах реабилитации могут быть переведены в I-ю или оставлены во II-й группе здоровья. При выявлении органической патологии ЦНС дети пере­водятся в III-V-ю группы здоровья и подлежат длительному диспансерному на­блюдению.