Диспансерное наблюдение за детьми с рахитом

Рахит – заболевание интенсивно растущего организма, обусловлен­ное преимущественно недостаточностью витамина Д, сущность которого заключается в нарушениях фосфорно-кальциевого обмена, расстрой­ствах процессов окостенения и функций ряда органов и систем.

К группе риска по развитию рахита могут быть, отнесены дети;

· недоношенные

· незрелые

· с внутриутробной гипотрофией

· с внутриутробной инфекцией

· дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании частично адаптированными молочными смесями

· дети с высокой массой тела при рождении, либо с высокими ежемесячными прибавками массы

· дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных

· дети из неблагоприятных семейно-бытовых условий

· дети больших промышленных городов

Высокий рисксоставляют дети:

· с адреногенитальным синдромом (ВДКН)

· с заболеваниями печени

· с заболеваниями почек

· с заболеваниями щитовидной железы

Профилактика рахита

Специфическая

Антенатальная

Неспецифическая

Постнатальная

Антенатальную неспецифическую профилактику следует начинать задолго до рождения ребенка. Беременная женщина должна соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью. Очень важно, чтобы она не менее 2–4х часов ежедневно, в любую погоду, находилась на свежем воздухе. Рациональное питание беременной женщины должно включать ежедневно не менее 180–200г мяса, 100г рыбы, 150г творога, 30г сыра, 0,5 литра молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать в достаточном количестве витамины и микроэлементы. В настоящее время разработаны специальные молочные напитки для беременных и кормящих грудью женщин, способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у матери, плода и младенца.

Антенатальная специфическая профилактика: Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, ревматизм, гипертоническая болезнь) необходимо дополнительно назначать, начиная с 28–32й недели беременности, витамин Д в дозе 1000–1500 МЕ в сутки в течение 8 недель вне зависимости от времени года. В зимний и весенний периоды года, а в северных районах в течение всего периода полярной ночи вместо назначения витамина Д рекомендуется проведение 1–2х курсов ультрафиолетового облучения (УФО): начинать с ¼ биодозы, постепенно увеличивая до 2,5–3 биодоз, с минимального расстояния 1 метр, ежедневно или через день, курс 20–30 сеансов.

Важно отметить, что проведение антенатальной профилактики рахита не должно исключать профилактических мероприятий в постнатальном периоде.

Постнатальная неспецифическая профилактика проводится всем детям независимо от характера вскармливания и интенсивности процессов окостенения:

· рациональный режим

· правильное и своевременное вскармливание

· полноценный уход

· естественная инсоляция

· детям старше 1 года можно проводить курсы УФО

Для постнатальной специфической профилактики используются масляный раствор витамина Д 0,125% (0,0625%), «Вигантол», водный раствор «Аквадетрим». Для доношенных детей профилактический курс начинается с 3х недельного возраста, для недоношенных – с 2х недель. Профилактическая ежедневная доза витамина Д составляет 400–600 МЕ для доношенных детей; для недоношенных, а также получающих в терапии фенобарбитал – 800–1000 МЕ. При искусственном вскармливании адаптированными смесями витамин Д назначается с учетом дозы витамина Д в составе адапти­рованных смесей. Курс специфической профилактики проводится ежедневно до исполнения ребенку возраста 1 год. Нельзя назначать одновременно витамин Д и УФО.

Противопоказанием для назначения профилактической дозы витамина Д могут быть идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса–Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Относительные противопоказания к назначению витамина Д имеют дети с малыми размерами родничка, им специфическая профилактика рахита проводится начиная с 3–4х месяцев жизни.

При планировании проведения курса УФО за неделю до этого отменяется витамин Д, проводится 15–20 сеан­сов УФО и по окончании курса витамин Д не назначается еще в течение 3–4 недель.

Ко II-й группе здоровья относятся дети, страдающие рахитом 1й и 2й степени. Они подлежат диспансерному наблюдению.

План диспансерного наблюдения

Мероприятия	Сроки
Педиатр	в период разгара – 1 раз в 2 недели, в остальной период – 1 раз в месяц
Консультации узких специалистов     Дополнительные осмотры невролога, окулиста и ортопеда	– по стандартам профилактического наблюдения по Приказу МЗ РФ № 307 от 28.04.2007г.   – 1 раз в 6 месяцев на 1м году жизни
Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование: ОАК, ОАМ     проба мочи по Сулковичу     биохимическое исследование крови (уровень Са, Р, щелочной фосфотазы) рентгенологическое исследование трубчатых костей (наличие остеомаляции или остеопороза) уровень экскреции с мочой Са и Р	– при постановке на учет, в периоде разгара – 1 раз в месяц, затем 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще. – в период разгара, перед назначением лечебной дозы витамина Д, затем контроль каждые 7-10 дней, с профилактической целью – 1 раз в 2 недели. – при наличии клинических проявлений рахита, в период разгара – 1 раз в месяц – при наличии клинических проявлений рахита   – по показаниям

План лечебно-оздоровительных мероприятий

1. Режим назначается в соответствии с возрастом. Рекомендуется удли­нять время прогулок, организовывать сон на свежем воздухе.

2. Вскармливание:

· Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, матери рекомендовать полноценное питание, богатое витаминами, продуктами, содержа­щими кальций. Продлить грудное вскармливание максимально долго – до 1–1,5 лет.

· Если ребенок находится на искусственном вскармлива­нии, предпочтение нужно отдавать адаптированным молочным смесям, углеводный компонент которых представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание Са, холекальциферола, а также кисломолочным адаптированным смесям.

· В рацион своевременно вводятся фруктовые, овощные и ягодные соки и пюре (с наибольшим содержанием витамина С), творог, яичный желток.

· Рекомендуется использовать овощи, богатые СА, Р (морковь, капуста бело- и краснокачанная, репа, тыква, кабачок, зелень петрушки, укропа, шпинат).

· При использовании злакового прикорма предпочтение отдается гречневой, овсяной и поликомпонентным кашам промышленного производства. При приготовлении каши в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять ягоды, фрукты (сухофрукты) и овощи, обогащенные витаминами и микроэлементами.

Продукты, богатые кальцием представлены в Приложении № 4.

3. Медикаментозная терапия:

а) Специфическая терапия – это назначение лечебныx доз витамина Д_2.

Кри­терии назначения лечебной дозы:

· изменение костной системы не менее, чем в 2х местах;

· повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, снижение показателей кальция и фосфора;

· рентгенологические изменения – картина остеомаляции и остеопороза.

В период разгара при наличии 2х из 3х вышеперечисленных критериев и при отрицательной пробе мочи по Сулковичу показано назначение лечебной дозы витамина Д.

Для лечения используется 0,125% (0,0625%) масляный раствор эргокальциферола ацетата (витамин Д), «Вигантол», «Аквадетрим». Лечебная доза составляет 2000–5000 МЕ (Международных Единиц) в сутки, курс лечения – 2–4 недели. Контроль пробы мочи по Сулковичу проводится каждые 2 недели. Проба по Сулко­вичу имеет целью, установление факта повышенной экскреции кальция с мочой при наличии гиперкальциемии и служит для диагностики гиперви­таминоза Д. Проба Сулковича используется и для контроля над проводи­мым лечением: при наличии положительной пробы (+++ и более) витамин Д отменяется. В течение года допустимо проведение только одного лечеб­ного курса с последующим переходом на поддерживающую профилактическую дозу витамина Д, которую ребенок должен получать в течение 2х лет и в зимнее время на 3м году жизни.

б) Наряду с проведением специфического лечения назначается неспецифическая терапия:

· лечебный комплекс массажа и гимнастики (см. Приложение № 4) начинают через 2 недели после начала медикаментозной терапии;

· витаминотерапия – аскорбиновая кислота, витамины группы В;

· вегетотропная терапия (стимуляция активности симпатоадреналовой системы с параллельным подавлением избыточной активности парасимпатической вегетативной нервной системы).

4. Немедикаментозная терапия:

Из физиотерапевтических процедур рекомендуется назначение бальнеотерапии, но не ранее 1 месяца от начала медикаментозной терапии. Бальнеолечение проводится 2–3 раза в год:

· Соляные ванны рекомендуются вялым малоподвижным детям (на 10 литров воды 1 столовая ложки морской или поваренной соли), температура воды 36,0⁰С, продолжительность 1й ванны – 3 минуты, последующих – 5 минут, на курс 8–10 ванн, через день, или по схеме 2 дня ванны – 1 день перерыв.

· Хвойные ванны применяют у легко возбудимых детей (на 10 литров воды 1 чайная ложка хвойного экстракта), температура воды 36,0⁰С, продолжительность 1й ванны – 5 минут, последующих – 8–10 минут, на курс 13–15 процедур, через день, или по схеме 2 дня ванны – 1 день перерыв.

С целью повышения мышечного тонуса и коррекции раз­вивающихся костных деформаций проводится комплекс лечебного масса­жа и гимнастики (см. Приложение № 4).

Вакцинация:

Абсолютных медицинских отводов от профилактических прививок нет. Иммунизация детей противопоказана в период разгара заболевания при II – III ст. тяжести клинико-лабораторных проявлений. Вакцинация проводится через 2–3 недели после назначения витамина Д.

Сроки наблюдения:

Дети, перенесшие рахит (1 или 2) и к 1 году нормализовавшие свое состояние могут быть переведены в 1ю или оставлены во IIй группе здоровья.

Дети, в возрасте 1 года, находящиеся в периоде разгара или реконвалесценции рахита, должны состоять на диспансерном учете на 2м году жизни. При этом осмотры проводятся в декретированные сроки (1 раз в 3 месяца), дополнительное лабораторное обследование – по показаниям. Этим детям рекомендуется продолжить специфическую профилактику рахита до 15–18-месячного возраста витамином Д, либо неспецифиче­скую – назначением курсов УФО.