Диспансерное наблюдение детей

С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

Железодефицитная анемия (ЖДА) – патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, в генезе которого лежит дефицит железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь.

Распространенность ЖДА значительна. Наиболее часто встречается у детей во втором полугодии 1го года жизни.

Железо играет важную роль в организме ребенка. Основные функции железа:

· входит в состав гемоглобина, миоглобина (гемовое железо), регулируя обмен О₂ и СО₂;

· создает депо в виде ферритина (в печени и мышцах) и гемо­сидерина (в паренхиматозных и других внутренних органах);

· участвует в метаболизме коллагена, поддержании клеточного и местного иммунитета;

· является составной частью многих гемопротеидов, металлопротеидов и некоторых ферментов.

Основными этиологическими факторами ЖДА могут быть:

· дефицит железа при рождении (фетоплацентарная недоста­точность, многоплодная беременность, преждевременные роды и др.);

· алиментарный дефицит железа вследствие нерационального питания (отсутствие грудного вскармливания, применение коровьего или козьего молока, использование неадаптиро­ванных смесей, нерациональный прикорм);

· повышенные потребности организма в железе в период бурного роста;

· потери железа из организма при различных патологических состояниях (дисбактериоз, инфекционные заболевания, кровотечения).

Ведущей причиной ЖДА у детей раннего возраста является алиментарный дефицит железа. Здоровый ребенок в течение первых месяцев жизни не нуждается в дополнительном экзогенном поступлении железа, используя имеющиеся в его организме запасы. Раньше недостаток железа проявляется у недоношенных детей, де­тей из двоен, имеющих кровопотерю в родах, рожденных от мате­рей с гестозом и анемией во второй половине беременности, с хроническими заболеваниями, крупные и бурно растущие дети, дети с атопическим дерматитом и гипотрофией, ЧБД.

Эти дети составляют группу риска по развитию анемии на первом году жизни.

Особую группу риска по развитию анемии составляют недоношенные дети. У недоношенных детей выделяют 2 вида анемий – раннюю анемию (4–8 недель жизни), вызванную недостаточностью эритропоэза за счет сниженной активности гемсинтетазы, эритропоэтинов и недостатка в организме витамина Е, и позднюю анемию недоношенных, которая носит характер ЖДА (3–4 месяца).

Патогенез ЖДА. Суточная потребность организма ребенка в железе составляет 8–10 мг. При недостаточном поступлении железа в организм происходит мобилизация его из депо (костный мозг, пе­чень, мышцы). При прогрессировании заболевания содержание же­леза в депо истощается, уровень сывороточного железа снижается до 12 мкмоль/л и ниже (норма 14,3 мкмоль/л), уменьшается количе­ство гемоглобина и эритроцитов. При ЖДА возникает гипоксия (гемическая, циркуляторная, тканевая), приводящая к развитию ацидоза и нарушению обмена веществ на клеточном уровне.

Классификация ЖДА. У детей раннего возраста различают три степени тяжести анемии:

§ легкую – Нв 110–90 г/л, Эр – 3,5–3,0 х 10¹²/л,

§ среднюю – Нв 90–70 г/л, Эр – 3,0–2,5 х 10¹²/л,

§ тяжелую – Нв ниже 70 г/л, Эр ниже 2,5 х 10¹²/л.

Клиническая картина. Выраженность клинических проявле­ний ЖДА определяется уровнем снижения гемоглобина и железа в организме и характеризуется наличием следующих неспецифиче­ских синдромов: астено-невротического, эпителиального, сердечно­-сосудистого, гепатолиенального и иммунодефицитного.

Астеноневротический синдром проявляется повышенной утомляемостью, раздражительностью, снижением аппетита, извра­щением вкуса (желание ребенка есть несъедобные предметы – мел, глину, землю и др.), задержкой ФР и НПР.

Эпителиальный синдром характеризуется нарастающей блед­ностью, сухостью кожи, дистрофическими изменениями ее придат­ков (ногтей, волос).

Сердечнососудистый синдром проявляется тахикардией, приглушенностью тонов сердца, появлением систолического шума функционального характера; при тяжелой анемии возможно разви­тие сердечной недостаточности гипоксического генеза.

Гепатолиенальный синдром – у детей раннего возраста при ЖДА легкой степени в 80%, а при тяжелой – в 100% случаев, опре­деляет гепатоспленомегалия (омоложение кроветворения).

Иммунодефицитный синдром – у детей с ЖДА инфекционные заболевания возникают в 2–3 раза чаще, у 35% больных выявляется раннее формирование очагов хронической инфекции.

Диагностика анемии основана на данных анамнеза (выявление факторов риска в анте-, интра- и постнатальном периодах), жалоб, клинических проявлений, а также данных лабораторных исследований.

В ОАК выявляется снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л, гипохромия (ЦП ниже 0,85), микроцитоз эритроцитов. Диагноз ЖДА подтверждается снижением содержания сывороточного желе­за ниже 12 мкмоль/л и повышением железосвязывающей способности сыворотки крови выше 64,4 мкмоль/л.

Антенатальную неспецифическую профилактику следует начинать до рождения ребенка. Беременная женщина должна соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью, регулярными прогулками на свежем воздухе. Рациональное питание должно включать ежедневно продукты, содержащие в достаточном количестве витамины и микроэлементы.

Для антенатальной специфической профилактики всем женщинам во 2й половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом. При повторной беременности прием препаратов железа строго обязателен на протяжении 2го и 3го триместров. Лучше всего применять препараты двухвалентного железа с фолиевой кислотой, стимулирующей рост и защищающей центральную нервную систему плода.

Всем беременным рекомендуется проводить 3 курса ферротерапии в течение 1 месяца на 11 – 12й неделе, 24 – 2 6й неделе и 32й неделе гестации в профилактической дозе. В начале каждого курса начинается в течение 10 дней метаболический комплекс – липамид по 1 таб. 3 р/день, пантотенат кальция по 1 таб. 3 р/день, витамин В₁ по 1 таб. 3 р/день. Женщинам с анемией беременных проводится лечение препаратами железа.

К постнатальной профилактике ЖДАотносятся:

· соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, предупреждение и своевременное лечение рахита, гипотрофии, ОРЗ,

· грудное вскармливание со своевременным введением продуктов прикорма, специально обогащенных железом, либо профилактического назначения железосодержащих препаратов.

Следует помнить, что ежедневная физиологическая потребность детского организма в железе (для покрытия физиологической потребности) составляет 0,7 – 1,2 мг/сутки (Weippie, 1976). В Приложении № представлено нормативное содержания железа в суточном рационе ребенка, обеспечивающее нормальное развитие.

Общие рекомендации по постнатальной профилактике:

· Только исключительно грудное вскармливание до 4-6 меся­цев.

· После 4-б месяцев до года здоровым доношенным детям, получающим исключительно грудное моло­ко, рекомендуется назначение ФП внутрь из расчета по элементарному железу 1 мг/кг/сутки. Возможна альтернатива: прием ферропрепаратов (ФП) матерью ребенка в дозах, используемых для лечения латентного дефицита железа (ЛДЖ), начиная с 4­-6-месячного возраста детей до окончания кормления грудью.

· Когда ребенка отнимают от груди (после 6 месяцев), необходимо введение в рацион продуктов, бога­тых железом и витаминами В12, Е, фолиевой кислотой. Это злако­вые, обогащенные железом смеси, овощи, фрукты, мясо и небольшое количество продуктов из печени.

· Для детей 1-го года, находящихся на искусст­венном вскармливании, рекомендуются смеси, обо­гащенные железом: для недоношенных – с 2 месяцев, для доношенных – с 5-6 месяцев. В смесях для искус­ственного вскармливания доношенных детей перво­го полугодия «формула 1» содержание железа невелико и составляет 3-7 мг на 1 л готового продук­та. Адаптированные молочные смеси для вскармливания детей старше 5-6 месяцев («формула 2», «после­дующие формулы») обычно все обогащены железом в количестве 12-16 мг на 1 л готового жидкого продукта (см. табл. № 7).

· После 5-6 месяцев необходимо введение при­корма из овощных, плодоовощных и мясоовощных пюре промышленного производства, обеспечиваю­щих до 20-60% суточной потребности ребенка в железе.

· В 6-8 месяцев всем детям, вне зависимости от вида вскармливания, в рацион вводят каши из различных круп, обогащенные железом промыш­ленного производства, которые покрывают на 10­-30% потребность ребенка в железе, минеральных ве­ществах, микроэлементах, витаминах (см. табл. № 7).

· Дети с низкой массой тела при рождении, не­доношенные и родившиеся от многоплодной беременности нуждаются в назначении ФП в возрасте от 2 до 12 месяцев, даже если они правильно вскармливаются. Доза ФП для приема внутрь зависит от массы тела ребенка при рождении:

o при массе <1000 граммов – 4 мг/кг/сутки,

o при массе 1000-1500 грамм – 3 мг/кг/сутки,

o при массе 1500-3000 грамм – 2 мг/кг/сутки.

· Детям в возрасте 1-5 лет и кормящим мате­рям рекомендуется обязательно включать в рацион: мясо и печень (животных и птиц), соки, обогащенные витамином е, промышленного производства или свежеприготовленные соки (из цитрусовых, овощей), злаки, обогащенные железом, рыбу (розовое мясо: форель, семга, кета, нерка и др.), бобовые, желток.

· В возрасте от 4 до 6 месяцев грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании, необходимо введение твердой пищи: это могут быть маленькие кусочки богатой железом пищи (нежирные говядина и свинина, свиная и куриная печень и др.). После 6 месяцев можно ввести специальную детскую колбаску, сделанную с добавлением картофельного крахмала (не снижает абсорбцию железа).

· Чай грудному ребенку лучше не давать, так как содержащаяся в нем таниновая кислота тормозит всасывание железа. Для питья лучше использо­вать специальную детскую воду (негазированную слабой минерализации), соки промышленного про­изводства.

· Коровье немодифицированное молоко можно начинать потреблять только после 12-24 меся­цев! Опасность скрытого кишечного кровотечения велика даже в том случае, если грудные дети не имеют гиперчувствительности к белку коровьего молока. При употреблении смесей, сделанных из сухого молока, этой опасности нет, так как молоч­ный белок в процессе обработки изменяет свою струк­туру.

· Современные адаптированные смеси, обога­щенные железом, полностью обеспе­чивают потребности детей грудного возраста в желе­зе, других минеральных веществах и микроэлемен­тах, витаминах. Современные смеси для искусст­венного вскармливания не снижают аппетит, не вызывают нарушений со стороны ЖКТ и не повышают заболеваемость детей респираторными и кишечны­ми инфекциями.

· Для покрытия физиологических потребнос­тей дети в зависимости от возраста должны полу­чать с пищей следующее количество железа: в возрасте 1-3 лет – 1 мг/кг/сутки, в возрасте 4-10 лет – 10 мг/сутки в возрасте 11-20 лет – 18мг/сутки. Если питание детей идеально сбалансирова­но, им не нужно назначать ФП, за исключением не­доношенных, маловесных детей, родившихся от мно­гоплодной беременности.

· В пубертатном возрасте требуют особого вни­мания девочки, особенно в первые 2-3 года после менархе, а также подростки (как девушки, так и юноши), активно занимающие спортом, фитнесом, аэробикой и др.

· Рацион детей и подростков должен быть раз­нообразным, полезным и вкусным, при этом необхо­димо следить, чтобы в нем всегда присутствовали продукты животного и растительного происхожде­ния, содержащие достаточное количество железа (см Приложение № 7).

· Биодоступность железа (абсорбция) из животных продуктов достигает 15-22%, из растительных продуктов железо всасывается хуже (2-8%). Мясо животных (птиц) и рыба улучшают всасывание железа из других продуктов.

· В шпинате самое высокое из всех продуктов содержание ФК, что улучшает не столько абсорбцию железа, сколько процесс гемоглобинообразования.

Показаниями к госпитализации являются:

· тяжелый характер анемии;

· отсутствие эффекта от проводимой терапии на дому в течение 2–3х недель;

· анемия в сочетании с другими заболеваниями.

Диспансерному наблюдению в условиях детской поликлиники подлежит большинство больных с ЖДА 1й и 2й степени, дети – реконвалесценты ЖДА 3й степени.

 

План диспансерного наблюдения:

Мероприятия	Сроки
Педиатр	- при проявлениях ЖДА 2 раза в месяц, - в фазе реконвалесценции на 1м году жизни – 1 раз в месяц, - на 2м году жизни – 1 раз в квартал
Консультации узких специалистов: Детям – реконвалесцентам анемии средней и тяжелой степени тяжести показана консультация гематолога Консультация гастроэнтеролога	– ежеквартально     – по показаниям
Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование: ОАК     ОАМ   исследования кала на яйца глистов   анализ кала на копрограмму, дисбактериоз кишечника, биохимический анализ крови	– при постановке на учет, затем – 1 раз в 2 недели до нормализации показателей Нв и эритроцитов, в периоде реконвалесценции – 1 раз в квартал в динамике – по показаниям – при постановке на учет, в динамике – по показаниям – в декретированные сроки   – по показаниям

План лечебно-оздоровительных мероприятий

1. Режим: Важным является соблюдение режима дня, максимальное пребывание на свежем воздухе, проведение комплексов массажа и гимнастики, закаливающих процедур.

2. Вскармливание предусматривает правильную организацию рационального вскармливания. Диета должна быть сбалансированной, с высоким содержанием витаминов, микроэлементов, железа (см. Приложение № 7).

· Оптимальным для ребенка первых месяцев жизни является вскармливание грудным молоком.

· Детям, находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, необходимо ввести адаптированные обогащенные железом – «Симилак с железом», «Энфамил».

· Выбор вида прикорма должен обязательно учитывать необходимое содержание в продуктах питания легко усвояемого железа (мясное пюре).

· Особенно важно своевременное введение прикорма детям с лимфатическим типом конституции, детям с крупной массой тела при рождении и избыточными весовыми прибавками, а также недоношенным.

· Первый прикорм – овощное пюре – детям, находящимся на грудном вскармливании или вскармливании адаптированными смесями, вводится на 1 месяц раньше.

· В качестве второго прикорма рекомендуются каши, преимущественно из гречневой или овсяной крупы, богатые железом.

· При ЖДА насыщение организма ребенка железом можно осуществить путем включения в рацион питания продуктов с высокой степенью усвояемости железа – мясо (телятина, говядина), печень (свиная и говяжья), рыба, яичный желток. Мясо, рыба вводится посте­пенно, лучше в виде пюре с овощами – с 6 месяцев:

o дети, находящиеся на грудном вскармливании, уже к 5–6му месяцу жизни не получают достаточного количества железа, поэтому для коррекции необходимо введение мясного пюре с 6-7го месяца жизни;

o детям, находящимся на искусственном вскармливании, специальные продукты, обогащенные железом, начинают вводить с 5го месяца жизни.

Диетотерапия не имеет самостоятельного значения в лечении ЖДА и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии.

3. Медикаментозная коррекция: Ранее существовало мнение, что легкий дефицит железа у детей раннего возраста можно купировать диетотерапией. Однако известно, что из пищевых продуктов всасывание железа составляет 2,5 мг в сутки. В связи с этим, для покрытия дефицита железа в организме поступления его только с пищей недостаточно. Лечение препаратами железа является основным методом коррекции ЖДА.

· У детей раннего возраста можно использовать для лечения ЖДА препараты закисного (II) железа в виде сульфата железа в комплексе с различными компонентами для улучшения всасывания в желудочно-кишечном тракте. К таким препаратам относятся ак­тиферрин (сульфат железа с серином), ферроплекс (сульфат железа с аскорбиновой кислотой), ферамид (сульфат железа с фолиевой кислотой), феррокаль (с фруктозодифосфатом кальция). В одной таблетке ферроплекса, феррокаля содержится 50 мг элементарного железа.

· Суточная лечебная доза солевых препаратов составляет у де­тей раннего возраста 3 мг/кг/сутки и дается в 3 приема за 30 минут до еды. При патологии желудочно-кишечного тракта лечение сле­дует начинать с 1/4–1/5 от расчетной терапевтической дозы с после­дующим постепенным достижением полной дозы в течение 7–14 дней.

· В настоящее время у детей раннего возраста рекомендуется использовать новые формы препаратов окисного (III) железа на ос­нове полимальтозного комплекса – Мальтофер, Феррум-Лек. Эти препараты легко всасываются, имеют приятный вкус и выпускают­ся в виде трех удобных для педиатрической практики формах (кап­ли, сироп, таблетки). Назначаются они в суточной дозе 5,0 мг/кг/сутки во время еды в 1–2 приема и не требуют использования методики постепенного наращивания дозы.

· Лечение препаратами железа в указанных дозах проводится до нормализации показателей Нв и эритроцитов в анализе перифе­рической крови. В дальнейшем лечение препаратами железа про­должается в половинной, профилактической дозе (1,5 мг/кг) еще не менее 2–3 месяцев, при необходимости до 6 месяцев (у детей из групп риска).

· Лечение ранней анемии недоношенных детей проводится на­значением эпоитин–бета (эритропоэтин человека рекомбинантный): 10 инъекций в дозе 200 ЕД/кг подкожно 3 раза в неделю. Одновре­менно назначают препараты железа (2 мг элементарного железа в сутки), витамин Е по 25 мг/сутки, фолиевую кислоту по 0,001 г/сутки (А.А. Баранов, Л.К Боженова, 2002).

· Лечение поздней анемии недоношенных детей осуществляется по принципам лечения ЖДА.

· Недоношенным, детям от многоплодной беременности, родившимся с крупной массой тела или имеющим бурные темпы массо–ростовой прибавки с 3го месяца жизни до конца 1го полугодия рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе, равной ¹/₃–½ суточной терапевтической дозы (2–4 мг/кг/сутки элементарного генеза).

· Недоношенным детям после нормализации гемоглобина рекомендуют для полного восстановления запасов железа в их организме продолжать ферротерапию в поддерживающих дозах до конца 2го года жизни.

Вакцинация:

Вопрос о проведении активной иммунизации решается индивидуально. После нормализации показателей анализа периферической крови вакцинация разрешается.

Сроки наблюдения:

Диспансерное наблюдение детей в условиях детской поли­клиники проводится участковым педиатром в течение 1 года после нормализации показателей ОАК.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ