Комбинированные препараты для наружной терапии, применяемые при инфекционных осложнениях КАД

Препараты, содержащие кортикостероиды, противомикробные и противогрибковые средства
Наименование препарата	Действующие компоненты
Тридерм Пимафукорт	Бетаметазон + гентамицин + клотримазол Гидрокортизон + неомицин + натамицин

5. Немедикаментозная терапия: физиотерап ия (КВЧ-терапия, УФО, лазеротерапия и др.).

6. Санаторно-курортное лечение (Краснодарский край, Приэльбрусье).

Вакцинация:

В случае легкого и среднетяжелого течения КАД активная иммуни­зация вакцинация возможна на фоне обратного развитиямолочного струпа и папулезных высыпаний. Потница, контактный дерматит, себорейный дерматит, гнейс не являются противопоказаниями для вакцинации – они не относятся к атопии.

Противопоказаниями являются аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) для вакцинации АКДС.

Наличие реакции при проведении иммунизации живой коревой вакциной является противопоказанием для вакцинации против паротита.

С целью профилактики поствакцинальных осложнений возможно назначение антигистаминных препаратов за 3–5 дней до прививки и 5–7 дней после – (но не в день прививки!), аскорутина, глютаминовой кислоты.

Сроки наблюдения:

Дети с КАД должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 2х лет.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ

С ЛИМФАТИЧЕСКИМ ДИАТЕЗОМ

Лимфатический (лимфатико-гипоплатический) диатез (ЛД) в настоящее время рассматривается как врожденная дизрегуляторная эндокринопатия, имею­щая в основе синдром полигландулярной недостаточности и вторичного иммунодефицита.

Факторами риска по развитию ЛД являются:

· наличие у родителей или ближайших родственников заболеваний (хронический тонзиллит, са­харный диабет, бронхиальная астма, ожирение, рецидивирующие гнойно-воспалительные заболевания);

· избыточное питание беременной женщины;

· острые вирусные заболевания в последнем триместре беременности;

· бактериальные (острые и обострение хронических) заболевания во время беременности.

Основными патогенетическими звеньями ЛД являются:

· полиэтиологическая (постгипоксическая, ишемическая, посттравматическая, токсическая и т.п.) энцефалопатия является причиной гипоксии диэнцефальной области мозга, что ведет к нарушению взаимоотноше­ний гипоталамуса и гипофиза с последующим дефектом выработки тропных гормонов и, как следствие, изменением секреторной функции надпочечников и щитовидной железы.

· неадекватная стимуляция тропными гормонами надпочечников обусловливает снижение синтеза катехоламинов и кортизола при компенсаторно-избыточной продукции минералокортикоидов.

Данный дисбаланс приводит к следующим патофизиологическим эффектам:

· повышению проницаемости клеточных мембран;

· повышению гидрофильности тканей;

· снижению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам;

· снижение активности стресс-системы организма (симпатоадреналовой периферической нервной системы) – ведет к избыточной пролиферации лимфоидной ткани с образованием и выходом в кровь большого коли­чества функционально неполноценных лимфоцитов;

· у таких детей имеет место гипоплазия хромаффинной ткани надпочечников и ретикулоэпителиального аппарата вилочковой железы (телец Гас­саля);

· в результате гипоксии гипоталамической области формируется дисба­ланс в деятельности вегетативной нервной системы с преобладанием активности парасимпатического отдела, с реализацией следующих эф­фектов:

§ снижение основного обмена (продукции макроэргических фосфатов);

§ снижение фагоцитарной активности нейтрофилов;

§ снижение синтеза иммуноглобулинов;

§ снижение активности энзимов, расщепляющих липиды и углеводы (липазы, амилазы и т.п.);

§ снижение продукции тропных гормонов снижает образование гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄, СТГ), что ведет к еще большему понижению основного обмена, нарушению ростовых функций и т.д.

В результате таких патофизиологических преобразований формируется характерная клиническая картина:

· избыточная масса тела при рождении;

· лимфопролиферативный синдром: лимфоаденотимогепатосплено мегалия;

· рыхлая, пастозная конституция; избыток массы тела;

· пастозность подкожно-жирового слоя;

· бледность, мраморность кожных покровов;

· потливость, особенно в ночное время;

· мышечная гипотония;

· булимия;

· выраженная метеолабильность и метеозависимость;

· склонность к гипогликемии, лимфоцитозу, пониженному артериальному давлению, гипотермии.

У детей с ЛД имеется высокая вероятность развития инфекционно­аллергических заболеваний, гнойно-септической и грибковой инфекции, повторных острых респираторных заболеваний с длительным субфебрилитетом, обструктивным состояниям дыхательных путей, инфекции моче­выводящих путей, инфекционного нейротоксикоза, паратрофии, анемии, синдрома внезапной смерти.

Учитывая возможность развития синдрома внезапной смерти, дети этой группы должны особо тщательно наблюдаться во время острых респираторных заболеваний: обеспечение свободного носового дыхания, динамическое наблюдение в ночное время (контроль за нарушениями дыхания: диспноэ, апноэ) и во время сна после еды; термометрия в течение дня.

План диспансерного наблюдения:

Мероприятия	Сроки
Педиатр	– ежемесячно – дети с тимомегалией наблюдаются до 1 года 2 раза в месяц
Консультации узких специалистов: Дети с паратрофией II-Ш-й степени в сочетании с тимомегалией и клиническими проявлениями надпочечниковой недостаточности наблюдаются эндокринологом   Консультации иммунолога, аллерголога, врача ЛФК, физиотерапевта	– в эпикризные сроки – при постановке на учет, в динамике – по показаниям.     – по показаниям
Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование: ОАК, ОАМ   исследования кала на яйца глистов   Иммунограмма При диагностике тимомегалии – рентгенография органов грудной клетки	– 1 раз в 3 месяца, в динамике – по показаниям – в декретированные сроки;   – по показаниям – при постановке на учет, контроль – через 6 месяцев

План лечебно-оздоровительных мероприятий:

1. Режим:

· Максимальное пребывание на свежем воздухе.

· Особое внимание должно быть уделено соблюдению санитарно-гигиенических моментов: проветри­ванию помещения, чистоте белья и принадлежностей ребенка.

· Большое значение придается массажу, гимнастике, тренировке носового дыхания, закаливанию.

2. Вскармливание –подобно таковому у детей с паратрофией. Дополнительно – ограничение жидкости после 16 часов.

3. Медикаментозная коррекция:

· Стимуляция синтеза глюкокортикостероидов:

o глицирам 5–7 мг/кг/сутки;

o этимизол 1,5–2 мг/кг/сутки.

Назначается один из препаратов в утренние часы курсом до 1,5–3 ме­сяцев.

· Активация синтеза катехоламинов: адаптогены (настойки аралии манчжурской, лимонника, элеутерококка, заманихи, жень-шеня и т.п.) в дозе 1 капля на год жизни в первой половине дня – курсом на 1–2 года со сменой препарата через каждые 2 недели.

· Подавление избыточной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: холинолитики (но-шпа, церукал, оксилидин, пипольфен) в дозе до 1 мг/кг/сутки в вечернее или обеденно-вечернее время курсом 2–3 не­дели.

· Купирование избыточной активности минералокортикoидов: ингибитор альдостерона – верошпирон 1–3 мг/кг в вечернее время (в 18–22 часа) курсом до 3х недель.

· При наличии субклинических проявлений сниженной функции щитовидной железы – тиреоидин (L-тироксин) в дозе 0,5–0,75 мг/кг в утренние часы курсом до 1 месяца под контролем ЧСС.

· При наличии тимомегалии II–III-й степени, признаках транзиторной надпочечниковой недостаточности назначается преднизолон в дозе 1–1,5 мг/кг в суточном ритме курсом до 1 месяца (предварительно исключив тимому);

· При присоединении тяжелой вирусной или бактериальной инфекции, а также при явлениях нарушения дыхания в ночное время кортикостероиды назначаются в дозе 0,5–1 мг/кг в суточном ритме со сдвигом первого приема на 2 часа ночи. Отмена осуществляется постепенно с вечерних доз при параллельном подключении стимуляторов хромаффинной ткани надпочечников с дополнительным включением в рацион питания желтка яйца и растительного масла, которые оставляют на 1,5 месяца после отмены кортикостероидов.

· Всем детям проводятся иммуностимулирующие мероприятия:

o стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов – продигиозан – 0,5 мл распылять в полости носовых ходов 2 раза в неделю № 4;

o сочетанный эффект: стимуляция фагоцитарной активности нейтрофи­лов и синтеза секреторной фракции IgА – метилурацил, пентоксил, натрия нуклеинат курсом до 1 месяца;

o заместительно-стимулирующая терапия интерфероном: интерферон (2 ампулы) + лизоцим (1 флакон) = растворить в воде, смешать и распылять в полости носоглотки 3–4 раза в день в тече­ние 10–14 дней;

o стимуляция синтеза эндогенного интерферона:

- дибазол в порошках по 0,5 мг/сутки в утренние часы курсом на 4 недели;

- эхинацин (иммунал) – 2 капли/кг массы 3 раза в день курсом 6 недель;

· Терапия иммуномодуляторами:

o рибомунил, бронхомунал–П назначаются по индивидуальной схеме;

o тималин, Т–активин, спленин, декарис назначаются под контролем иммунограммы.

· Для стимуляции активности энергоемких физиологических процессов, неспецифической резистентности организма курсами назначаются витамины групп С, В₅, В₆, B₁₅, Е, оротат калия, карнитин хлорид и др.

· Для оптимизации регуляторного воздействия на организм со стороны гипоталамо-гипофизарной системы проводится церебротропная терапия препаратами циркулянтного действия (кавинтон, циннаризин, эскузан, троксевазин, курантил) в сочетании с ноотропами (ноотропил, аминалон, церебролизин, энцефабол) курсами от 1го до 3х месяцев.

Вакцинация:

Вопрос о проведении активной иммунизации решается индивидуально. Рентгенологическое увеличение тени вилочковой железы не являет­ся противопоказанием для иммунизации.

Сроки наблюдения:

Дети с ЛД находятся на диспансерном учете не менее 3х лет.