Клинического обследования детей

УМЕНИЯ И НАВЫКИ

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ

 

Учебное пособие

 

 

Издательство

Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского

УДК 616 - 053.2-071.1/.6(075.8)

 

ББК 57.33 +53.4я73

У 52

Учебное пособие составлено с учетом требований государственного образовательного стандарта и в соответствии с Программой пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребёнка и общим уходом за детьми (для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений), Москва ГОУ ВУНМЦ, 2000.

Пособие включает систематизированный материал по методике обследования систем: костно-мышечной, дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной и др. Приводятся нормативы показателей объективного, инструментального обследования. Каждый раздел содержит вопросы для самоподготовки к занятию.

Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней.

 

 

Составители: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова, А.П.Аверьянов, В.К.Поляков, Е.П.Новикова, С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю.Райгородская

 

 

Рецензенты:

 

Зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородской ГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина

Зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

 

Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ.

 

 

© Составители, 2009

© Саратовский медицинский

университет

им. В.И. Разумовского, 2009

 

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Костная система в детском возрасте не только является опорно-двигательным аппаратом, депо макро- и микроэле­ментов, но и определяет биологическую зрелость детского ор­ганизма.

Критериями, характеризующими биологическую зрелость ребенка в допубертатном периоде, являются показатели оссификации костей кисти (костный возраст), число молочных и постоянных зубов (зубной возраст), длина и пропорции тела, погодовые прибавки роста. У подростков к этим показателям прибавляется оценка стадии пубертата.

Объективная оценка состояния опорно-двигательного ап­парата может быть дополнена данными рентгенологического обследования и изучения минерального обмена (количества кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, моче).

При объективном исследовании костно-мышечной системы используются следующие клинические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение.

Чтобы получить цельное представление о состоянии костно-мышечной системы ребенка любого возраста, необходимо оценить его двигательную активность, произвести осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Методика объективного исследования мышечной системы

При исследовании мышечной системы необходимо оценить степень развития мышц, их тонус, силу, характер и объём движений.

Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а тонус по выраженности рельефа мускулатуры.

У детей раннего возраста из-за хорошего развития подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.

1. Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен.

2. Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен.

3. Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние.

Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц; определяемой пальпаторно.

Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 мес.) и нижних (до 4 мес.) конечностей.

У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.

1. Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые.

2. Сильный тонус - мышцы упругие, твердые.

3. Средний тонус - промежуточное состояние.

Сила мышц у детей раннего возраста определяется сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией.

Объем движений оценивается по углу сгибания
разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

 

Таблица 1.

Таблица 2

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

Зубы	Сроки прорезывания зубов
	молочные	постоянные
Средние резцы
Нижние	6-8 мес.	5,5-8 лет
Верхние	8—9 мес.	6—10 лет
Боковые резцы
Нижние	10-12 мес.	9—12,5 лет
Верхние	9-11 мес.	8,5—14 лет
Клыки
Нижние	18-20 мес.	9,5-15 лет
Верхние	17-19 мес.	9—14 лет
Первые премоляры
Нижние	13-15 мес.	9-12,5 лет
Верхние	12-14 мес.	10-14 лет
Вторые премоляры
Нижние	22—24 мес.	9,5-15 лет
Верхние	21-23 мес.	5—8 лет
Первые моляры
Нижние		9—14 лет
Верхние		5—5,7 лет
Вторые моляры
Нижние		10-14 лет
Верхние		10,5—14,5 лет
Зубы мудрости
Нижние		18—25 лет
Верхние		18—25 лет

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.

Таблица 3

Этапы формирования молочного прикуса (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)

Зубы	кальцификация	прорезывание	выпадение
	Начало (месяцы беременности	Конец (месяцы жизни)	Верхняя челюсть месяцы	Нижняя челюсть месяцы	Верхняя челюсть (годы)	Нижняя челюсть (годы)
Резцы: центральные латеральные		18 – 24 18 - 24	6- 8 8 - 11	5 – 7 7 - 10	7 – 8 8 - 9	6- 7 7- 8
Клыки		30 - 36	16 - 20	16 - 20	11 - 12	11 – 12
Моляры: первые вторые		24 – 30	10 – 16 20- 30	10 – 16 20- 30	10 – 11 10 - 12	10 – 12 11 - 13

Таблица 4

Сроки прорезывания молочных зубов:

(S.L.Horowits, E.H.Hixon, 1966)

челюсть	зубы	Очень раннее	Раннее 10%	Обычное 30%	Обычное 50%	Обычное 70%	Позднее 90%	Позднее 100%
Нижняя	Резец центральный				7 - 8
Верхняя	Резец центральный				9 - 10
Верхняя	Резец латеральный				11,5
Нижняя	Резец латеральный				12,5
Верхняя	Моляр первый
Нижняя	Моляр первый				15 - 16
Нижняя	Клык
Верхняя	Клык
Нижняя	Моляр второй
Верхняя	Моляр второй

 

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Определение степени развития мышечной системы.

2. Определение тонуса мышц.

3. Определение силы мышц.

4. Определение формы и размера головы.

5. Методика пальпации головы.

6. Характеристика родничков, методы оценки.

7. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов.

8. Определение формы, размеров, окружности грудной клетки. Методика измерения эпигастрального угла.

9. Рахитические деформации грудной клетки и методы их выявления.

10. Определение резистентности грудной клетки.

11. Методы определения физиологических и патологических изгибов позвоночника.

12. Дифференциальная диагностика рахитического и туберкулёзного «горба».

13. Методика определения «рахитических браслетов», «нитей жемчуга».

14. Определение длины, формы и пропорции конечностей.

15. Клинические симптомы врождённого вывиха тазобедренных суставов.

16. Определение объёма движений суставов.

17. Оценка биологического возраста ребёнка.

 

 

Таблица5.

Синдром ринита

Клинические методы	Основные клинические симптомы
Жалобы	Затрудненное носовое дыхание, отделяемое из носа (насморк), чихание, может быть повышение температуры тела
Осмотр	Носовое дыхание затруднено, ребенок дышит ртом; отечность слизистых носа, отделяемое из носа (слизистое, серозное, гнойное, геморрагическое), раздражение, мацерация крыльев носа, гиперемия и отечность зева

 

Таблица 6

Синдром ложного крупа

Клинические методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Внезапное начало заболевания. Повышение температуры тела, насморк, лающий кашель, осиплость или исчезновение голоса
Осмотр	Цианоз носогубного треугольника, лающий кашель, осиплость голоса, вплоть до афонии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (игра крыльев носа, втяжение яремной ямки, межреберных промежутков), слизистое отделяемое из носа, гиперемия зева, задней стенки глотки
Пальпация грудной клетки	Характерных симптомов нет
Перкуссия грудной клетки	Дыхание не изменено или ослаблено.
Аускультация легких	Вдох удлинен

 

Синдром ложного крупа обусловлен возникновением воспаления, отека и спазма гортани при вирусной инфекции.

Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, посев слизи из зева и носа на возбудитель.

 

Семиотика поражения бронхов

Бронхит — наиболее часто встречающаяся патология у детей, при которой поражаются средние и нижние отделы воздухоносных путей, бронхи любого калибра. Все формы бронхитов (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) диагностируют по клиническим симптомам как самостоятельные нозологические формы. Семиотика обструктивного бронхита представлена в таблице 7.

Таблица 7

Таблица 8

Синдром пневмонии

Клинические методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышка, кашель (сухой, чаще влажный)
Осмотр	Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры (крыльев носа, межреберных мышц, мышц брюшного пресса, яремной ямки), кашель глубокий, влажный, отста­вание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания (при поражении несколь­ких сегментов или доли легкого)
Пальпация грудной клетки	Усиление голосового дрожания над областью уплотнения легочной ткани
Перкуссия грудной клетки	Укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрации легочной ткани
Аускультация легких	Локальные мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения, жесткое или бронхиальное дыхание и усиление бронхофонии над областью уплотнения
Рентгенограмма органов грудной клетки	Усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация сегмента; нескольких сегментов; доли легкого

 

Дополнительные методы исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах, характер) и бактериологическое исследование мокроты.

Семиотика экссудативного плеврита

Плеврит — воспаление плевры, чаще вторичное, развивается на фоне различных патологических изменений легких.

Различают плеврит сухой (pleuritis sicca) и экссудативный (pleuritis exudativa). Воспалительный экссудат может быть серозным или серозно-фибринозным (при туберкулезе, вирусных заболеваниях, полисерозитах различной этиологии, аллергии), гнойным (при пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой пневмонии), геморрагическим (при бронхогенном раке, травме грудной клетки).

Клинические симптомы экссудативного плеврита представ­лены в таблице 9.

Таблица 9

Таблица 10

Исследование пульса

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20—100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей — во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

Возраст детей	Средняя частота пульса в минуту
Новорожденные	140—160
1 год
5 лет
10 лет
12—13 лет	80—70

 

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) — артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) — наполнение меньше обычного.

Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По ве­личине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

Правила измерения АД

- Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

- Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

- Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

- Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

- При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

- Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.

Таблица 12

Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*

Возраст, годы Центили АД САД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й   90-й 95-й 97 101 98 102 99 103 100 104 102 105 103 107 104 107   90-й 95-й 99 102 99 103 100 104 102 105 103 107 104 108 105 109   90-й 95-й 100 104 100 104 102 105 103 107 104 108 105 109 106 110   90-й 95-й 101 105 102 106 103 107 104 108 106 109 107 111 108 111   90-й 95-й 102 107 103 107 104 108 106 110 107 111 108 112 109 113   90-й 95-й 104 108 105 109 106 110 107 111 109 112 110 114 111 114   90-й 95-й 106 110 107 110 107 112 109 113 110 114 112 115 112 116   90-й 95-й 108 112 109 112 110 113 111 115 112 116 113 117 114 118   90-й 95-й 110 114 110 114 112 115 113 117 114 118 115 119 116 120   90-й 95-й 112 116 112 116 114 117 115 119 116 120 117 121 118 122   90-й 95-й 114 118 114 118 116 119 117 121 118 122 119 123 120 124   90-й 95-й 116 120 116 120 118 121 119 123 120 124 121 125 122 126   90-й 95-й 118 121 118 122 119 123 121 125 122 126 123 127 124 128   90-й 95-й 119 123 120 124 121 125 122 126 124 128 125 129 126 130   90-й 95-й 121 124 121 125 122 126 124 128 125 129 126 130 127 131   90-й 95-й 122 125 122 126 123 127 125 128 126 130 127 131 128 132   90-й 95-й 122 126 123 126 124 127 125 129 126 130 128 131 128 132

 

Возраст, годы Центили АД ДАД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й   90-й 95-й 53 57 53 57 53 57 54 58 55 59 56 60 56 60   90-й 95-й 57 61 57 61 58 62 58 62 59 63 60 64 61 65   90-й 95-й 61 65 61 65 61 65 62 66 63 67 63 67 64 68   90-й 95-й 63 67 63 67 64 68 65 69 65 69 66 70 67 71   90-й 95-й 65 69 66 70 66 70 67 71 68 72 68 72 69 73   90-й 95-й 67 71 67 71 68 72 69 73 69 73 70 74 71 75   90-й 95-й 69 73 69 73 69 73 70 74 71 75 72 76 72 76   90-й 95-й 70 74 70 74 71 75 71 75 72 76 73 77 74 78   90-й 95-й 71 73 72 76 72 76 73 77 74 78 74 78 75 79   90-й 95-й 73 77 73 77 73 77 74 78 75 79 76 80 76 80   90-й 95-й 74 78 74 78 75 79 75 79 76 80 77 81 77 81   90-й 95-й 75 79 75 79 76 80 76 80 77 81 78 82 78 82   90-й 95-й 76 80 76 80 77 81 78 82 78 82 79 83 80 84   90-й 95-й 77 81 77 81 78 82 79 83 79 83 80 84 81 85   90-й 95-й 78 82 78 82 79 83 79 83 80 84 81 85 82 86   90-й 95-й 79 83 79 83 79 83 80 84 81 85 82 86 82 86   90-й 95-й 79 83 79 83 79 83 80 84 81 85 82 86 82 86

 

Таблица 13

Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*

Возраст, годы Центили АД САД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й   90-й 95-й   95 99 97 101 98 102 100 104 102 106 102 106   90-й 95-й 98 101 99 102 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110   90-й 95-й 100 104 101 105 103 107 105 109 107 111 108 112 109 113   90-й 95-й 102 106 103 107 105 109 107 111 109 113 110 114 111 115   90-й 95-й 104 108 105 109 106 110 108 112 110 114 112 115 112 116   90-й 95-й 105 109 106 110 108 112 110 114 111 115 113 117 114 117   90-й 95-й 106 110 107 111 109 113 111 115 113 116 114 118 115 119   90-й 95-й 107 111 108 112 110 114 112 116 114 118 115 119 116 120   90-й 95-й 109 113 110 114 112 115 113 117 115 119 117 121 117 121   90-й 95-й 98 101 99 102 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110   90-й 95-й 100 104 101 105 103 107 105 109 107 111 108 112 109 113   90-й 95-й 102 106 103 107 105 109 107 111 109 113 110 114 111 115   90-й 95-й 104 108 105 109 106 110 108 112 110 114 112 115 112 116   90-й 95-й 105 109 106 110 108 112 110 114 111 115 113 117 114 117   90-й 95-й 106 110 107 111 109 113 111 115 114 118 115 119 115 119   90-й 95-й 107 111 108 112 110 114 112 116 115 119 116 120 116 120   90-й 95-й   129 133 131 135 133 136 136 140 136 140 136 140

 

Возраст, годы Центили АД ДАД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й   90-й 95-й 50 55 51 55 52 56 53 57 54 58 54 59 55 59   90-й 95-й 55 59 55 59 56 60 57 61 58 62 59 63 59 63   90-й 95-й 59 63 59 63 60 64 61 65 62 66 63 67 63 67   90-й 95-й 62 66 62 67 63 67 64 68 65 69 66 70 66 71   90-й 95-й 65 69 65 70 66 70 67 71 68 72 69 73 69 74   90-й 95-й 67 72 68 72 69 73 70 74 70 75 71 76 72 76   90-й 95-й 69 74 70 74 71 75 72 76 72 77 73 78 74 78   90-й 95-й 71 75 70 74 71 75 71 75 72 76 73 77 74 78   90-й 95-й 71 73 71 76 72 76 73 77 74 78 75 79 75 80   90-й 95-й 72 76 73 77 73 78 74 79 75 80 76 80 77 81   90-й 95-й 73 77 74 78 74 79 75 80 76 80 77 81 78 82   90-й 95-й 74 78 74 79 75 79 76 80 77 81 78 82 78 83   90-й 95-й 75 79 75 79 76 80 77 81 78 82 78 83 79 73   90-й 95-й 76 80 76 81 77 81 78 82 79 83 80 84 80 85   90-й 95-й 77 81 77 79 78 83 79 83 80 84 81 85 81 86   90-й 95-й 79 83 82 83 80 84 81 85 82 86 82 87 83 87   90-й 95-й 81 85 81 85 82 86 83 87 84 88 85 89 85 89

 

· - Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National High Blood Pressure Education Program

 

Электрокардиография

Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму).

В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений.

Для получения стандартных отведений электроды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называются еще классическими, или отведениями Эйнтховена.

I стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками.

II - между правой рукой и левой ногой.

III - между левой рукой и левой ногой.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют потенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL — активный электрод на левой руке, AVR — активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге.

Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу иу детей старше двух лет устанавливается:

V1 — 4 межреберье справа у края грудины,

V2 — 4 межреберье слева у края грудины,

V3 — средняя точка между V2 и V1,

V4 — 5 межреберье по средне-ключичной линии,

V5 — по передней аксиллярной линии на уровне V4,

V6 — по средней аксиллярной линии на уровне V4.

 

Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р—Q, QRS, S—T, Q—Т, Т—РR—R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца — интервалами.

Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз — отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р — Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.

Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков.

Интервал S — Т соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т — быстрой реполяризации.

Интервал Q — Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков.

Зубец U — положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков.

Интервал Т — Р — электрическая диастола сердца.

Интервал R — R — продолжительность сердечного цикла.

Возрастные особенности ЭКГ у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.

ЭКГ новорожденных

1. Зубец Р относительно высок (отношение его к зубцу R в первых двух стандартных отведениях =1: 3); это объясняется относительно большими размерами предсердий и открытым овальным отверстием, что увеличивает работу предсердий.

2. Глубокий зубец Q в III стандартном отведении aVR, aVF свидетельствует о правограмме.

3. Зубец R мал в I отведении и высок в III в связи с преобладанием правого сердца и более горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.

4. Зубец S хорошо выражен в I стандартном отведении и
мал в III.

5. Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях, что объясняется неравномерные ростом проводящей системы сердца (правой и левой ножек пучка Гиса).

6. Зубец Т в стандартных отведениях мал, часто сглажен двухфазен и даже отрицателен. Отношение его к зубцу I в первых двух стандартных отведениях 1:6 (у взрослых 1:3).

7. Частота пульса у новорожденных 120 - 140 в 1 мин.

ЭКГ детей раннего возраста

1. Зубец Р остается высоким. Отношение его к R в первых двух стандартных отведениях становится 1: 6, что связано с увеличением зубца R.

2. Во всех стандартных отведениях встречается зубец Q.В III стандартном отведении он глубокий.

3. Зубец R в aVF стандартном отведении увеличивается, зубец Q уменьшается. Это связано с изменением соотношение правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое).

4. Комплекс QRS часто зазубрен в III стандартном отведении.

5. Зубец Т в стандартных отведениях у детей раннего возраста больше, чем у новорожденных, отношение его величины к величине зубца S в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3 — 1:4.

6. У детей раннего возраста, наряду с правым типом, встречается левый и нормальный тип ЭКГ: 40% — нормограмма, 50% — правограмма и 10% — левограмма.

7. Средняя частота пульса — 110-120 в минуту.

ЭКГ детей дошкольного возраста

1. В I и II стандартных отведениях отношение зубца Р к зубцу R составляет 1:8— 1: 10.

2. Соотношение величин зубцов R и S в стандартных отведениях приближается к этому соотношению у взрослых. По сравнению с ЭКГ детей раннего возраста увеличивается R и уменьшается S в I стандартном отведении, а в III отведении увеличивается S. Это связано с изменением соотношения правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое). Комплекс QRS чаще зазубрен, чем у детей раннего возраста.

3. Зубец Т отрицательный в V1-V2.

4. Электрическая ось – нормальная или вертикальная.

5. Частота пульса в среднем 95-100 в 1 мин. Часто — аритмия дыхательного типа.

6. Систолический показатель 49—55%.

ЭКГ детей школьного возраста

1. Зубец Р невысокий. Соотношение Р и R в I стандартном отведении составляет 1:8 — 1:10.

2.В стандартных отведениях зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у более младших детей. Иногда в III отведении наблюдается глубокий Q, превышающий 4R.

3. Соотношение величины R и S в стандартных и грудных отведениях приближается к соотношению взрослых.

4. Зубец Т в стандартных отведениях положительный, хорошо выраженный.

5. Чаще встречается нормограмма.

6. Средняя частота пульса 70-90 в 1 мин. характерна лабильность пульса.

Анализ электрокардиограммы рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом жизни и клиническим осмотром ребенка.

Дать заключение о сердечном ритме. У здоровых детей он должен быть синусовым, т. е. в каждом сердечном цикле должен быть зубец Р, предшествующий желудочковому комплексу.

Подсчитать число сердечных сокращений путем определения количества интервалов R—R за 1 мин и последующего деления 60 с (одной минуты) на время, занимаемое одним сердечным циклом, определяемым по интервалам R-R.

Оценить расположение электрической оси сердца. При этом определяется величина зубца R и весь комплекс QRS в трех стандартных отведениях.

Нормограмма RII >RI>RIII

Правограмма — RIII>RI и >RII

Левограмма — RI>RII и >RIII.

Оценить зубцы и интервалы ЭКГ. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах от изолинии: измерения положительных зубцов производят от изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, отрицательных — вниз от изолинии до верхушки зубца. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой.

Длительность интервалов и зубцов измеряют во II отведении ЭКГ и оценивают в сотых долях секунды, сравнивая с возрастной нормой. Учитывают интервалы Р — Q, QRS, S — Т, Т — Р, R — R.

Зубец Р положительный в I, II, aVF-отведениях и со­ставляет '/6 R, по ширине не более 0,10с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть сглаженным, положительным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях Р низкие, положительные, в aVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, с воздействием ваготонических — уменьшается.

Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведе­нии он составляет до 7з — 74 R, в грудных отведениях — до '/г R.

Зубец R — наибольший, вариабельный по величине (5—25мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца в одном или двух отведениях.

Зубец S — отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,01—0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.

Зубец Т у детей имеет высоту 0,5—6 мм (от 1/3 — 1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных отведениях); он всегда