Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы у детей

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

Специальной подготовки ребенка не требуется. Исследование проводится при естественно наполненном мочевом пузыре. Ультразвуковое сканирование почек можно проводить в положении пациента лежа на спине, на животе и на боку. Почки могут быть также исследованы в положении пациента сидя и стоя. Ультразвуковое сканирование позволяет оценить положение почки, размеры, толщину почечной паренхимы, оценить состояние почечной капсулы, но не определяет функцию почки.

При исследовании мочевого пузыря сканирование вначале проводят при наполненном мочевом пузыре. После исследования пациент должен помочиться. В норме мочи не должно оставаться: если имеется остаток, то он должен быть измерен. Полученный результат будет соответствовать количеству остаточной мочи.

Допплерография – исследование сосудистой системы мочеполовых органов. Эффект Доплера делает возможным определить скорость движения крови в сосудах почки.

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости дает возможность ориентировочно определить положение, величи­ну и форму почек, а также рентгеноконтрастные камни.

Экскреторная урография позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние мочевых путей, выявить призна­ки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и моче­точников, а при длительном наблюдении — осуществлять контроль за динамикой патологического процесса.

За 12 и 2 часа до урографии ребенку ставится очисти­тельная клизма. Исследование производится натощак или после легкого безуглеводного завтрака.

Экскреторную урографию начинают с обзорного снимка, который дает возможность оценить подготовку кишечника (отсутствие газов) и выявить контрастные камни в мочевыводящих путях. В качестве контрастных веществ применяют раствор верографина, урографина, омниопака. Расчетная до­за контрастных препаратов для детей старше года составля­ет 1 мл/кг массы тела.

После введения контраста рентгенограмма проводится на 5, 10, 15, 25-й минутах.

Микционная цистоуретрография дает возможность диаг­ностировать пороки развития мочевого пузыря и уретры, причины нарушений оттока мочи из мочевого пузыря, выяс­нить наличие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса и состояние уретры.

Перед исследованием ребенок должен опорожнить моче­вой пузырь. Через мочеиспускательный канал в мочевой пу­зырь вводится катетер и удаляется остаточная моча. После этого (на рентгеновском столе) в пузырь вводится контрастное вещество до появления интуитивного позыва к мочеиспусканию. Затем катетер удаляется. Первый снимок производится непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй — во время мочеиспускания.

При оценке данных цистоуретрографии обращают внима­ние на контуры мочевого пузыря, его размеры, наличие или отсутствие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, форму уретры.

Изотопная ренография. Принцип метода основан на на­ружной регистрации излучения меченого препарата йод-131 при прохождении через паренхиму почек и вы­делении в мочевые пути. Применяется для оценки функцио­нального состояния почек.

Внутривенно вводят контрастное вещество, содержащее изотоп йода 131 из рас­чета 0,1-0,25 мккюри/кг массы тела. Исследование проводят без специальной подготовки, в положении сидя.

Ренограмма каждой почки представляет собой кривую, состоящую из трех сегментов. Первоначальный крутой подъ­ем (15-20 секунд) - сосудистый сегмент; второй, более мед­ленный и пологий подъем по высоте занимает часть общего подъема, зависит от секреторной активности почки и обозна­чается как функциональный или канальцевый сегмент; спад кривой определяется экскреторной и эвакуаторной функция­ми почки и верхних мочевых путей и обозначается как вы­делительный сегмент.

Изменения ренографической кривой могут проявляться в трех направлениях: 1) снижение секреторной активности па­ренхимы почки, 2) замедление экскреторного процесса почки, 3) комбинированные нарушения.

 

Реносцинтиграфия почек – радиоизотопное динамическое исследование функционально-анатомо-топографического состояния почек после введения гиппурана, меченного изотопом йода 131 или 125. Позволяет оценить секреторно-эвакуаторную функцию каждой почки.

Специальной подготовки не требуется, однако следует рекомендовать перед исследованием опорожнить мочевой пузырь.

Динамическая сцинтиграфия выполняется на сцинтилляционных камерах, с возможностью выбора зоны исследования и построения кривых на основании количественного учета скорости выведения препарата. Имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с ренографией, которые заключаются в следующем:

1) при сцинтиграфии представляется возможным наряду с общей информацией о транспорте гиппурана через почку получить данные о раздельной секреторной и экскреторной функции почки и дифференцировать уровень нарушения проходимости мочеточника;

4) сцинтиграфия дает возможность получить изображение почек, достаточное для оценки их анатомо-топографического состояния.

5) сцинтиграфические кривые свободны от ошибки, обусловленной неточной калибровкой каналов, которая имеет место при использовании стандартных ренографов, что позволяет проводить более точный количественный анализ состояния функции каждой почки.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ.

1. Методика определения скрытых отёков.

2. Определение диуреза у детей: а) в зависимости от выпитой жидкости; б) в зависимости от возраста; в) формула расчёта суточного диуреза.

3. Соотношение ночного и дневного диуреза у здоровых дететй.

4. Понятие о никтурии.

5. Понятие об олигоурии.

6. Понятие о полиурии, дизурии.

7. Колебания плотности мочи; понятие о гипостенурии, изостенурии, гиперстенурии.

8. Протеинурия, причины её возникновения; селективная и неселективная протеунурия.

9. Глюкозурия, причины её возникновения.

10. Клиническая оценка функции канальцев.

11. Методика сбора мочи у грудных детей.

12. Методика сбора мочи для общего анализа у детей старшего возраста.

13. Методика измерения плотности мочи.

14. Трёхстаканная проба, методика её проведения

15. Проба по Зимницкому (методика её проведения, оценка).

16. Критерии визуальной оценки мочи у детей.

17. «Накопительные» пробы мочи в оценке лейкоцитурии и гематурии.

18. Чем может быть обусловлено изменение цвета мочи? Мутность мочи?

19. Бактериологическое исследование мочи (методика её проведения, оценка).

20. Понятие о микционной цистографии.

21. Понятие о ренографии

22. Методика подготовки больного к проведению внутривенной пиелографии.

23. Оценка клубочковой фильтрации (клиренс по эндогенному креатинину)

24. Глюкозурия и причины её возникновения.

25. Методика расчёта суточной глюкозурии.

 

 

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

 

Основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей складывются из клинических проявлений следующих синдромов:

-болевого

-отёчного

-нарушения мочеотделения

-артериальной гипертензии

-почечной недостаточности

 

Болевой синдром

Боль при заболеваниях почек и мочевыделительных путей может быть различной выраженности и продолжительности, но иногда отсутствует совсем (острый гломерулонефрит). Обусловлена тремя основными причинами: растяжением капсулы почки, воспалительным отёком слизистой оболочки или растяжением почечной лоханки, спазмом мочевыводящих путей.

а) острая интенсивная приступообразная боль в поясничной области носит название почечной колики. Боль иррадиирует по ходу мочеточников, в промежность и паховую область, внутреннюю поверхность бедра. Больные при этом стонут, беспокойны, не могут найти положения, которое бы облегчало их страдание. В основе этих болей лежит острое нарушение оттока мочи из лоханки в результате спазма или закупорки мочеточника камнем. Интенсивные боли в поясничной области наблюдаются также при остром пиелонефрите.

б) тупая ноющая боль постоянного характера характерна для пиелонефрита и связана с растяжением капсулы почки.

в) болезненное мочеиспускание возникает при воспалении мочевого пузыря – цистите или мочеиспускательного канале – уретрите. Ощущается в виде рези, жжения, сочетается с учащенным мочеиспусканием. При уретрите боль возникает в начале мочеиспускания, а при цистите – в конце.

 

Отёки – частый симптом различных заболеваний почек.

Развитие отёков может быть обусловлено снижением онкотического давления плазмы в результате гипопротеинемии, повышением проницаемости капилляров вследствие повышения активности гиалуронидазы, задеркой натрия и воды за счёт активации альдостерона и АДГ, снижением почечной фильтрации. Отёки наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме. Появляются в утренние часы и локализуются на веках, лице.

 

Нарушение мочеотделения

Основные формы нарушения мочеотделения представлены в табл. 29.

Таблица 28

Вид нарушения	Определение	Причины
Полиурия	Увеличение суточного диуреза более чем на 30%	Сахарный и несахарный диабет Массивная водная нагрузка Схождение отёков Почечная недостаточность в полиурической фазе
Олигурия	Уменьшение суточного количества мочи на 30% и более от возрастной нормы, но менее 80%	Нефротический синдром Острый гломерулонфрит Транзиторная олигурия новорождённых в первые 3 суток жизни Внепочечные причины: при ограничении количества выпитой жидкости, усиленном потоотделении, неукротимой рвоте, диарее, шоке и коллапсе
Анурия	Снижение диуреза более чем на 80% от возрастной нормы	Острая почечная недостаточность Острый гломерулонефрит Обструкция мочевыводящих путей камнем
Никтурия	Преобладание ночного диуреза над дневным	Хроническая почечная недостаточность
Дизурия	Частые болезненные мочеиспускания	Цистит, уретрит, прохождение конкрементов по мочеточнику
Полакиурия	Учащенное мочеиспускание	Приём большого количества жидкости У здоровых детей – при охлаждении
Олакиурия	Редкие мочеиспускания	Ограничение приёма жидкости У детей с гипорефлекторным мочевым пузырём
Недержание мочи (энурез)	Непроизвольное выделение мочи без позыва	Пороки развития органов мочевыделительной системы Патология ЦНС: резидуально-органическое поражение головного мозга, невроз
Странгурия	Затруднение мочеиспускания	Фимоз, клапан уретры Камень мочевого пузыря Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Состояние после операции на промежности и половых органах
Императивные позывы к мочеиспусканию	Появление неодолимого позыва к мочеиспусканию с резким укорочением промежутка времени (до нескольких секунд) до обязательного опорожнения мочевого пузыря	Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, врожденные и приобретенные заболевания спинного и головного мозга, периферических нервов и интрамуральных нервных сплетений, задержка развития регуляторных систем мочевого пузыря

 

Артериальная гипертензия

При поражении паренхимы почек или стенозе сосудов нарушается кровообращение в почках, в результате активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, задержка ионов натрия и воды с последующим увеличением объёма циркулирующей крови.

Паренхиматозную почечную АГ вызывают: острый и хронический гломерулонефрит, врождённые аномалии почек

Вазоренальную АГ наблюдается при: стенозе почечных артерий, аномалии почечных вен.

Таблица 29

Нарушения в анализах мочи

Цвет мочи	Причина	Патологическое состояние
Красный цвет	Макрогематурия - примесь большого количества неизменённых эритроцитов	Нефролитиаз, травма
Цвет “мясных помоев”	Наличие изменённых эритроцитов	Острый нефрит
Оранжевый	Уратурия	Дисметаболическая нефропатия
Зелёный	Билирутинурия	Механическая желтуха
Темно-коричневый (“цвет пива”)	Уробилиноген	Гемолитическая желтуха
Бесцветный	Сильное разведение мочи	ХПН Сахарный и несахарный диабет После приёма диуретиков
Молочный	Хилурия	Лимфостаз почек

 

Таблица 30

Изменения в анализах мочи

Вид нарушения	Причины
Изменение прозрачности	Наличие клеточных элементов, слизи, бактерий и большого количества солей.
Изменение реакции мочи	Кислая реакция мочи может возникнуть у детей после перегрузки мясной пищей, при гломерулонефрите. Щелочная реакция мочи отмечается при овощной диете, употреблении щелочной минеральной воды, при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, гипокалиемии.
Изменение относительной плотности (удельного веса)	Снижение относительной плотности мочи (гипостенурия) возникает при нарушениях её концентрации (гломерулонефрит) Повышение относительной плотности мочи (гиперстенурия) наблюдается при наличии в ней белка, сахара, солей. Наличие постоянной относительной плотности мочи в течение суток – изостенурия. Развитвается при хроническом пиелонефрите и гломерулонефрите.
Слизь	Воспалительные заболевания мочевыводящих путей, дисметаболические нарушения
Кетонурия	Ацетонемический синдром, декомпенсация сахарного диабета
Глюкозурия	Сахарный диабет, инфузионная терапия растворами глюкозы, нарушение реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе нефрона (тубулопатия)
Уробилиногенурия	Гемолиз, повреждение печени
Протеинурия	Ренальная: нефротический синдром, пиелонефрит, гломерулонефрит, дисметабо- лическая нефропатия, диабетическая нефро- патия; Преренальная: гемолиз, гипертермия Постренальная: из половых органов
Эпителиальные клетки	В большом количестве эпителий появляется в моче при остром цистите и пиелонефрите, дисметаболической нефропатии
Лейкоцитурия	Воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы, вульвовагиниты у девочек
Гематурия	Травма, воспалительные заболевания почек и мочевого пузыря, опухоли, наличие конкрементов, нефриты, туберкулёз
Цилиндрурия	Связана с осаждением белка в просвете канальцев. Гиалиновые цилиндры – при физической нагрузке, лихорадке, нефротическом синдроме, воспалительных заболеваниях почек; зернистые – при дегенеративных поражениях канальцев почек; восковидные – при поражении эпителия канальцев, нефротическом синдроме.
Кристаллурия	Нефролитиаз, дисметаболическая нефропатия.

 

Повышение температуры тела, иногда значительное, возникает при воспалительных заболеваниях почек и мочевого пузыря (пиелонефрит, цистит). Может сопровождаться ознобом.

Кожный зуд является следствием раздражения рецепторов кожи мочевиной. Наблюдается при ХПН.