Методика объективного обследования органов дыхания здорового ребёнка

Клиническое обследование органов дыхания у здоровых детей состоит из изучения семейной легенды (генеалогии), анамнеза жизни, проведения объективного обследования ре­бенка и оценки данных дополнительных методов исследова­ния.

При осмотре верхних дыхательных путей оценивается ха­рактер дыхания (у здорового ребенка оно свободное носовое), тембр голоса (ясный, звонкий), крик (громкий).

Осмотр носа проводят в положении сидя или в поло­жении лежа на спине (у детей раннего возраста). Левой ру­кой голову ребенка несколько запрокидывают назад, а паль­цем правой руки приподнимают кончик носа, осматривая сли­зистую наружных носовых ходов.

Осмотр полости рта у детей младшего возраста проводят в конце объективного обследования. При этом ме­дицинская сестра или мать сажают ребенка на колени, фик­сируя руки и ноги. Врач, придерживая голову ребенка левой рукой, при помощи шпателя последовательно осматривает слизистую оболочку десен, щек, языка, затем, надавливая на язык, оценивает состояние миндалин и глотки.

При осмотре грудной клетки: определяется ее форма (у новорожденных форма грудной клетки приближа­ется к цилиндрической, с возрастом она приобретает форму усеченного конуса и боковые размеры начинают превалиро­вать над передне-задними).

Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания определяется по равномерности движения ло­паток и положению плечевого пояса; тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный) — по преимущественному участию в акте дыхания грудной клетки или живота). Ориен­тировочно — по величине экскурсии грудной клетки — опре­деляется глубина дыхания.

Ритм дыхания оценивается по регулярности дыхательных движений (по равномерности интервалов между актами вдо­ха и выдоха).

Подсчет числа дыханий производят либо визуально на расстоянии, либо рукой, положенной на переднюю поверх­ность грудной клетки или живота; у новорожденных и груд­ных детей подсчет дыханий может быть проведен путем под­несения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок не заметил подсчета. Определяется отношение пульса к дыханию. На первом году жизни на одно дыхание приходится 2,5—3 пульсовых волны, у детей старше года — 3,5— 4 волны, т. е. дыхательно-пуль­совой коэффициент у детей первого года жизни будет равен 1: 2,5—3, а у детей старше года — 1: 3,5—4.

Методом пальпации оценивается состояние мягких тканей грудной клетки (толщина кожной складки определя­ется на симметричных участках — в подключичных, аксиллярных областях, ниже углов лопаток — путем захватыва­ния кожной складки указательным и большим пальцами обе­их рук одновременно. Тонус трапециевидных мышц опреде­ляется путем их ощупывания всеми пальцами обеих рук одно­временно).

Резистентность грудной клетки исследуют путем сдавления ее обеими руками спереди назад и с боков. При этом создается ощущение эластичности, податливости грудной клетки.

Голосовое дрожание определяется путем наложения ладо­ней на симметричные участки грудной клетки, а затем пред­лагают ребенку произнести слова, содержащие букву «р» («раз, два, три», «сорок три»), маленького ребенка обследуют во время крика. На симметричных участках грудной клети голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, в нижних — слабее.

Перкуссию различают посредственную и непосредст­венную. Непосредственная перкуссия производится выстуки­ванием согнутым 3-м пальцем по ребрам и межреберьям груд­ной клетки или методом щелчка — указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего. Этот метод перкуссии чаще применяется при исследовании детей млад­шего возраста.

Посредственная или опосредованная пер­куссия — перкуссия пальцем по пальцу. Плессиметром служит II фаланга среднего пальца левой кисти, которая плотно прижимается к исследуемому месту. Перкуссионный удар следует производить движением только кисти. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые и короткие.

В зависимости от поставленной цели используют перкус­сию, разную по интенсивности: различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишай­шую. При громкой перкуссии в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 4—7 см, при тихой — 2—4 см.

При перкуссии необходимо держать ребенка таким обра­зом, чтобы его плечи и лопатки находились на одном уровне. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у ново­рожденных и детей первых месяцев жизни проводят в поло­жении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки — в положении лежа на животе или на ладони левой руки вра­ча, большой палец которой проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы — на боковой поверхности груд­ной клетки справа; при этом применяется метод непосредст­венной перкуссии.

У детей раннего возраста (первых 3 лет жизни) перкус­сию проводят в положении сидя на столе, руки поддержива­ют на уровне плечевого пояса ребенка.

Старших детей перкутируют в положении стоя. При пер­куссии передней поверхности грудной клетки ребенок должен опустить руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверх­ности грудной клетки ребенку предлагают скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; при перкуссии боковых по­верхностей — поднять руки на голову.

Сравнительной перкуссией оценивается харак­тер перкуторного звука над анатомически одинаково расположенными участками правого и левого легкого: спереди — над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по паравертебральным и лопаточным линиям. Па­лец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточ­ной области, располагается параллельно ребрам, в межлопа­точной области — параллельно позвоночнику.

У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа под углом лопатки он короче из-за близко расположенной печени. Слева опереди над полулунным пространством Траубе, которое отграничено сверху — нижней границей сердца, справа — печенью, слева — селезенкой, сни­зу — левой реберной дугой, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за близости желудка, содержащего воздух.

Топографической перкуссией определяют верх­нюю и нижнюю границы легких.

При исследовании нижней границы перкуссию проводят сверху, спускаясь вниз по межреберьям, справа — по сред­не-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям, слева — по передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям.

Верхняя граница легких у детей грудного и младшего воз­раста не определяется, так как верхушки не выходят за клю­чицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клет­ки и относительно короткой шеи.

У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Перкуссию проводят от ключицы вверх, касаясь концевой фалангой пальца-плесси­метра наружного края грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы, до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2—4 см от середины ключицы. Отметку «граница» проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне 7 шейного позвонка.

При определении, состояния воздушности легочной ткани (полей Кренига) палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышцы и от этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления перкуторного звука. Полученное расстояние между двумя дальними точками и есть ширина полей Кренига. У здоровых детей она составляет 4—5 см.

Подвижность легочного края оценивается по перемеще­нию нижней границы легких до и после глубокого вдоха и полного выдоха и равна разнице между границами легких при полном вдохе и полном выдохе; выражается в сантиметрах. Подвижность легочного края у детей раннего возраста опре­деляется при крике ребенка.

Перкуссией определяется состояние внутригрудных лим­фатических узлов.

Лимфатические узлы в области бифуркации трахеи симптом (симптом Кораньи) определяются непосредственной перкуссией по остистым отрост­кам снизу вверх, начиная с 7—8 грудных позвонков. У здо­ровых детей раннего возраста притупление перкуторного звука отмечается на 2—3 грудных позвонках, у детей дошколь­ного возраста — на 3—4 грудных позвонках.

При оценке состояния лимфатических узлов переднего средостения (симптом чаши Философова) перкуссия проводится по передней поверхности грудной клетки в первом или втором межреберьях поочередно с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). У здорового ребенка укорочение перкуторного звука определяется у краев грудины.

Состояние бронхопульмональных лимфатических узлов (симптом Аркавина) оценивается при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине (палец-плессиметр располагается параллельно ребрам). У здоровых детей укорочения перкуторного звука не выявляется.

Аускультация легких осуществляется путем герметичного прикладывания фонендоскопа на симметричные участки груд­ной клетки над проекцией всей легочной ткани. Оценивается характер дыхательных шумов, производится их графическая запись (пуэрильного, везикулярного, бронхиального дыхания). Бронхофония — проведение голоса по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Выслушивание про­изводится у старших детей во время произнесения ребенком слов; «кис-кис», «раз, два, три», у маленьких детей — во время крика. У здорового ребенка голос выслушивается сла­бо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках груд­ной клетки.

Функциональная проба, применяемая для оценки состояния органов дыхания у детей Проба Штанге — Генча — с задержкой дыхания заключается в определении времени, в течение которого ребенок способен задерживать дыхание после трёх глубоких вдохов (проба Штанге) или после полного выдоха (проба Генча). У здоровых детей длительность задержки дыхания составляет: в возрасте 6-7 лет – 16-30 c, 8-15 лет – 32-48 с.