Оценка полового развития и методы исследования половых желез

До периода полового созревания о состоянии половых желез можно су­дить лишь по развитию наружных половых органов.

При осмотре обращается внимание на размер мошонки, ее симметричность, наличие пигментации, особенности полового члена.

Пальпация яичек производится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. При этом необходимо отметить, опущены или не опущены яички в мошонку, их форму, размеры, консистенцию, подвижность, болезненность.

Исследование половых желез у девочек в педиатри­ческой практике затруднительно. Производится осмотр наружных половых органов и паль­пация больших половых губ.

О функции половых желез у мальчиков и девочек су­дят по развитию вторичных половых признаков, появляющих­ся в период полового созревания. Оценка развития половых признаков проводится по критериям Таннера.

Таблица 31

Половое развитие девочек

Проявления	Стадия по Таннеру	Средний возраст (годы)	Возрастной диапазон (годы)
Молочные железы препубертатные, диаметр околососковых кружков <2см, соски не пальпируются (Ma1). Лобковое оволосение отсутствует (Р1).		Препубер-татный период
Телархе: начало роста молочных желез, соски пальпируются, околососковые кружки увеличиваются (Ma2)		10,5-11,5	8-13
Адренархе: начало лобкового оволосения (редкие, длинные, прямые, слабопигментированные волосы; в основном на больших половых губах) (Р2)		11-12	8-13
Пубертатное ускорение роста и прибавка в массе		12-12,5	9,5-14
Дальнейшее увеличение и нагрубание молочных желез (вокруг соска появляется железистая ткань) (Ma3)		12-12,5	10-14,5
Оволосение распространяется на лобок (Р3)		12,5-13	9-14,5
Появление подмышечного оволосения (Ах)		12,5-13	10-15
Сосок и околососковый кружок образуют вторичный бугорок над поверхностью молочной железы (Ma4)		13-13,5	11-15,5
Лобковое оволосение, как у взрослых, но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер (Р4)		13-13,5	11-15,5
Появление угрей		12,5-13,5	12-14,5
Менархе (Ме)		12,5-13,5	10,5-16
Регулярные менструации		14-14,5	12-17
Полное развитие молочных желез (Ma5)		14-15	12-17,5
Лобковое оволосение распространяется на внутреннюю поверхность бедер (Р5)		14,5-15	12-17

 

Развитие молочных желез:

Ма₁ — железы не развиты; допубертатные железы

Ma₂ — железа в виде ядра, железистая ткань не выходит за сосок

(сосок приподнят над уровнем грудной клетки);

Ма₃ — вокруг соска появляется железистая ткань; молочная

железа оформляется в конусовидную форму

Ма₄ — хорошо сформированная молочная железа шаро­видной

формы;

Ма₅ — зрелая свисающая молочная железа.

 

Рост волос в подмышечной впадине:

Ах₁ — отсутствие волос;

Aх₂— единичные волосы;

Ах₃ — волосы стержневые, редкие на центральном участке впадины;

Ах₄ — волосы густые, вьющиеся, длинные по всей подмы­шечной

впадине.

Оволосение лобка:

Р₁ — отсутствие волос;

P₂ — единичные волосы;

Р₃ — Волосы покрывают центральный участок лобка, бо­лее густые;

Р₄ — Волосы длинные, вьющиеся, густые на всем тре­угольнике лобка.

Становление менструальной функции:

Ме₀ — отсутствие менструаций;

Me1 — 1—2 менструации;

Ме₂ — нерегулярные менструации;

Ме₃ — регулярные менструации.

Кроме того, указывается возраст появления первой мен­струации.

 

Таким образом, состояние полового развития у девочек обозначается формулой. Например: А₃, Р₃, Ма₄, Ме₃ (12 лет).

Таблица 32

Половое развитие мальчиков

(по WA Marshall, JM Tanner, 1970; WA Daniel et al., 1982)

 

Стадия по Таннеру	Наружные половые органы	Лобковое оволосение	Возраст, годы (Х±s)	Объем яичек, мл (Х±s)
	Яички, мошонка и половой член имеют такие же размеры и пропорции, как в раннем детстве (G1)	Отсутствует. На животе могут быть пушковые волосы (Р1)	Пре-пубертатный период	4,98±3,63
	Мошонка и яички увеличиваются; кожа мошонки утолщается и приоб-ретает красноватый цвет (G2)	Редкие, длинные, тонкие, прямые или слегка вьющиеся, слабо пиг-ментированные волосы; главным образом у корня полового члена (Р2)	11,7±1,3	6,74±3,54
	Половой член удлиняется и несколько утолщается; яички и мошонка увеличива-ются (G3)	Волосы темнеют, утолщаются, становятся вьющимися и распространяются на лобок (Р3)	13,2±0,8	14,68±6,32
	Половой член удлиняется и утол-щается, формируется головка члена; яички и мошонка продол-жают увеличиваться кожа мошонки темнеет (G4)	Как у взрослых, но не распространяется на внутреннюю поверхность бедер (Р4)	14,7±1,1	20,13±6,17
	Как у взрослых (G5)	Как у взрослых: в виде перевернутого треугольника, распространяется на внутреннюю поверхность бедер, но не распространяется вверх по белой линии живота (Р5)	15,5±0,7	29,28±9,1

 

Становление пубертата характеризуется изменением темпов роста и пропорций и телосложения. Данные изменения не входят в алгоритм оценки стадий полового развития, но должны учитываться при объективном обследовании детей.

 

О задержке полового развития девочек следует говорить в том случае, если к 13-летнему возрасту отсутствуют вто­ричные половые признаки, а в 15—16 лет отмечается отсутствие менархе.

Преждевременным половым развитием у девочек считается появление вторичных половых признаков ранее 7 – летнего возраста.

Задержкой полового развития у мальчиков считается отсутствие вторичных половых признаков в возрасте 14 лет. Преждевременным считается половое развитие в случае появления признаков пубертата у мальчиков в возрасте ранее 8 лет.

Дополнительные методы обследования при подозрении на половую патологию у детей:

1) Генетические методы исследования – кариотипирование;

2) Визуализация половых желез и внутренних гениталий: УЗИ, диагностическая лапароскопия, микционная цистуретрография;

3) Рентгенологические методы исследования: определение костного возраста, рентгенография черепа и/или турецкого седла, компьютерная (КТ) или магнитнорезонансная томография (МРТ) черепа;

4) Гормональные методы исследования: определение уровней тропных половых гормонов (ЛГ, ФСГ) и половых гормонов (тестостерон, эстрадиол). Проведение стимуляционных тестов (проба с ХГЧ, проба с люлиберином).

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

 

Сахарный диабет (СД) - заболевание обмена веществ, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина либо обоих факторов одновременно.

Первым, наиболее ранним симптомом сахарного диабета у детей является жажда, которая вначале появляется в дневное время, после еды, затем начинает беспокоить ребёнка и в ночные часы. Потребление жидкости в течение суток может достигать 4-6 литров. Одновременно наблюдаются обильные частые мочеиспускания, нередко появляется недержание мочи. Моча становится светлого цвета, высыхающая моча оставляет белые липкие пятна, а высыхающие пеленки кажутся накрахмаленными.

Наблюдается потеря массы тела, несмотря на повышенный аппетит. Затем присоединяется сухость слизистой полости рта. В углах рта появляются мокнущие болезненные трещины; язык становится сухим, ярким («ветчинный» язык). Дегидратация приводит к сухости кожи, ее шелушению. На коже видны следы расчесов. Девочки нередко жалуются на зуд в области промежности («диабетический вульвовагинит»). Отмечаются общая слабость, утомляемость, головная боль.

Если названные проявления болезни игнорируются, и лечение не назначается, - развиваются симптомы кетоацидоза: запах ацетона в выдыхаемом воздухе, тошнота, рвота, сонливость, заторможенность, затем тахикардия, болезненное дыхание Куссмауля. Нередко отмечаются боли в животе, в сердце; жажда становится неутолимой. Кожа сухая, шершавая, холодная. Щеки гиперемированы. Язык сухой, малинового цвета или обложен грязновато-коричневым налетом. Гипергликемия до 20 ммоль/л, кетонемия, глюкозурия. Если на этой стадии заболевания (прекома) не начато энергичное лечение, то развивается кетоацидотическая кома.

Диагностика сахарного диабета проводится на основании определения уровня сахара в крови. Критериями постановки диагноза являются гликемия натощак более 6,1 ммоль/л и через 2 часа после приема пищи (углеводной нагрузки) – более 11,1 ммоль/л.

В случае когда значения гликемии натощак не превышает 6,1 ммоль/л показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста. У исследуемого определяется сахар крови натощак, затем дается глюкоза из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. После этого через каждый час или через 30 минут в течение 2 часов берется кровь для определения содержания сахара. Гликемия через 2 часа более 11,1 ммоль/л свидетельствует о сахарном диабете, от 7,8 до 11,0 ммоль/л – о нарушении толерантности к глюкозе.