Нейропсихологическое изучение детей с нарушениями развития

В последние годы системный анализ высших психических функ­ций (ВПФ) все чаще используется в психиатрии детского возра­ста и дефектологии при изучении различных вариантов психиче­ского дизонтогенеза: задержки интеллектуального развития, спе­цифических нарушений школьных навыков (дислексии, дисграфии, дискалькулии), речевых нарушений и др. Как известно, эти виды нарушенного психического развития в основном связаны с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, фор­мирующихся постнатально.

По мнению многих отечественных и зарубежных исследовате­лей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных де­тей, так как полученные таким образом данные позволяют оце­нить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти — тех функций, которые обеспечивают возможно­сти овладения элементарными школьными навыками (чтением, письмом, счетом, решением арифметических задач).

Кроме частных нарушений перечисленных выше психических функций трудности обучения детей могут быть обусловлены об­щими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-подкорковых взаимодей­ствий. При этом в одних случаях на первый план выступают рас­стройства общей нейродинамики, проявляющиеся в повышенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, а также работоспособности. При других клинических вариантах психического дизонтогенеза более значимы нарушения произвольности и целенаправленности познавательной деятель­ности: отсутствие или нестойкость установки (мотивации) на по­знавательную деятельность, трудности планирования заданной психической операции, нестойкость произвольного внимания и контроля. Как известно, эти стороны сознательной деятельности обеспечиваются прежде всего работой лобных и лобно-подкорковых мозговых систем (А. Р. Лурия, М. С. Певзнер, Е. Д. Хомская и др.).

Таким образом, данные нейропсихологического исследования ребенка с нарушениями развития позволяют уточнить структуру нарушений его познавательной деятельности, что чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации пси­холого-педагогической помощи:

Модификация нейропсихологической методики А. Р. Лурия, адаптированная для исследования детей с явлениями резидуальной церебральной недостаточности, позволяет:

- выделить основные критерии качественной оценки состоя­ния высших психических функций;

- определить критерии качественно-количественной оценки состояния ВПФ для определения степени их нарушения для воз­можности сравнения результатов повторных исследований одного и того же ребенка в процессе коррекционной работы с ним, а также для сравнения нейропсихологических характеристик детей одного возраста однородных либо разнородных клинических групп.

При качественном анализе состояния ВПФ прежде всего необ­ходимо выделение ведущего фактора, затрудняющего осуществ­ление заданной психологической операции. Такими ведущими факторами могут быть нарушения:

- нейродинамические;

- высших форм регуляции;

- отдельных корковых функций.

Критерий качественно-количественной оценки результатов исследования базируется на степени выраженности качественных показателей нарушений ВПФ.

В зависимости от работоспособности ребенка исследование мо­жет проводиться в один, два, реже — в три сеанса продолжитель­ностью около 1 ч. Используется следующая схема обследования:

- предметный гнозис;

- различение ритмических последовательностей;

- пробы Заззо;

- воспроизведение позы пальцев;

- пробы Хэда;

- проба «перебор пальцев»;

- проба Озерецкого;

- воспроизведение графического образа;

- воспроизведение ритмических последовательностей;

- складывание фигур из палочек;

- решение задач с кубиками Кооса;

- условные двигательные задачи;

- речевая моторика;

- фонематический слух;

- понимание логико-грамматических конструкций;

- спонтанная речь;

- заучивание 10 слов;

- чтение;

- письмо;

- счетные операции;

- решение задач.

Существует несколько модификаций нейропсихологической методики для обследования детей. Специально для нейропсихологического обследования старших дошкольников методика была адаптирована Т.Н.Волковской (1999). Для обследования млад­ших школьников можно рекомендовать вариант, предложенный И. Ф. Марковской.

Интерпретация данных нейропсихологического исследования осуществляется в результате анализа протокольных записей и вы­черчивания индивидуального «профиля» состояния психических функций.

Оценка потенциальных возможностей ребенка производится на основании следующих показателей:

- тяжесть (интенсивность) и распространенность (экстенсив­ность) нарушений психических функций;

- ведущий фактор, препятствующий выполнению заданий;

- восприимчивость ребенка к помощи, предлагаемой в про­цессе проведения эксперимента.

На первые два вопроса экспериментатор может ответить в ре­зультате изучения так называемого индивидуального «профиля» нейропсихологических характеристик: выявление наиболее типич­ного, часто повторяющегося балла и выделение наиболее страда­ющих функций, обеспечивающих формирование того или иного школьного навыка.

Возможность ответа на третий вопрос изначально предусмотре­на специальной организацией нейропсихологического исследова­ния. Большинство заданий, включенных в исследование, предъявляется в двух вариантах. При первом варианте инструкция не от­личается от применяемой в практике исследования взрослых. При неправильном выполнении то же задание дается в ситуации игры, обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действия (например: «Ты командир, а твои пальчики солдаты, командуй — раз, два...» и т.п.). После подобной организации, как правило, результаты выполнения задания улучшаются, балльная оценка повышается. Этот новый результат вносится в протокол исследо­вания и соответственно отмечается на графике индивидуального «профиля». Таким образом, эффективность помощи и, что осо­бенно важно, виды ее становятся важными данными для оценки потенциальных возможностей ребенка.

Опыт работы с предлагаемой модификацией нейропсихологи­ческой методики показал, что общим нейродинамическим нару­шениям в виде лабильности и истощаемости соответствует дис­функция лобных систем в звене контроля. Более грубые наруше­ния нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с нарушениями отдельных корковых функций и с обус­ловленной ими вторичной дезорганизацией программирования деятельности.

Подходы к изучению личности детей и подростков с нарушениями развития

Для выявления личностных особенностей в психодиагностике используются специальные методики — личностные опросники и проективные методы.

Опросниками называются методики, содержащие в качестве материала вопросы, на которые обследуемый должен ответить, или утверждения, с которыми он должен согласиться либо не согласиться. Ответы даются в свободной форме (опросники «от­крытого» типа) или выбираются из предлагаемых вариантов (опросники «закрытого» типа).

Различают опросники-анкеты и личностные опросники.

Опросники-анкеты предполагают возможность получения ин­формации об обследуемом, непосредственно не отражающей его личностные особенности. Таковыми могут быть биографические опросники, в ряде случаев — опросники интересов и опросники установок (в зависимости от того, насколько соотносятся конк­ретные выявляемые интересы и установки с собственно личност­ными психологическими характеристиками: например, опросник, выявляющий установку — отношение к определенной социаль­ной группе, — относится к опросникам-анкетам).

Личностные опросники

Личностные опросники, как это явствует из названия, пред­назначены для измерения личностных особенностей. Среди них выделяют несколько групп.

Наиболее распространены типологические опросники, кото­рые разрабатываются на основе определения типов личности (ряд теорий личности предполагает такую возможность) и позволяют отнести обследуемых к тому или иному типу, отличающемуся ка­чественно своеобразными проявлениями. К типологическим отно­сятся, например, опросники Г. Айзенка, определяющие тип лично­сти в зависимости от выраженности двух независимых факторов — экстраверсии и эмоциональной нестабильности (нейротизма). В раз­личных вариантах опросника обследуемым предъявляется опрос­ный лист с набором вопросов, на которые предлагают ответить «да» или «нет» (иногда допускается ответ «не знаю», но не во всех вариантах опросника). Одна часть вопросов направлена на диаг­ностику экстраверсии, другая — на диагностику нейротизма.

Часть опросников предусматривает специальные вопросы, от­веты на которые свидетельствуют о достоверности результатов. Как правило, это вопросы, связанные с «мелкими человеческими сла­бостями» (предполагается, что большинство людей им подверже­ны) и их проявлениями (типа: «правда ли, что Вы никогда не лжете?»). Считается, что отрицание указывает на недостоверность результатов (не обязательно на намеренную ложь). Это распрост­раненный, но не единственный способ.

Известным опросником для изучения личностных особенно­стей является Миннесотский многоаспектный личностный опрос­ник (ММРI). В основном варианте он состоит из 550 утверждений, соответствующих IQ диагностическим и трем контрольным шка­лам. Опросник создавался на клиническом материале и применя­ется в различных областях психодиагностики. Обследование на основании ММРI завершается построением «профиля личности». Основной интерес при интерпретации представляют не показате­ли по отдельным шкалам, а их соотношение; по типу профиля делаются основные выводы об особенностях личности. Впрочем, в практике в качестве самостоятельных опросников используются и отдельные вопросы, соответствующие основным и дополнитель­ным шкалам ММРI, например шкала проявлений тревожности Дж. Тейлор.

От типологических опросников отличают опросники черт лич­ности, измеряющие выраженность черт — устойчивых личност­ных признаков. Одним из наиболее распространенных является 16-факторный личностный опросник Р. Кеттелла (впервые опуб­ликован в 1950 г.). Под фактором здесь имеется в виду глубинная личностная характеристика, определяющая группу устойчивых поведенческих проявлений и относительно независимая от дру­гих характеристик того же порядка. Факторы в системе Кеттелла имеют «технические» и «бытовые» названия; в качестве приме­ров приведем несколько бытовых: «высокий интеллект —низкий интеллект», «совестливость—недобросовестность», «смелость — робость». Каждая пара обозначает один фактор через названия «полюсов».

При психологическом изучении личности подростков и юно­шей (14—18 лет) широко применяется Патохарактерологический диагностический опросник для подростков (ПДО), разработан­ный под руководством А.Е.Личко. Этот опросник предназначен для определения типов характера при конституциональных и орга­нических психопатиях, в случаях патологического развития лич­ности и акцентуаций характера. Пользуясь описаниями известных психиатров, авторы опросника составили наборы фраз, отражаю­щих отношения подростков с разными типами психопатий и ак­центуаций к ряду жизненных проблем, актуальных для подрост­кового возраста. Принцип отношений был заимствован из психо­логии отношений (В. Н.Мясищев).

Опросник позволяет выявить следующие типы акцентуаций: гипертимный, циклоидный, лабильный, астено-невротический, сенситивный, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неус­тойчивый, конформный. С помощью опросника можно также вы­являть признаки, указывающие на высокий риск формирования психопатий, на возможную органическую природу психопатий и акцентуаций характера, а также определять степень выраженно­сти реакции эмансипации и показатели психологической склон­ности к алкоголизации и делинквентности.

Следует отметить, что результат исследований с помощью ПДО, как и в случае использования других личностных опросников, не является клиническим диагнозом. Так, например, с помощью опросника шизоидная акцентуация может быть диагностирована как в случае нормы, так и в случае шизоидной психопатии, а также синдрома раннего детского аутизма. Но выявление типа акцентуации в каждом из этих случаев может помочь в дифферен­циальной диагностике и в разработке индивидуальной коррекционной программы.

Приведем пример использования ПДО изучения личностных особен­ностей больного Жоры, 15 лет, ученика специальной школы для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Подросток поступил в психиатрическую больницу в связи с непра­вильным поведением в школе: злостно нарушал порядок, дрался, гру­бил учителям, перед стационированием стал неуправляемым. Со слов матери, рано начал курить, дружит со старшими по возрасту, хулиганит, вымогает у нее деньги. В отделении с трудом привыкал к распорядку, на­рушал режим, курил в неустановленных местах, нецензурно бранился.

Результаты обследования по ПДО. По шкале объективной оценки, несмотря на склонность к диссимуляции, установлен неустойчивый тип. Конформность низкая. Реакция эмансипации выраженная (е-6). Имеют­ся данные, указывающие на возможность формирования психопатии (К=1, В=6), а также на склонность к алкоголизации и делинквентности.

Анализ отдельных выборов больного выявил безразличное отноше­ние к будущему, отсутствие переживания физического дефекта и уста­новок на получение профессии и трудовую деятельность.

Эти результаты в сопоставлении с данными других методик помогли врачу поставить диагноз «психопатоподобный синдром», наметить так­тику лечения. Совместно с психологом были разработаны рекомендации по организации работы и семейной психотерапии, даны рекомендации родителям по нормализации взаимоотношений в семье и оптимизации воспитательного процесса с учетом личностных особенностей подростка.

Проективные методики

В основу построения проективных методик положено пред­ставление о том, что в творчестве, высказываниях, предпочте­ниях человека, интерпретации им событий проявляются скрытые неосознаваемые побуждения, конфликты, переживания, харак­теризующие личность. Обследование с помощью этих методик предполагает создание ситуации неопределенности. Инструкция определяет либо общие направления, либо начальный момент обследования. Стимульный материал, предъявляемый для обсле­дования, может толковаться разными способами — важны от­ношение, субъективный смысл, ассоциации, вызываемые этим материалом.

В клинической практике широко используются Тест фрустрационной толерантности Розенцвейга, Тематический апперцеп­тивный тест (ТАТ), Тест Роршаха, Тест цветовых предпочтений Люшера.

На основании ряда формальных показателей этих методик вы­деляются следующие признаки:

- относительная свобода в выборе ответа и тактики поведения испытуемого;

- отсутствие каких-либо внешних показателей оценочного от­ношения к испытуемому со стороны экспериментатора;

- общая оценка взаимоотношения личности с ее социальным окружением, обобщенная оценка ряда личностных свойств (а не измерение какой-либо отдельной психической функции).

Рассмотрим наиболее типичные проективные методики.

Тест Розенцвейга

Тест является проективной методикой исследования личности. В качестве стимульного материала используются 24 рисунка, на которых изображены лица, находящиеся во фрустрационной си­туации.

Персонаж, изображенный слева, произносит слова, которыми описывается фрустрация — собственная или другого индивида (они написаны рядом с персонажем). Над персонажем, изображенным справа, имеется пустой квадрат, в который обследуемый должен вписать первые пришедшие на ум ответы. Ситуации, изображен­ные на рисунках, могут быть разделены на две группы:

- ситуации препятствия;

- ситуации общения.

Оценка полученных ответов осуществляется главным образом по направлению реакций:

- экстрапунитивные — направлены на окружение; осуждается внешняя причина фрустрации и подчеркивается ее степень, иногда разрешения ситуации требуют от другого лица;

- интропунитивные — направлены на самого себя с приняти­ем вины или ответственности за исправление возникшей ситуа­ции; фрустрирующая ситуация не подлежит осуждению;

- импунитивные — обвинения отсутствуют.

По определенной программе выделяются скрытые мотивы по­ведения.

Существует детский вариант этого теста — тест детской аппер­цепции, в котором персонажами являются дети или дети во взаи­модействии со взрослыми, в некоторых модификациях — живот­ные. В этом случае ответы могут даваться устно.

Тест Роршаха

Тест является одной из самых популярных проективных мето­дик. Стимульный материал теста состоит из 10 стандартных таб­лиц с черно-белыми цветными симметричными слабоструктурированными изображениями (так называемые «пятна» Роршаха). Обследуемому предлагается ответить на вопрос: «Что изображено на рисунке, на что это похоже?». Производится дословная запись всех высказываний испытуемого с учетом контекста (предъявляе­мого рисунка, сопутствующего элемента поведения и т.п.).

Полученные ответы формализуются с помощью специально разработанной системы символов по категориям:

- локализация (в ответе фигурирует все изображение или от­дельные его части);

- детерминанты (учет доминирующей в описании формы изоб­ражения, цвета, формы совместно с цветом и т.д.);

- уровень формы (оценка того, насколько адекватно форма изображения отражена в ответе);

- содержание (ответы касаются людей, животных, неодушев­ленных предметов и т.д.);

- оригинальность — популярность.

Помимо диагностики общей направленности личности («тип переживания») тест позволяет получить данные о степени реали­стичности восприятия действительности, эмоциональном отно­шении к окружающему миру, тенденции к беспокойству, тре­вожности.

«Тест тематической апперцепции» (ТАТ)

Наряду с Тестом Роршаха считается одним из наиболее авто­ритетных и распространенных тестов.

Материал теста — таблицы с картинами, изображающими не­определенные ситуации, допускающие их различное понимание и толкование. Вместе с тем каждый рисунок предполагает актуали­зацию переживаний определенного типа и отношений к опреде­ленным ситуациям. Испытуемым по каждой предъявляемой кар­тине (всего их 30 и одна пустая таблица, на которой возможно вообразить любую картину; в обследовании, как правило, предъяв­ляются 20) предлагается составить рассказ, в котором описыва­лись бы события, приведшие к изображенной на ней ситуации, происходящие в настоящее время — мысли, чувства, отношения персонажей, — и завершение истории. Производится дословная запись рассказа, фиксируется время, паузы, особенности поведе­ния, интонирования, мимики и др.

При анализе определяется, с каким «героем» соотносит себя обследуемый, определяются важнейшие характеристики «героя», среди которых ведущее место занимают его потребности и осо­бенности влияний на него среды (так называемые «прессы» и «дав­ления» и их соотношение); в итоге создается представление об особенностях потребностной сферы обследуемого, его внутрен­них и внешних конфликтах, способах защиты и др.