Повышение устойчивости человека к стрессу: обучение копинг-навыкам и психотерапия

 

Удивилась она, а потом догадалась: ведь это она сама

своими лапками из жидкой сметаны твердое масло

сбила. “Ну вот, - думает лягушка, - значит, я хорошо

сделала, что сразу не утонула”.

(Л. Пантелеев «Две лягушки»)

В данной главе затрагивается р егулятивный фактор совладающего поведения. Исходя из постулата о том, что совладающее поведение субъекта – это развивающееся поведение, мы рассматриваем возможности развития совладания и обучения ему как приобретение жизненных навыков с целью увеличения психосоциальной компетентности субъекта. Это особенно важно в сферах повышения эмоциональной устойчивости или стрессоустойчивости субъекта, его психологического благополучия, обучения копинг-навыкам для психогигиены и профилактики психического здоровья личности и групп.

Фасилитация совладающего поведения субъекта может происходить – развиваться и направленно формироваться - различными способами и в разнообразных сферах практики (обучение, здоровье и др.). Подобная профессиональная деятельность и результаты исследования ее эффективности описаны у зарубежных (К. Рудестам, 2000, А. Эллис, 1992, C. Гремлинг и C. Ауэрбах, 2002, А. Бек, 2003 и многие др.) и отечественных (см. об активном социально-психологическом обучении у Ю.Н. Емельянова, 1985, о методологии социально-психологического тренинга у Л.А. Петровской, 1982; В.М. Ялтонский, 1995, 2007) авторов.

Ослабление совладания в целом и конкретных навыков совладающего поведения под влиянием эмоционального дистресса обычно связано с потерей субъектом ресурсов и приводит к выбору дезадаптивных копинг-стратегий.

Работать с этими проблемами можно, как минимум, в двух направлениях:

1. реабилитационная помощь в кризисных состояниях (жертвам социальных и природных катастроф, террористических актов, участникам боевых действий в «горячих» точках, членам дисфункциональных семей и т.д.);

2. профилактическая помощь, включающая обучение социально-полезным копинг-навыкам детей и взрослых (подростки, аддикты, беременные, специалисты помогающих профессий и пр.).

Если попытка совладания не раз терпит неудачу, то у индивида последовательно могут развиваться 4 фазы кризиса (G. Caplan, 1963):

1. Рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы совладающего поведения.

2. Дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, бессонницы в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными.

3. Еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов. Предпринимаются попытки использовать нехарактерные для личности стратегии совладания.

4. Нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение.

Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическая помощь показана на любой стадии кризиса, однако, на третьей и четвертой она необходима в обязательном порядке.

В зависимости от степени значимости для жизненного пути личности выделяют два рода кризисных ситуаций:

1. Кризис, в результате которого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненного пути

2. Кризис, в результате которого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной.

Большинство отечественных исследователей-клиницистов считают, что критические жизненные события могут вызывать не только психологические проблемы и трудности, но и потенциировать развитие клинически оформленных психических расстройств (Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 1994; Н.А. Сирота, 1994; В.М. Ялтонский, 1995 и др.), ведущих к нарушению адаптации. Эти расстройства выделены в Международной классификации болезней (10–й пересмотр) в раздел "Психические и поведенческие расстройства" в рубрику F4 — "Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства" как требующие терапии и психотерапии.

6.1. Активное обучение навыкам совладающего поведения

Основные практико-ориентированные подходы к фасилитации (созданию условий, способствующих развитию) и регуляции совладающего поведения субъекта строятся на разнообразных теориях, среди которых особенно популярны теория социального научения (А. Бандура, 1977), формирования идентичности (Э. Эриксон, 1999), транзактный подход (Р. Лазарус, 1984), когнитивно-поведенческая терапия А. Бека (1967/2002), ролевая теория и психодрама Дж. Морено (1936/1999) и др. Из более новых и модных подходов – развитие оптимизма как «прививки» против стресса (М. Селигман, 1995/2006), применение юмора и метафор как механизмов, помогающих и процессу совладания, и одновременно приобретению копинг-навыков (Э. Фрайденберг, 1997).

Копинг-навыки можно приобрести и/или восстановить в многообразных структурированных (специально созданных) или неструктурированных условиях. В целом, развитие навыков саморегуляции должно быть одной из важнейших целей воспитания и социализации. К сожалению, это происходит не всегда (Т.В. Гущина, 2005). Молодые люди особенно нуждаются в навыках, пригодных в периоды критических жизненных перемен.

Если принять широкое определение копинга как сочетания адаптивного поведения, решения проблем и стресс-менеджмента, то обучение совладанию - это обучение жизненным навыкам с целью увеличения психосоциальной компетентности субъекта.

Forman (1993) перечисляет широкий спектр видов тренинга навыков совладания: 1.тренинг саморегуляции (самообучение); 2. тренинг ассертивности или уверенного поведения; 3. обучение релаксации; 4. решение социальных проблем; 5. тренинг социального взаимодействия; 6. тренинг самоконтроля (управления негативными эмоциями, например, гневом) и др. (Гремлинг, 2002, c. 195).

Все они предназначены для развития и формирования составляющих психосоциальной компетентности и обучения двум базовым умениям – адекватному представлению о стрессоре (в чем состоит реальная проблема?) и выбору из копинг-репертуара тех стратегий, которые наилучшим образом соответствуют требованиям ситуации (что нужно делать в данный момент?). Помощь специалиста необходима, чтобы человек сам «не утонул в океане эмоций» вместе с касающейся его проблемой (ситуацией), требующей разрешения.

Моник Бокертис (Boekartis, 1996) приводит обобщенный алгоритм направленного обучения человека навыкам копинга:

- найти способ снизить негативные эмоции, чтобы было возможно мыслить рационально;

- развить навык классификации различных стрессоров;

- обдумать альтернативные действия при воздействии разных стрессоров и оценить кратко- и долговременные последствия этих действий;

- прояснить и отрефлексировать цели и намерения совладания;

- спланировать и отрефлексировать выбранный курс действий, инициировать, контролировать, завершить и оценить их (Zeidner, Endler, ред., 1996).

Больший эффект имеют групповые формы тренинга копинг-навыков, когда сама группа становится естественной моделью ситуативного взаимодействия и общения. Иногда их называют активнымигрупповыми методами (Ю.Н. Емельянов, 1985), то есть способами планируемой, направленной активизации коммуникативных процессов в малой учебной или иной целевой группе в зависимости от содержания поставленных учебных, терапевтических, психокоррекционных, творческих или иных задач.

М. Селигман (1992, 1995, 2006) из Пенсильванского университета в США активно разрабатывает позитивную психологию и в ее рамках исследует, как можно вырастить оптимистичных, устойчивых к стрессу и быстро восстанавливающих силы (resilient) детей. В его программу “прививки” оптимизма молодежи для более эффективного совладания с трудностями входят такие идеи: - на одну плохую мысль должно приходиться две хороших; - переоценка себя, несомненно, лучше недооценки, тесно связанной с пессимизмом, который разъедает естественную активность молодых людей, укрепляется с каждой неудачей, становясь “самоисполняющимся предсказанием”; - чтобы изменить мышление молодых людей на оптимистическое, необходимо помочь им обрести чувство личного контроля и овладения ситуацией собственной жизни (mastery).

Эта программа представлена в его Пирамиде оптимизма. В основе пирамиды – овладение или способность приобретать контроль над ситуацией и своей жизнью. В неконтролируемых обстоятельствах у человека скорее появляется чувство поражения и желание отступить, сдаться, за которым может следовать депрессия. Способность контролировать ситуацию связана с активностью, действием, борьбой. Молодые люди особенно нуждаются в навыках контроля и предвидения последствий ситуации, чтобы оставаться активными и включенными. Чему необходимо обучать для этого? По мнению Селигмана, - умению делать выбор, принимать решения, чувствовать успех и удовлетворение от принятых решений. Именно умение определять, что можно и нужно, а что нельзя или бессмысленно контролировать, является важной составляющей обучения копинг-навыкам.

В русской православной традиции эти идеи прекрасно воплощены в известной Молитве оптинских старцев, почитающих главным умение отделить то, что можно и нужно вытерпеть, от того, с чем должно бороться.

Основной осью Пирамиды оптимизма является позитивное отношение человека к себе (но не безусловное, в духе критикуемых автором гуманистических психологов). Важно уметь хвалить себя за успех, что способствует изменению мышления молодых людей в сторону фокусирования на позитиве. Полезное упражнение перед сном в этом смысле – рефлексия любых, как негативных, так и позитивных событий, произошедших за день, без “застревания” на событиях негативных. Вершиной Пирамиды у Селигмана служит оптимистический объяснительный стиль (explanatory style), который впервые появляется у человека в раннем возрасте и может проявиться на любом этапе развития в борьбе – оппозиции негативному мышлению. Для детей, которые пока не обладают мета-когнитивными навыками, полезны упражнения в представлении альтернативных точек зрения. Подросткам больше подходит участие в дискуссиях и спорах. Техники подобного обучения хорошо представлены А. Эллисом (1980), Бернардом и Джойсом (1993).

Эрика Фрайденберг (1997) настаивает на использовании юмора в работе по фасилитации копинг-навыков у молодежи. Смех – самая короткая дистанция между двумя людьми, поэтому он может быть исцеляющим фактором при тревоге, депрессии, в кризисном состоянии. Юмор может одновременно снижать напряжение и быть стратегией избегания (R. Martin, 2007).

Хотя смех начали изучать в 5 веке до н.э. еще древние греки, до сих пор неизвестно, почему люди смеются. По З. Фрейду, шутки и юмор позволяют освобождать вытесненные мысли и чувства. Смех позволяет человеку овладеть стрессовой ситуацией и своими чувствами, повышает уверенность и расширяет спектр реакций на трудную ситуацию. В этом смысле, отмечает Фрайденберг, он является не только копинг-стратегией, но и мощным ресурсом совладания, дающим энергию и ослабляющим напряжение (1997, c. 180). Многие табуированные темы (секс, телесные функции) могут свободно обсуждаться с помощью юмора. Использование юмора – форма поведения, помогающая людям выжить и уцелеть в самых сложных обстоятельствах (концлагерь, открытое море, тайга, армия). Заразительность смеха делает использование юмора важным терапевтическим аспектом групповой работы.

Э Фрайденберг, много работающая с молодыми людьми, подчеркивает, что разучиться вести себя определенным образом в стрессовой ситуации гораздо сложнее, чем научиться. Изменения должны касаться, прежде всего, “привычек ума” (habits of mind), и освобождение от неэффективных копинг-стратегий возможно лишь при осознании их неадекватности, воли к переменам и тренировке желаемого поведения. При этом роль личностной саморегуляции, несомненно, велика, хотя тренер или ведущий группы тоже может оказать большую помощь. Именно тренер (терапевт, психолог) задает направление перемен, поддерживает мотивацию и обеспечивает экологическую проверку новых навыков.

G. Matthews и A. Wells (1996) в обзоре, посвященном психотехнологиям обучения совладающему поведению и психотерапии связанных со стрессом проблем и аффективных расстройств личности, приводят две группы методов, оказывающих влияние на копинг (глава 25, Зайднер и Эндлер, 1996).

Первая группа включает поведенческие технологии – это, прежде всего, тренинги социальных навыков, среди которых отмечают три разновидности: тренинг, способствующий развитию проблемно-фокусированных копинг-навыков; тренинг навыков релаксации и эмоционально-фокусированного копинга; тренинг интегрированных копинг-навыков (проблемно - и эмоционально -фокусированных). Данный подход основывается, прежде всего, на бихевиористских теориях научения И.П. Павлова (1927), Б. Скиннера (1956), А. Бандуры (1977). Они исходят из того, что если эмоциональные реакции (особенно, страхи) человек приобретает путем научения, то и «разучиться» им или освободиться от них также можно при помощи модификации поведения. Цель тренинга в этом случае подобна цели проблемно-фокусированного копинга – изменить успешность действий человека во внешней среде.

Примером тренинга проблемно-фокусированных копинг-навыков может служить тренинг социальных навыков (Trower и др., 1978), направленный на определение дефицита определенных социальных навыков с целью их дальнейшей выработки. Тренируются навыки беседы, наблюдения, умения слушать другого, навыки невербальной коммуникации при помощи активной обратной связи, моделирования и ролевого проигрывания (1996, c. 595). Другим примером может быть обучение ассертивности (McFall, 1973) или уверенному поведению, обращению с «трудными» людьми, например, клиентами (Bramson, 1981). Подробнее можно познакомиться с подобными тренингами у К. Рудестама (1993), М.Д. Смита (1999) и др. Принципом построения поведенческих тренингов является постепенное наращивание трудности заданий.

Существует также близкая тренингу своеобразная терапия разрешения социальных проблем (problem-solving therapy) авторов Nezu, Perri (1989) для людей, испытывающих депрессию. Авторы убедились, что интерактивный тренинг, основывающийся на выработке навыков проблемной ориентации, формулирования проблемы, порождения альтернативных способов решения и выбора наиболее подходящей стратегии, помогает гораздо лучше, чем обсуждение в группе. Улучшение наступает через полгода. Современный проблемно-фокусированный подход предполагает, что вместе поведенческими навыками важно обучать и ориентированным на задачу мыcлям, убеждениям (beliefs), смыкаясь в этом с когнитивным направлением.

Тренинг навыков релаксации и эмоционально-фокусированного копинга чаще всего используется для помощи при стрессовых симптомах, тревоге, социальных фобиях. Техники, адресованные эмоциональным состояниям и их регуляции, известны больше и шире применяются.

Одной из классических бихевиористских программ является систематическая десенситизация Вольпе (Wolpe, 1958). Ее смысл заключается в том, некий выученный дисфункциональный навык (например, страх толпы) блокируется путем постепенной замены на противоположную активность с помощью обучения релаксации. Пошаговое снижение страха за счет приобретения и укрепления релаксационных навыков приводит к десенситизации, то есть, в данном случае, избавлению от страха (см. «Практикум по управлению стрессом» С. Гремлинг и С. Ауэрбаха, 2002). Разные стадии процесса включают тренинги прогрессивной релаксации (Jacobson, 1938), аутогенной тренировки (Schultz, 1969) и пр. Далее, освоив навыки расслабления, человек практикует визуализацию пугающей, тревожащей ситуации. Степень угрозы увеличивается постепенно и до тех пор, пока человек не сможет взаимодействовать с реальной жизненной ситуацией. Поведенческая терапия в этом случае не обращается к когнитивным процессам, однако эмоциональное состояние человека улучшается, что обеспечивает фасилитацию эмоционально-фокусированного копинга.

В прикладном релаксационном тренинге Оста (Ost, 1988) участники группы ведут дневники, в которых учатся фиксировать самые ранние признаки стресса и тревоги, используя это на последующих стадиях тренировки:

1. обучение последовательно напрягать и расслаблять различные группы мышц;

2. время для расслабления уменьшается;

3. обучение ключевым моментам релаксации в короткое (2-3 минуты) время при фокусировании на медленном дыхании и формировании ассоциаций, связанных с расслаблением;

4. дифференцированная релаксация во время телодвижений и ходьбы;

5. быстрая релаксация за 20-30 секунд, практика достижения расслабления несколько раз в день в различных местах (при обучении используются специальные стимулы или ключи – например, красные точки);

6. прикладной тренинг: участники практикуют релаксацию в провоцирующих тревогу и напряжение ситуациях. Данная технология хорошо зарекомендовала себя при терапии панических состояний.

Тренинг интегрированных копинг-навыков ориентирован на обучение поведению во внешних ситуациях и саморегуляцию внутреннего эмоционального состояния. Это, например, известный тренинг инокуляции или уменьшения стресса Мейхенбаума и Камерона (Meichenbaum, Cameron, 1983), обучающий копинг-навыкам во время стрессовых ситуаций. Вариантом является тренинг контроля гнева, разработанный для полицейских Навако (Navako, 1979). В ходе обучения участники начинают понимать свой гнев, распознавать ситуации, его вызывающие, идентифицировать дезадаптивные стороны гнева и упражняются в использовании гнева и конфронтации в социально приемлемых формах (И. Ялом, 1999).

Как видим, подобные техники включают эмоционально-фокусированные навыки, направленные на уменьшение непродуктивной эмоциональной реактивности на провоцирующие ситуации, так и проблемно-фокусированные навыки для разрешения напряженных и конфликтных ситуаций без агрессии.

Нельзя не сказать об ограничениях существующих тренингов, обучающих навыкам.

Во-первых, понятно, что данные программы адресованы устранению симптомов и не затрагивают причин, вызывающих несовладание человека с ситуацией. Далее они почти не обращаются к дисфункциональным когнитивным структурам субъекта, что мешает усвоению социальных и когнитивных навыков. Они могут обеспечить лишь временное облегчение. Обозреватели делают вывод, что даже в случае эффективного поведенческого тренинга причиной заметных улучшений навыков выступает не только и не столько модификация специальных способов поведения, сколько когнитивное ре-структурирование, обеспечивающее успешное взаимодействие с ситуацией (Edelman, в обзоре у Зайднера и Эндлера, 1996, глава 26).

6.2. Когнитивно-поведенческая терапия и копинг

Вторая группа методов, влияющих на совладающее поведение, – это методы, модифицирующие предшествующие копингу виды поведения психотерапевтически, как в групповой работе, так и индивидуально. Известно, что когнитивный подход считает детерминантами стрессовых реакций индивидуальную оценку человеком события (Лазарус, 1984) или его систему убеждений – beliefs ─ рациональных или иррациональных (Эллис, 1962; Бек, 1967).

Когнитивная терапия аффективных проблем и постстрессовых состояний владеет богатым набором разнообразных техник, способствующих узнаванию, осознанию и реструктуризации неадаптивных мыслей, суждений, убеждений, которые могут приводить к эмоциональным расстройствам и несовладанию (РЭТ – рационально-эмоциональная терапия А. Эллиса, 1999).

А. Бек и А. Эллис стали первыми (после психоаналитиков) специалистами, кто призвал к психотерапевтическому воздействию не только на симптомы, но и на когнитивные образования, контролирующие поведение. Когнитивные терапевты полагают, что организованные когнитивные структуры субъекта в значительной степени осознаваемы, а при специальной подготовке могут быть еще более доступны для осознания.

Дисфункциональные чувства и поведение во многом обусловлены определенными схемами, которые лежат в основе искаженных суждений и сопутствующих им ошибок в некоторых типах ситуаций. При этом схемы – это когнитивные структуры или определенные правила, которые организуют опыт и поведение, а убеждения отражают содержание схем и, следовательно, определяют содержание мышления, эмоций, поведения. Явления типа автоматических мыслей или чрезмерного избегания А. Бек, например, рассматривает как продукт схемы (ред. 2003, c. 24-25). Их источником у взрослых являются «ошибки атрибуции».

Так, в примере из нашей практики, М., 22 года, участница психотерапевтической группы, убеждена, что ее будущая семейная жизнь никогда не может быть такой же удачной, как у ее родителей, и поэтому держится на расстоянии от привлекательного для нее мужчины и отказывается выходить замуж.

Жизненные трудности, неудачно складывающаяся жизнь могут способствовать устойчивости искаженных схем, что проявляется, в том числе, в выборе неадекватных стратегий и стилей совладающего поведения. Иррациональные идеи по Эллису (так он назвал иррациональные способы интерпретации событий) определяются по следующим критериям: 1) они не могут быть ни подтверждены, ни опровергнуты; 2) они вызывают неприятные чувства, которые по интенсивности значительно превосходят интенсивность стимула, например, отчаяние – вместо сожаления, бешенство – вместо досады и т.п.; 3) они мешают человеку обратиться к реальному событию или ситуации и изменить, разрешить их (1999, c. 53-54).

Работа по проверке обоснованности убеждений, интерпретаций и ожиданий, реатрибуция – перераспределение ответственности за действия и результаты, преодоление катастрофического характера мыслей человека – вот далеко не полный список когнитивных методов, способствующих более успешной регуляции и саморегуляции поведения субъекта.

Когнитивная психотерапия и поведенческие методы дополняют друг друга, обеспечивая человеку постепенное освобождение от дисфункционального копинга. Когнитивная терапия изменяет основу, фундамент, на котором «вырастает» копинг, но не преувеличивает при этом важности тренировки проблемно и эмоционально-фокусированных навыков. Практика показывает, что и обучение навыкам совладающего поведения и когнитивные терапевтические интервенции не могут иметь длительного и устойчивого эффекта без опоры на серьезные теоретические модели, объясняющие природу, происхождение дисфункционального знания, представления субъекта о себе и своем поведении, а также без систематического анализа человеком адекватности индивидуального стиля совладающего поведения.