Опасности и осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.

 

А. Н. Филатов выделил три группы осложнений: механические, реактивные и инфекционные.

Осложнения механического характера

Осложнения механического характера связаны с погрешностями в технике переливания крови. К ним относятся: острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболия, нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.

1. Острое расширение сердца.

Под этим термином понимают острые циркуляторные нарушения, острую сердечно-сосудистую недостаточность. Причиной этого нарушения является перегрузка сердца большим количеством быстро влитой крови. В системе полых вен и правого предсердия возникает застой, нарушается общий и коронарный кровоток. Это приводит к нарушению обменных процессов, к снижению проводимости сократимости миокарда вплоть до атонии и асистолии. Особенно опасно быстрое переливание больших объемов крови для больных пожилого и старческого возраста, а также для лиц с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

Признаками этого нарушения является затрудненность дыхания, цианоз губ и кожи лица, резкое снижение артериального и повышение венозного давления, тахикардия, аритмия, затем развивается слабость сердечной деятельности, которая может привести к гибели больного.

При появлении этих признаков следует немедленно прекратить дачу крови, по указанию врача ввести внутривенно кардиотонические средства, вазопрессоры. Сестра должна позаботиться о придании больному возвышенного положения, согревании его ног. По показаниям проводится введение диуретических средств, дыхание увлажненным кислородом, закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Профилактика резкого расширения сердца состоит в уменьшении скорости и объема инфузионной терапии, контроле центрального венозного давления и диуреза.

2. Воздушная эмболия.

Это осложнение встречается достаточно редко, но ведет к очень серьезным,последствиям. Воздушная эмболия возникает при введении вместе с инфузионной средой небольшого количества воздуха. Воздух с током крови поступает в правые отделы сердца, затем в легочную артерию, закупоривает ее основной ствол или мелкие ветви и создает механические препятствия для кровообращения.

Причиной этого осложнения чаще всего является неправильное заполнение системы, негерметичный ее монтаж. При переливании в подключичную венувоздух может поступить после окончания трансфузии из-за отрицательного давления в ней на вдохе.

Клиническая картина воздушной эмболии характеризуется резким ухудшением состояния реципиента, возбуждением, затрудненным дыханием. Развивается цианоз губ, лица, шеи, понижается артериальное давление, пульс становится частым, нитевидным. Массивная воздушная эмболия приводит к клинической смерти.

При обнаружении воздушной эмболии необходимо введение сердечных средств. Следует также опустить головной и поднять ножной конец кровати.

При развитии клинической смерти осуществляется полный комплекс реанимационных мероприятий.

Чтобы избежать этого осложнения, следует тщательно отбирать систему для трансфузии и вести постоянное наблюдение за больным во время ее проведения.

3. Тромбозы и эмболии.

Причиной этого осложнения может стать попадание в вену больного сгустков различной величины, образовавшихся из-за неправильной стабилизации донорской крови.

Для клинической картины этого осложнения характерны резкие боли в груди, усиление или возникновение одышки, кашель, иногда кровохарканье, бледность кожных покровов, цианоз.

Лечение состоит в проведении тромболитической терапии по указаниям врача.

Профилактика заключается в применении систем со специальными фильтрами, в правильной заготовке, хранении и переливании крови.

Осложнения реактивного характера - наиболее частые и серьезные осложнения трансфузий. Они обусловлены несовместимостью крови или реакцией организма на трансфузионную среду.

Осложнения реактивного характера

Среди осложнений реактивного характера выделяются собственно гемотрансфузионные осложнения и реакции. Последние не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.

Гемотрансфузионные реакции

По тяжести клинического течения различают три«степени реакций: легкие, средние и тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1° С, болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления, как правило, кратковременны и не требуют лечения.

Реакции средней тяжести проявляются в подъеме температуры тела на 1,5 - 2° С, нарастающем ознобе, учащении пульса и дыхания. Иногда появляется кожная сыпь.

При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2° С, наблюдаются озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в мышцах, костях, одышка, крапивница или отек Квинке.

Виды реакций различают в зависимости от причины возникновения и клинического течения. Выделяют пирогенные, антигенные (негемолитические) аллергические реакции. 1. Пирогенные реакции.

Пирогенные реакции являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ - продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в кровь при ее заготовке, хранении или нарушении правил асептики в момент переливания.

Клиническая картина характеризуется повышением температуры тела, чувством жара, озноба. Могут появиться головная боль, тахикардия и другие вторичные проявления.

При развитии реакции средней тяжести или тяжелой реакции необходимо прекратить переливание крови, ввести жаропонижающие средства, наркотические анальгетики, антигистаминные препараты.

Профилактика заключается в строгом соблюдении правил заготовки, хранения и переливания крови. Применение одноразовых пластиковых контейнеров для заготовки крови и ее компонентов и одноразовых систем для трансфузии значительно снижает частоту таких реакций.

2. Антигенные реакции.

Возникновение этих реакции обусловлено сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотрансфузий и беременностей. В 50% случаев развитие реакций связано с антилейкоцитарными антителами.

Первые признаки реакции проявляются через 20 - 30 минут после окончания гемотрансфузий: озноб, повышение температуры тела, развитие брадикардии, головная боль, боль в пояснице - все эти симптомы являются следствием освобождения пирогенных, вазоактивных и комплементактивирующих веществ при массовой гибели лейкоцитов.

Борьба с антигенными реакциями требует интенсивной терапии с применением антигистаминных средств, сердечно-сосудистых препаратов, наркотических анальгетиков, детоксикационных и противошоковых растворов. Профилактика состоит в тщательном сборе анамнеза и, по показаниям, в применении индивидуального подбора донора. В серологических лабораториях проводят лимфоцитотоксическую пробу и реакцию агглютинации сыворотки больного и лейкоцитов донора, больным, имеющим в анамнезе многократные трансфузии или повторные беременности, для лечения анемии рекомендуются трансфузии ЭМОЛТ, лишенной лейкоцитарных, тромбоцитарных и других плазменных и клеточных иммуноагрессивных факторов.

3. Аллергические реакции.

Причиной аллергических реакций является сенсибилизация организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к иммуноглобулинам начинается после переливания крови, плазмы и криопреципитата. Иногда эти антитела находятся в крови у лиц, не имевших беременность и не переносивших гемотрансфузий.

Тяжесть аллергических реакций может быть различной - от легкой степени вплоть до развития анафилактического шока. Их течение может сопровождаться развитием крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма. Больные становятся беспокойными, жалуются, на затруднение дыхания, осмотр обнаруживает гиперемию кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, холодный пот, свистящее дыхание, глухость тонов сердца, отек легких.

Для устранения аллергических реакций применяют десенсибилизирующие средства, по показаниям -кортикостероиды, сердечно-сосудистые и наркотические препараты.

Больным в состоянии анафилактического шока требуется немедленное проведение противошоковой терапии.

Профилактика аллергических реакций заключается в тщательном сборе анамнеза с целью выявления ранее проявлявшейся сенсибилизации, применении отмытых эритроцитов, индивидуальном подборе донора, предварительном введении больным с предрасположенностью к аллергическим реакциям антигистаминных препаратов (премедикация).

Гемотрансфузионные осложнения

Гемотрансфузионные осложнения представляют наибольшую опасность для жизни больного. Самой частой их причиной является несовместимость крови донора и реципиента по системе АВО и Кп-фактора. Реже - при несовместимости по другим антигенным системам, переливании недоброкачественной крови.

В целом в течении осложнений, вызванных переливанием крови, несовместимой по системе АВО, выделяют три периода: гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность, реконвалесценция. Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после нее. Он продолжается от нескольких минут до нескольких часов. В некоторых случаях он клинически не проявляется, в других протекает с выраженными симптомами, приводящими к гибели больного.

Клинические проявления сперва характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди и животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. В дальнейшем постепенно нарастают циркулярные нарушения, характеризующие шоковое состояние (тахикардия, снижение артериального давления, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности). Достаточно часто отмечаются изменение окраски лица - покраснение, сменяющееся бледностью, тошнота, рвота, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Наряду с симптомами шока, наблюдается острый внутрисосудистый гемолиз. Основными показателями распада эритроцитов является гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, желтуха, увеличение печени. Характерным признаком является появление мочи бурого цвета, в общем анализе видны выщелоченные эритроциты, содержание белка повышено.

Постепенно развивается нарушение гемокоагуляции, которое клинически проявляется повышенной кровоточивостью.

Симптомы шока могут быть в значительной степени стерты на фоне гормональной или лучевой терапии, либо при проведении трансфузий под наркозом.

В зависимости от уровня артериального давления выделяют три степени гемотрансфузионного шока:

Iстепень - систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.

IIстепень - систолическое артериальное давление 71 - 90 мм рт. ст.

IIIстепень - систолическое артериальное давление 70 мм рт. ст.

Тяжесть клинического течения шока, его продолжительность определяют исход патологического процесса. Лечебные мероприятия обычно позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из состояния шока. Однако через некоторое время после трансфузии может повыситься температура тела, появиться постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, усилиться головная боль. В дальнейшем на передний план выступают нарушения функции почек, развивается острая почечная недостаточность, которая протекает в виде трех сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия и восстановление функций почек. На фоне стабильных гемодинамических показателей резко снижается суточный диурез, отмечается гипергидратация организма, нарастает уровень креатинина, мочевины и калия плазмы.

На стадии реконвалесценции наблюдается восстановление функций всех внутренних органов, системы гомеостаза и водно-электролитного баланса.

Профилактика гемотрансфузионного шока и острой почечной недостаточности заключается в строгом соблюдении правил гемотрансфузии (тщательное выполнение всех последовательных процедур, особенно реакций на совместимость крови).

Осложнения, обусловленные несовместимостью резус-фактора

Эти осложнения возникают у больных, сенсибилизированных в отношении резус-фактора. Причиной осложнений чаще всего является недостаточно полное изучение акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость по Кп-фактору (прежде всего пробы на индивидуальную совместимость по резус-фактору).

Развивающийся иммунологический конфликт приводит к массивному внутрисосудистому гемолизу перелитых донорских эритроцитов иммунными антителами, образовавшимися в результате предшествующей сенсибилизации пациента. В дальнейшем запускается механизм развития гемотрансфузионного шока, напоминающего несовместимость по системе АВО, отличающегося от нее более поздним началом, менее бурным течением, замедленным и отсроченным гемолизом.

Профилактика заключается в тщательном сборе трансфузиологического анамнеза и соблюдении правил трансфузии.

Цитратная интоксикация

Данное осложнение развивается при переливании больших доз крови, законсервированной при помощи цитрата натрия, особенно при большой скорости переливания. Цитрат натрия связывает в кровеносном русле свободный кальций и вызывает явление гипокальциемии. Уровень ионизированного кальция восстанавливается сразу после прекращения трансфузии. Это объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени.

Клиническая картина цитратной интоксикации характеризуется неприятными ощущениями за грудиной, судорожным подергиванием мышц голени, лица, нарушением ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Возможны также снижение артериального давления, нарастание сердечной недостаточности, нарушение ритма сердца, брадикардия вплоть до асистолии. Развитие указанных изменений во всей полноте получило название «цитратный шок».

При появлении указанных клинических признаков необходимо прекратить введение консервированной крови, ввести внутривенно глюконат кальция или раствор хлористого кальция.

Профилактика состоит в выявлении больных с исходной гипокальциемией, медленном введении крови, профилактическом введении 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция - 10 мл на каждое 0,5 л переливаемой крови.

Осложнения инфекционного характера Среди осложнений инфекционного характера выделяют три группы: передача острых инфекционных заболеваний; передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем; развитие банальной хирургической инфекции.

1) передача острых инфекционных заболеваний.

Возбудители инфекционных заболеваний попадают в кровь и ее компоненты от доноров, находящихся в инкубационном периоде, или больных со стертой клинической симптоматикой. С перелитой кровью могут быть переданы такие инфекции, как грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, буцеллез, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, натуральная оспа.

2) передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем. В настоящее время трансфузиологов волнует возможность заражения сифилисом, гепатитом В и С, СПИДом, цитомегаловирусной инфекцией, Т-клеточным лейкозом, а также малярией и другими инфекционными заболеваниями.

Заражение посттрансфузионными инфекциями очень опасно: оно ведет к инвалидности и гибели больных.

Для профилактики инфекций необходим тщательный отбор доноров, строгое соблюдение инструкций по медицинскому обследованию доноров, проведение иммунодиагностических тестов, а также тесный контакт институтов и станций переливания крови с санитарно-эпидемиологическими станциями и кожно-венерологическими диспансерами, проведение широкой санитарно-просветительской работы с донорами.

3) развитие банальной хирургической инфекции.

Осложнения этой группы связаны с несоблюдением норм асептики во время переливания. Встречаются они достаточно редко. Возможно развитие тромбофлебита, а иногда и флегмоны в области венепункции. При попадании микроорганизмов в сосудистое русло возможно развитие ангиогенного сепсиса.