Неингаляционный наркоз. Показания, противопоказания.

К неингаляционным методам анестезии относят такие, при которых анестезирующее вещество попадает в организм не через дыхательные пути, а каким-либо иным способом (внутривенным, внутримышечным, ректальным и т.д.).

Внутривенный наркоз известен со времен Н. И. Пирогова, который применил алкоголь при перевязках. Но широкое распространение он получил после синтеза и внедрения в практику препаратов барбитуровой кислоты. В настоящее время для обезболивания используют самые различные по структуре внутривенные анестетики: барбитураты, стероидные препараты, естественные метаболиты мозга и т. д. Преимущество внутривенного наркоза состоит в простоте применения, быстром эффекте после введения препарата в вену без выраженной стадии возбуждения. Однако следует всегда помнить, что после внутривенного введения анестетика, даже при соблюдении всех необходимых правил, но плохой индивидуальной переносимости, могут наступить нарушения дыхания и кровообращения. Поэтому при любом внутривенном наркозе надо иметь необходимые приспособления и препараты для ИВЛ и лечения нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.

Барбитураты оказывают выраженное снотворное и наркотическое и весьма слабое анальгетическое действие. Способность барбитуратов вызывать быстрый и приятный сон делает их наиболее удобными для проведения вводного наркоза и обезболивания при эндоскопических исследованиях. Поддержание наркоза одними барбитуратами при операциях продолжительностью более 20 мин нецелесообразно, так как в больших концентрациях они оказывают кардиодепрессивное действие, а также угнетают дыхательный центр.

При внутривенном введении барбитуратов лишь 1/3 препарата оказывает наркотическое действие, а 2/3 связываются с белками плазмы. Поэтому у больных с гипопротеинемией возможно развитие чрезмерно глубокого наркоза. Связывание барбитуратов с белками зависит от скорости его введения. Чем быстрее вводится препарат, тем меньше связь с белками. Концентрация фармакологически активной части резко возрастает, что усиливает токсическое действие препарата (угнетение дыхания и кровообращения). В связи с этим барбитураты вводятся очень медленно. Метаболизм барбитуратов происходит в основном в печени. В виде продуктов окисления они выводятся из организма почками.

В анестезиологии используются 3 препарата этой группы — гексенал (натриевая соль барбитуровой кислоты), тиопентал-натрий (натриевая соль тиобарбитуровой кислоты), и бриетал (метогек-ситал). Их выпускают в виде сухого вещества, хорошо растворимого в воде. Водные растворы барбитуратов неустойчивы, поэтому их готовят (разводят) непосредственно перед употреблением и хранят не более 1 ч. К применению пригодны лишь абсолютно прозрачные растворы. Резко щелочная среда этих препаратов (рН 10,5) делает их несовместимыми с медикаментами, имеющими кислую среду (фенотиазиновые препараты, адреналин, кетамин и др. при быстром введении может быть коллапс. Разовая доза у взрослых колеблется от 200 до 1000 мг. Максимальная разовая (она же суточная) доза гексенала для взрослых — 1 г. У ослабленных больных, стариков, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями используют только 1 % раствор!

Через 1—2 мин после введения гексенала больной засыпает. При этом роговичный рефлекс остается живым, зрачки расширены, глазные яблоки конвергированы или «плавают». Дыхание сначала учащается^а затем угнетается. Как только больной заснул, он должен дышать через маску наркозного аппарата, а в случае резкого угнетения дыхания проводят вспомогательную вентиляцию легких. При этом несмотря на выключение сознания, реакция на болевые раздражения глоточные и гортанные рефлексы сохранена, часто повышена. Следовательно, интубация трахеи или какие-либо болезненные манипуляции в этот момент могут привести к ларинго- или бронхоспазму и даже к остановке сердца (трахео-кардиальный рефлекс).

 

Признаками достижения хирургической стадии наркоза являются сужение зрачка, исчезновение роговичного и зрачкового рефлексов, центральное положение глазных яблок, некоторое снижение артериального давления.

Гексенал противопоказан при нарушениях функции печени и почек, нарушении кровообращения.

 

34. Осложнения при наркозе и борьба с ними. Аппаратура для искусственной вентиляции легких. Способы искусственной вентиляции легких.

 

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.

Рвота, регургитация.Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем, проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего возникает нарушение дыхания с последующей гипоксией - так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. Опасна регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в лёгкие при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжёлой пневмонии, часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка его содержимое с помощью зонда. У больных с перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуют умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать приём Селика - надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введённый в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть набок. Необходимо наблюдение за больным.

Осложнения со стороны дыхания

Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата, поэтому перед началом наркоза необходимо проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (третий уровень хирургической стадии наркоза - III3). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твёрдые инородные тела (зубы, протезы). Чтобы предотвратить это, необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зубные протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; 3) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение из трахеи интубационной трубки или её перегиб.

Описанные осложнения могут быть предотвращены при чётком владении методикой интубации и контроле стояния интубационной трубки в трахее над её бифуркацией (с помощью аускультации лёгких).

Осложнения со стороны органов кровообращения

Артериальная гипотензия - снижение АД как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить под воздействием наркотических веществ на сердце или сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще галотана). Артериальная гипотензия может появиться у больных с низким объёмом циркулирующей крови (ОЦК) при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения перед наркозом нужно восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов, галотана; 3) применения эпинефрина на фоне галотана.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим ЭКГконтроль.

Лечение зависит от причины осложнения, оно включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца (syncope) - наиболее грозное осложнение во время наркоза. Его причиной чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-лёгочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы

Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счёт воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции, а также вследствие охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счёт усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб возникает после галотанового наркоза.

Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22 С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать растворы, подогретые до температуры тела, проводить вдыхание тёплых увлажнённых наркотических средств, контролировать температуру тела больного.

Отёк головного мозга - следствие длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение нужно начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90? от туловища, заведение руки за голову, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держателе без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов.

 

35. Понятие об управлении жизненно важными функциями организма: искусственная гипотермия, искусственная гипотония. Аппаратура средства реанимации.

Гипотермия искусственная (hypothermia; греческое hypo- + thermos тепло) — искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов в организме и повышения устойчивости к гипоксии и травме (в том числе операционной).

Различают умеренную (T° 32—28°) и глубокую гипотермию искусственную (T° 20-15° и ниже).

Практическое применение получила преимущественно умеренная гипотермия искусственная. Техника глубокой гипотермиия искусственной пока еще недостаточно разработана; ею пользуются по специальным показаниям (операции у грудных детей по поводу сложных врожденных пороков сердца, коррекция которых в условиях искусственного кровообращения не дает удовлетворительных результатов).

При гипотермии искусственной снижается интенсивность метаболических процессов и вследствие этого уменьшается потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа (примерно на 5—6% на 1°). При умеренной гипотермии искусственной потребление кислорода снижается приблизительно на 50%, что позволяет выключать сердце из кровообращения на 6—10 минут; одновременное нагнетание артериализированной крови в аорту для питания миокарда (коронарная перфузия) позволяет удлинить этот период до 8—12 минут. Значительно пролонгируется также и период клинической, смерти (В. А. Неговский). При глубокой гипотермии искусственной сердце может быть выключено на 60 минут при t° 12,5° [Малмейак (J. Malmejac), 1956] и даже на 80 минут при t° 6° [Ниази (S. A. Niazi), 1954].

Пропорционально снижению температуры тела при гипотермии искусственной наблюдается урежение пульса, снижение артериального давления, минутного объема сердца и органного кровотока. У больных с врожденными пороками сердца улучшается оксигенация артериальной крови в связи с повышением растворимости кислорода в плазме и снижением потребности тканей в кислороде и главным образом в связи со вмещением кривой диссоциации оксигемоглобина вверх и влево. Гипергликемия и ацидоз обычно связаны с неправильным проведением гипотермии искусственной, в частности с недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции, или с ошибками при проведении наркоза, в результате которых возникает гипоксия с соответствующими биохимическими изменениями.

 

Гипотония\

При помощи искусственной гипотонии возможно преднамеренное снижение артериального давления. Этого состояния достигают введением ганглиоблокирующих веществ, которые прерывают поток импульсов в ганглиях, что ведет к расширению артериол и, следовательно, к уменьшению периферического сопротивления.

Применение искусственной гипотонии больше всего оправдано при обширных по объему, травматичных операциях, которые сопровождаются значительной кровопотерей.

Операция при незаращении боталлова протока только в редких случаях требует искусственной гипотонии. Искусственная гипотония показана лишь при стойкой и значительной гипертензии, когда артериальное давление повышается не меньше 40—50 мм рт. ст. по сравнению с исходным.

При операции устранения коарктации аорты достижение гипотонии требует введения необычно высоких доз ганглиоблокирующих препаратов. Если до устранения коарктации это сопровождается определенным положительным эффектом, то после восстановления кровотока по аорте при наличии ганглионарной блокады может возникнуть резкая сосудистая недостаточность, которая потребует применения срочных мер восстановления тонуса периферических сосудов. Искусственная гипотония показана при операциях с искусственным кровообращением в сочетании -с гипотермией, когда этим приемом удается устранить спазм периферических сосудов. Однако этот же эффект может быть получен и при использовании флюотанового наркоза. Искусственная гипотония, вызываемая флюотаном, имеет преимущества перед способами, при которых ганглионарная блокада создается введением арфонада или гексония. Совершенно отчетливая ганглионарная блокада с развитием искусственной гипотонии наблюдается также при умеренной гипотермии, достигаемой на фоне действия больших дов антидеполяризующих миорелаксантов.

Искусственная гипотония показана также в случаях, не требующих хирургического вмешательства, например при отеке легких, возникающем после некоторых операций (наложение большого по диаметру межартериального анастомоза), при отеке легких в связи с крайней степенью стеноза левого венозного отверстия и развитием декомпенсации сердечной деятельности, при отеке головного мозга, вызванном застоем крови в верхней половине тела.

 

Реанимационное оборудование - это технические средства, применяемые в реанимациях, отделениях интенсивной терапии - там, где требуется оказание неотложной медицинской помощи. Современное оборудование для реанимации - аппараты ИВЛ, аппараты наркозно-дыхательные, дефибрилляторы, концентраторы кислорода, мониторы пациента предназначены для того, чтобы поддерживать жизнедеятельность при неблагоприятном состоянии организма и временно заменить естественную работу «заболевших» внутренних органов.

Аппараты ИВЛ

Аппараты искусственной вентиляции легких предназначаются для подачи принудительно газовой смеси в виде кислорода и сжатого воздуха в лёгкие человека для насыщения крови кислородом, а также, чтобы удалить из лёгких углекислый газ

Аппараты наркозно-дыхательные

Аппараты НДА служат не только для проведения анестезии, современная наркозно-дыхательная аппаратура в обязательном порядке включает автоматические респираторы и отсасыватели, испарители и мониторы давления или кислорода, которые совместно с анестезией обеспечивают вентиляцию легких пациента и «наблюдают» за его состоянием.

Дефибрилляторы

Аппараты, применяемые для устранения фибрилляции сердечной мышцы воздействием на нее мощным кратковременным электрическим импульсом называются дефибрилляторами. Дефибриллятор используется в медицине для проведения электроимпульсной терапии при нарушении сердечного ритма. Основные показаниями к дефибрилляции являются фибрилляция желудочков и аритмии. При проведении разряда требуется соблюдение техники безопасности, отсоединение регистрирующих устройств и аппаратов искусственной вентиляции лёгких.

Мониторы пациента

Являясь незаменимым элементом оснащения реанимационных отделений, прикроватные мониторы обеспечивают постоянное наблюдение за жизненно важными показателями состояния пациентов. Они предоставляют медицинским работникам достоверные данные о состоянии больного - показатели пульса, давления, частоту дыхания, насыщенность крови кислородом. Точные и надежные, медицинские мониторы облегчают задачу медперсонала для снижения риска критических состояний, а также помогают отследить результативность мероприятий по реанимации, и далее произвести своевременную коррекцию применяемой терапии.

Концентраторы кислорода

Концентраторы кислорода предназначены для вырабатывания кислорода из окружающей атмосферы, они применяются при кислородной терапии, для подачи пациенту кислорода более высококонцентрированного, чем в окружающем воздухе. В настоящее время постепенно концентраторы кислорода заменяют устройства, которые аккумулируют кислород, как более безопасные и менее дорогие