Деонтологические аспекты в хирургической клинике.

Медицинская деонтология это учение о взаимоотношении между врачом и больным, психологического воздействия врача на больного, врачебной этики, отношения врача с коллегами и со всем медицинским персоналом, с родственниками и близкими больного человека и т.д

Будучи хирургом нужно знать, что хирургия профессия особенная. В ней более отчетливо и ярко проявляются особенности врачевания, моральные качества врача. Поэтому справедливо считается, что хирургическая деонтология – это мораль хирурга. Высокие профессиональные знания и умения хирурга, его эрудиция и компетентностъ блекнут, если у этого хирурга нет любви к профессии, доброго отношения к больному человеку, чувства сострадания к нему. Эти качества очень важны, когда каждое мгновение хирурга связано с битвой за здоровье и жизнь человека. В такой ситуации только высокие моральные качества помогают мобилизовать все свои силы и знания, работать, не считаясь с личным временем, неустанно вести поиск выхода из создашегося трудного положения.

Всё содержание работы врача, его качества хорошо отображены в малоизвестном символе-завете, оставленном нам голландским врачом Николасом ван Тюльпом (1599-1674). На этом символе изображены горящая свеча и надпись «Светя другим, сгораю сам». И эти слова не требуют коментариев.

«Если я заболею, меня может лечить вовсе не гениальный врач, но это обязательно должен бытъ аккуратный врач. У аккуратного врача лечиться гораздо лучше, чем у гениального» – сказал крупный немецкий врач, ученый Т.Бильрот. Эти слова ярко иллюстрируют все сказанное выше об отношении врача к больному.

Внешний вид врача, его облик, одежда, стиль речи и поведения – неотъемлемые составные деонтологической проблемы. Еще Гиппократ указывал на то, что врачам следует «…держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это необыкновенно приятно для больных».

Не следует забывать, что пациенты всегда хотят видеть своего врача и, если обнаруживают недостатки в его внешнем виде, одежде, манерах, они отождествляют их с профессиональной деятельностью. Другими словами, неопрятный, грубый врач-плохой специалист. Следует, также, отметить, что и у врача бывают неприятные ощущения при виде грязного, нетрезвого больного, больного-грубияна. Но все, кто избрал труд медика, должны осознать, что в медицине нет грязной работы и плохого больного.

Хороший врач обычно держится просто, говорит спокойно, ясно, сдержанно и без видимых усилий может расположитъ к себе больных. Хорошо, когда внешность врача отражает самодисциплину, внутреннюю собранность и уверенность в себе, в лучшем смысле этого выражения. Внешний вид врача должен гармонировать с внутренним его содержанием, успокаивать больных, вызывать приятные эмоции и помогатъ установитъ доброжелательные отношения между ним и больным.

М.Монтескье: «Тому, кто не постиг науки добра, всякая иная наука приносит лишь вред».

40. Кровотечение и кровопотеря. Понятие. Классификация. Симптоматология кровотечения. Лабораторная диагностика кровопотери.

В организме взрослого человека содержится до 70—80 мл/кг крови. 20% крови находится в депо (печени, селезенке). В артериальной системе постоянно находится 15% от всей крови организма, 7—9% распределено в капиллярах, остальное количество депонировано в венозной системе.Кровотечение - выхождение крови из кровеносного русла. Оно может быть первичным, когда возникает сразу после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время.Кровотечение чаще всего обусловлено: - механической травмой (ранение); - патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение при воспалении, распадающейся опухоли); - нарушением проницаемости сосудистой стенки - диапедезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация)

Классификация По виду кровоточащего сосуда. 1. Артериальные. 2. Венозные. 3. Артериовенозные. 4. Капиллярные. 5. Паренхиматозные.

Классификация По клинической картине. 1. Наружные (кровь из сосуда попадает во внешнюю среду). 2. Внутренние (кровь, вытекшая из сосуда, располагается в тканях (при кровоизлияниях, гематомах), полых органах или полостях тела). 3. Скрытые (без четкой клинической картины).

Для внутренних кровотечений существует дополнительная классификация. 1. Истечения крови в ткани: а) кровоизлияния в ткани (кровь истекает в ткани таким образом, что морфологически их нельзя разделить. Происходит так называемое пропитывание); б) подкожные (кровоподтек); в) подслизистые; г) субарахноидальные; д) субсерозные. 2. Гематомы (массивное истечение крови в ткани). Их можно удалить с помощью пункции.

Классификация По клиническим проявлениям. 1. Гематомы пульсирующие (в случае сообщения полости гематомы с артериальным стволом) 2. Гематомы не пульсирующие. По морфологической картине. 1. Межтканевые (кровь распространяется по межтканевымпромежуткам). 2. Внутритканевые (истечение крови происходит с деструкцией ткани и формированием полости).

Выделяют также внутриполостные кровотечения. 1. Истечения крови в естественные полости тела: а) брюшную (гемоперитонеум); б) полость сердечной сумки (гемоперикард); в) плевральную полость (гемоторакс); г) полость суставов (гемартроз). 2. Истечения крови в полые органы: желудочно-кишечный тракт\ (ЖКТ), мочевыводящие пути и др.Классификация

По темпу кровотечения. 1. Острейшие (из крупных сосудов, в течение минут теряется большое количество крови). 2. Острые (в пределах часа). 3. Подострые (в течение суток). 4. Хронические (в течение недель, месяцев, лет).

По времени возникновения. 1. Первичные. 2. Вторичные.

Патологоанатомическая классификация.

1. Кровотечения, возникающие вследствие механического разрушения стенок сосудов, а также при термических поражениях. 2. Аррозивнные кровотечения, возникающие вследствие разрушения стенки сосуда патологическим процессом (распадом опухоли, пролежнем, гнойным расплавлением и пр.). 3. Диапедезные кровотечение (при нарушении проницаемости кровеносных сосудов)

 

Симптомы кровопотери – объединяющий клинический признак для всех видов кровопотери жалобы на головокружение, слабость, жажду, мелькание мушек перед глазами, сонливость. Кожные покровы бледные, при высоком темпе кровотечения может наблюдаться холодный пот. Нередки ортостатический коллапс, развитие обморочных состояний. При объективном исследовании выявляются тахикардия, снижение артериального давления, пульс малого наполнения. При развитии геморрагического шока происходит снижение диуреза. В анализах красной крови: снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. Но изменение этих показателей наблюдается лишь при развитии гемодилюции и в первые часы после кровопотери малоинфомативны. Выраженность клинических проявлений кровопотери зависит от темпа кровотечения

Степень тяжести кровопотери

1. При дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) 5—10%. Общее состояние относительно удовлетворительное, отмечается учащение пульса, слабого наполнения. Артериальное давление (АД) нормальное. Гемоглобин крови =более 80 г/л. На капилляроскопии состояние микроциркуляции удовлетворительное: на розовом фоне быстрый кровоток, не менее 3—4 петель.

2. При дефиците ОЦК до 15%. Общее состояние средней тяжести. Отмечается тахикардия до 110 в 1 мин. Систолическое артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. Снижение гемоглобина от 80 до 60 г/л. При капилляроскопии выявляется быстрый кровоток, но на бледном фоне.

3. При дефиците ОЦК до 30%. Общее тяжелое состояние пациента. Пульс нитевидный, с частотой 120 в 1 мин. Артериальное давление снижается до 60 мм рт. ст. При капилляроскопии бледный фон, замедление кровотока, 1—2 петли.

4. При дефиците ОЦК более 30%. Больной находится в очень тяжелом, нередко агональном состоянии. Пульс и артериальное давление на периферических артериях отсутствуют.

 

41. Реакция организма на кровотечение. Факторы, способствующие самостоятельной остановке кровотечения.

Имеются как системные (общие), так и местные механизмы самопроизвольной остановки кровотечения.

К местным механизмам относят реакции поврежденного сосуда, которые обусловлены как его механическими свойствами (за счет эластических свойств сосудистой стенки происходят ее сокращение и закрытие просвета сосуда с вворачиванием интимы), так и вазомоторными реакциями (рефлекторным спазмом сосуда в ответ на повреждение).

К общим механизмам относят коагуляционные и сосудисто - тромбоцитарные механизмы гемостаза.При повреждении сосуда запускаются процессы агрегации тромбоцитов и образования фибриновых сгустков. За счет этих механизмов формируется тромб, который закрывает просвет сосуда и препятствует дальнейшему кровотечению. Реакция организма в ответ на кровотечение

Общая реакция на кровотечение по Гуляеву протекает в четыре фазы: предохранительная (до момента остановки кровотечения), компенсаторная (централизация кровотока), репаративная (гемодилюция за счет перемещения тканевой жидкости и лимфы в кровеносное русло), регенеративная (восстановление нормальной величины гематокрита за счет регенерации форменных элементов) фазы. При централизации кровоснабжения страдает микроциркуляция. Нарушение капиллярного кровотока приводит к нарушению кровоснабжения паренхимы органов, развитию в ней гипоксии и дистрофических процессов. Адекватным показателем состояния микроциркуляции служит такой

клинический показатель, как дебит-час мочи