Классификация растворов для инфузионной терапии. Кровезамещающие жидкости. Осложнения при переливании кровезамещающих жидкостей, их предупреждение и лечение.

Кровезамещающей жидкостьюназывается физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.

 

Кровезамещающая жидкость должна отвечать следующим требованиями:

быть схожим по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами

не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

не оказывать токсического действия на органы и ткани;

выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Классификация кровезамещающих жидкостей.

Гемодинамические (противошоковые):

Низкомолекулярные декстраны-реополиглюкин.

Среднемолекулярные декстраны-полиглюкин.

Препараты желатина-желатиноль.

Дезинтоксикационные:

Низкомолекулярный поливинилпироллидол – гемодез.

Низкомолекулярный поливиниловый спирт – полидез.

Препараты для парентерального питание:

Белковые гидролизаты – гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, аминазол, гидролизин.

Растворы аминокислот – полиамин, мариамин, фриамин.

Жировые эмульсии – интралипд, липофундин.

Сахара и многоатомные спирты – глюкоза, сорбитол, фруктоза.

Регуляторы водно – солевого и кислотно – основного состояния:

Солевые растворы – изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосол, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.

 

Осложнения после вливания кровезамещаюших жидкостей: 1. Осложнения технического характера: • воздушная эмболия; • эмбслия инородными включениями, взвешенными в растворах. 2. Осложнения гиперволемического характера. 3. Осложнения, вызванные вливанием инфицированных кровезамещающих жидкостей. 4. Пирогенные реакции. 5. Анафилактические реакции. 6. Осложнения, зависящие от первичной токсичности раствора. 7. Осложнения, обусловленные токсичностью, приобретенной растворами в процессе их хранения. 8. Осложнения, связанные с влиянием кровезамещающих растворов на кровь реципиента: • ложная агглютинация; • кровоточивость.

51. Организация переливания крови в России. Донорство. Организация диагностических исследований доноров на ВИЧ и другие инфекции.

 

1 группа доноров по социальному признаку: Активные – по собственной инициативе и регулярно не менее 3 раз в год); Резерва – лица в организованном порядке, сдавшие кровь 1 раз в год и состоящие на учете; Родственники (для конкретных больных); Контрактники2 группа доноров по биологическому признаку: Донор крови (сдает кровь с интервалом 60 дней); Донор плазмы (эритроциты возвращаются донору)- интервал 7-14 дней; Доноры иммунные (предварительно иммунизируют доноров – ПС стафилококковым анатоксином); Доноры клеток крови (тромбоциты, лейкоциты); Доноры редких групп (3 и 4 группы резус- отрицательные.); Доноры костного мозга

Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ:

1. Первый этап - скрининговая лаборатория. если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе).

если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА, сыворотка считается первично-положительной и направляется в референс-лабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧ-инфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования.

2. Второй этап - референс-лаборатория.

Первично-положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во второй тест-системе другого производителя, при получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе другого производителя. В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ.

При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) сыворотку необходимо исследовать в иммунном или линейном блоте. Результаты, полученные в подтверждающем тесте, интерпретируются как:

 

положительные - пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env, gag, pol).

неопределенные - сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким-либо протеинам ВИЧ. При получении неопределенного результата с белковым профилем включающим, белки сердцевины (gag) р 25, проводится исследование для диагностики ВИЧ-2.

Отрицательные - сыворотки, в которых не обнаруживается антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ или имеется слабое реагирование с белком р 18.

Выдача результатов

В документе, выдаваемом лабораторией по результатам исследования, указывается:

наименование тест-системы, ее срок годности, серия,

результат ИФА (положительный, отрицательный),

результат иммунного, линейного блота (перечень выявленных белков и заключение: положительный, отрицательный, неопределенный).

 

52. Хирургическая операция. Понятие. Виды хирургических вмешательств. Анатомические и физиологические обоснования хирургических операций.

Операцией (от лат. operari - работать, операция: дело, действие) называется механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. В настоящее время операционный риск значительно уменьшился, что достигается всесторонним исследованием больного в предоперационном периоде, а также последующим диагностическим наблюдением во время операции и в послеоперационном периоде, а также последующим диагностическим наблюдением во время операции и в послеоперационном периоде.

Понятие "операционный риск" включает в себя показатели общего физического состояния больного на момент операции, особенности оперативного вмешательства. Критерии операционного риска:

Риск I степени. Соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству типа аппендэктомии, грыжесечения, секторальной резекции молочной железы, вскрытие гнойников, диагностических процедур и т.д.

Риск IIА степени. Соматически здоровые пациенты, подвергабщиеся более сложному оперативному вмешательству типа холецистэктомии, операции по поводу доброкачественной опухоли и т.д.

Риск IIБ степени. Пациенты с полной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции органов внутренних, подвергающиеся небольшим плановым операциям, указанным в категории "риск I степени".

Риск IIIА степени. Больные с полной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся сложному, обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на ободочной и прямой кишке и т.д.).

Риск IIIБ степени. Больные с субкомпенсацией систем жизнеобеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам.

Риск IV степени. Больные с комбинацией глубоких, общесоматических расстройств (острых или хронических, вызванных, например, инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивным кровотечением, разлитым перитонитом, эндогенной интоксикацией, почечной и печеночной недостаточностью, выраженной желтухой и т.д.) подвергающиеся крупным или обширным хирургическим вмешательствам, которые в большинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным показаниям.

Если производится экстренное вмешательство, больной не обследован или не ясен объем или характер операции, степень риска всегда высока и увеличивается на одну ступень. Больные, оперирующиеся в плановом порядке находятся в значительно лучших условиях, поскольку имеется возможность тщательного обследования и необходимой коррекции.

Хирургические операции могут быть:

плановыми - это операция, выполнение которой назначено на определенный день или отсрочена без существенного ущерба для здоровья больного;

экстренными - производимые немедленно после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный момент его жизни;

срочными - которые должны быть произведены в короткий срок от начала заболевания (в пределах 3-5 суток);

одномоментные - все этапы которой производятся непосредственно один за другим без разрыва во времени;

двухмоментные - производимые в два этапа с промежутком между ними в несколько дней, в течение которого создаются условия для дальнейшего вмешательства;

косметические - производимые с целью устранения дефектов, обезображивающих человека;

пластические - производимые путем перемещения, трансплантации тканей или имплантацией замещающих их материалов с целью восстановления формы и функций отдельных частей тела или органов;

диагностические (эксплоративные) - проводимые с целью уточнения диагноза.

Операции могут быть радикальными и паллиативными

Современные хирургические операции.

энодоскопические и лапароскопические

микрососудистые восстановительные операции

ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Хиругическая операция включает следующие этапы:

1. Укладывание больного на операционный стол.

2. Обработка операционного поля.

3. Обезболивание.

4. Оперативный доступ.

5. Проведение операции.

Операционные столы современных конструкций позволяют придавать или изменять положение больного во время операции. Положение зависит от анатомической области тела больного, где предпринимается оперативное вмешательство. Чаще всего операции выполняются в положении больного на спине; в таком положении осуществляются операции на органах брюшной и грудной полостей. В положении Тренделенбурга выполняются гинекологические операции, операции на органах малого таза, прямой кишке, предстательной железе. Положение на боку применяют при операциях на почках или грудной клетке. В положении на животе выполняются операции на позвоночнике, крестце, на легких - если необходим задний доступ. В полусидячем положении больного выполняются операции на задней черепной ямке.

Операционное поле обрабатывается по Гроссиху-Филончикову, после обработки обкладывается стерильным операционным бельем. Для отграничения операционного поля применяют большие и малые простыни, полотенца и салфетки. Операционное поле можно отграничить стерильной пластмассовой пленкой, через нее производится разрез кожи и она прикрывает края разреза; тем самым создает надежную изоляцию кожи на период проведения операции. При небольших по объему операциях чаще применяется местная анестезия. Операции на нижних конечностях, органах малого таза могут выполняться под перидуральной или спинномозговой анестезией.

Оперативный доступ должен быть анатомически обоснованным и создавать удобный подход к патологическому очагу, что обеспечит минимальную травматизацию тканей.

 

Предоперационный период. Обследование больного. Подготовка органов и систем больного. Подготовка к экстренным операциям. Наблюдение за больными во время операции и физиологические методы контроля за его состоянием.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационный период - это период от момента поступления больного в стационар до начала операции. Выделяют два этапа в предоперационном периоде: 1 - диагностический или этап предварительной подготовки к операции; 2 - непосредственной подготовки.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

1. Обеспечить переносимость операционной травмы.

2. Снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений.

3. Ускорить процесс выздоровления.

Этап непосредственной подготовки включает время от момента назначения дня операции до начала операции.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ НЕПОСПЕДСТВЕННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

1. Психологическая подготовка.

2. Стабилизация основных параметров гомеостаза, при необходимости первичная дооперационная детоксикация.

 

3. Подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

4. Подготовка операционного поля (см. главу асептики и антисептики).

5. Опорожнение мочевого пузыря.

6. Премедикация.

Различают предоперационные мероприятия, для которых характерна однотипность и обязательность перед любой операцией (гигиеническая ванна или душ, смена постельного и нательного белья, сбривание волос в области операционного поля, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также специфические мероприятия для подготовки к операциям определенного вида (промывание желудка при стенозе привратника, сифонные клизмы при операциях на толстой кишке и т.п.).

Разработаны и применяются следующие принципы повышения устойчивости организма к операционной травме.

1. Стандартная подготовка.

2. Биостимуляция (активная, как наиболее эффективная форма биостимуляции - изменение вектора метаболических функций).

3. Адаптация к операционному стрессу.

3.1. Повторное воспроизведение реакции активаций.

3.2. Повторная иммитация стресса.

3.3. Адаптация к гипоксии.

4. Снижение реактивности адаптивно-регуляторных механизмов путем применения гормонов и метаболитов стресс-реализующих и особенно, стресс-лимитирующих систем.

 

54. Послеоперационный период. Понятие. Уход за больными. Диета. Наблюдение за больным и повязкой.

Послеоперационный период– это промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.

Различают ранний послеоперационный период – время от завершения операции до выписки его из стационара и поздний – время от момента выписки больного из стационара до его выздоровления или перевода его на инвалидность.

После больших операций больные поступают в отделение интенсивной терапии (при отсутствии – в послеоперационную палату).

Хирургическая операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим изменениям в организме, требующим комплексной коррекции. В хирургическом отделении за организацию и проведение ухода в послеоперационном периоде отвечает заведующий отделением. Выполнение ряда мероприятий по уходу возложено на врачей-ординаторов, средний и младший мед. персонал.

Общие задачи ухода за хирургическими больными:уход за операционной раной, дренажами, зондами, катетерами; уход за кожей, полостью рта, ушами, глазами. Вопросы общего ухода включают также двигательный режим больного, проведение дыхательной гимнастики, профилактика тромбоэмболических осложнений, питание больных.

После поступления больного из операционной в зависимости от состояния, характера перенесенной операции и обезболивания обеспечивается определенное положение в постели, чаще это положение на спине с приподнятым головным концом и слегка согнутыми в коленях ногами, что способствует расслаблению брюшного пресса, обеспечивает покой операционной ране, создает благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Сразу после операции на область раны с целью дополнительного гемостаза, местного обезболивания и уменьшения воспалительной реакции накладывают груз и холод на 1-2 часа, в течение которого периодически снимают на 5-10 мин. холодную грелку и груз.

В ближайшие часы следят за общим состоянием, внешним видом, частотой, ритмом и наполнением пульса, глубиной дыхания, артериальным давлением, диурезом.

В раннем послеоперационном периоде у больного необходимо следить за утренней и вечерней температурой тела. А по показаниям чаще, т.к. повышение температуры является одним из ранних признаков интоксикации. Гектический характер температуры с потрясающими ознобами быстро приводит к снижению адаптационных реакций организма, к глубоким электролитным нарушениям, большим потерям жидкости и может быть одним из неблагоприятных прогностических признаков.

В после операционном периоде необходимо следить за пульсом (пульс - колебание стенки артерии, создающееся систолической волной). При прощупывании пульса чаще на периферических артериях необходимо дать характеристику его качествам: частота, ритм, наполнение, напряжение. Качество пульса зависит от работы сердца, тонуса и состояния стенок сосуда. Частый пульс (свыше 90 -100 уд/мин.) – тахикардия, редкий (реже 60 уд/мин.) – брадикардия. Тахикардия является одним из первых признаков сердечной недостаточности. Другим важным признаком патологии сердца является нарушение правильного ритма пульса. Наиболее частые виды аритмии – экстрасистолия и мерцательная аритмия. Экстрасистолия по пульсу определяется как внеочередная преждевременная пульсовая волна меньшей величины, сопровождающаяся удлиненной компенсаторной паузой. Мерцательная аритмия характеризуется отсутствием какого-либо порядка в ритме пульса: пульсовые волны различной величины следуют одна за другой с разными интервалами. Мерцательная аритмия обычно возникает при выраженных поражениях сердца. Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну и зависит от систолического объема сердца: если объем нормальный или увеличен, прощупывается полный пульс, если мал – то малого наполнения.

Напряжение пульса зависит от высоты артериального давления: чем АД выше, тем пульс напряженнее. Степень напряжения пульса определяется давлением на артерию: чем больше сил нужно затратить, чтобы прекратить в ней ток крови, тем выше следует считать напряжение пульса.

Если прощупывается слабый нитевидный пульс, это говорит об острой сосудистой недостаточности (при массивных кровотечениях в основном отмечается частый пульс слабого наполнения и напряжения).

Уход за повязкой, дренажами, желудочном зондом, катетером мочевого пузыря

В послеоперационном периоде проводят наблюдение за повязкой послеоперационной раны и дренажом (несколько раз в сутки), обращая внимание на сохранность повязки, ее чистоту, промокание. Если рана значительно промокла сукровичным отделяемым, то повязка может быть сменена. На рану обычно накладывают спиртовую повязку из антисептика (спирт 96%, 0,5% хлоргексидина спиртовой).