Опухоли. Клинические, рентгенологические, эндоскопические методы диагностики. Ранняя диагностика злокачественных опухолей. Предраковые заболевания.

Первое место в ранней диагностике злокачественных новообразований занимает клиническое обследование больного. Для правильного установления диагноза общий осмотр больного имеет большое значение. Прежде всего, он даёт возможность оценить общее состояние больного. Можно обнаружить деформацию грудной клетки, которая чаще сопровождает рак лёгких, отёк лица и шеи с расширением подкожных вен грудной клетки, что указывает на сдавление сосудов средостения при опухолях этой локализации и лимфогранулематозе, вен стенки живота ("голова медузы") при сдавлении воротной вены опухолью головки поджелудочной железы.

Дальнейшее обследование больного заключается в пальпаторном и физикальном обследовании, имеет основополагающее значение для установления диагноза подавляющего большинства локализаций рака.

Пальпация местного очага должна всегда сочетаться с пальпацией регионарных и отдалённых лимфоузлов в зависимости от локализации первичной опухоли. Так, при наличии рака губ, языка и полости рта должны быть осмотрены лимфоузлы подчелюстной области и т.д.

Пальпация первичной опухоли для диагностики рака молочной железы, рака щитовидной железы имеет ведущее значение.

Лабораторные и биохимические исследования крови хотя и не отражают специфических изменений, однако имеют очень большое значение для установления диагноза. Лабораторные исследования крови включают в себя определение уровня гемоглобина, количества и качества эритроцитов и лейкоцитов, изучение лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оценка каждого из этих элементов как отдельно, так и в совокупности в связи с определенной клинической картиной заболевания имеет большое значение. Методы ранней диагностики рака по крови – осадочная реакция на рак (ОРР), онкотест, позволяющий насторожить специалиста в плане онкопатологии, однако отсутствие специфичности анализов является существенным недостатком. Вопрос специфичности диагностики решают онкомаркеры – тесты, основанные на применении моноклональных антител. Кроме того, маркеры играют значительную роль при обследовании больных раком. Значение количественного определения маркеров:

1. скрининг категорий людей с риском

2. установления диагноза злокачественного заболевания

3. контроль эффективности лечения

4. раннее выявление рецидива

5. иммунодетекция зон метастатического поражения с помощью меченых радиоактивными веществами АО к соответствующим маркерам.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Основу диагностики злокачественных опухолей составляет морфологическое подтверждение диагноза, для юридической возможности проведения травматического химиолучевого лечения и планирования оперативного вмешательства. Морфологическое подтверждение диагноза получают с помощью биопсии. Биопсия – прижизненное получение материала для гистологического или цитологического исследования.

Цитологический метод диагностики опухолей базируется на микроскопическом изучении клеток и их комплексов, получаемых при исследовании содержимого различных полостей и выделений (мокрота, моча) путём соскобов и отпечатков из язв (язвы кожи, языка и т.д.), а также пункций опухолей (молочной железы, мягких тканей, лимфоузлов и опухолей костей). Чрезвычайно важным является тот факт, что цитологический метод отличается простотой и возможностью применения различных видов микроскопии – простой микроскопической диагностики, фазовоконтрастной и люминесцентной микроскопии, исследование окрашенных мазков.

Благодаря простоте исследования и возможности быстрого получения достоверных ответов цитологическое исследование приобретает все большее распространение.

Гистологическое исследование необходимо не только для установления диагноза, а также и во вполне понятных для клинициста случаях для уточнения формы опухоли, определения её генеза, прогностических факторов (рецепторы гормонов, маркеры пролиферации, степень злокачественности). Существует несколько видов биопсий:

1. эксцизионная

2. инцизионная

3. трепанобиопсия

4. пункционная (аспирационная)

5. метод соскоба, отпечатка

6. эксфолиативная

7. кюретаж

8. щипцевая.

Эксцизионная биопсия – иссечение всей небольшой опухоли или лимфатического узла. При этом желательно проводить биопсию так, чтобы для исследования попала ткань на границе здоровых тканей и патологическое измененных тканей с тем, чтобы можно было видеть инвазию опухолевых клеток в здоровую ткань.

Инцизионная биопсия – иссечение одного или нескольких кусков опухоли. Выполняют при опухолях больших размеров и как правило в случае сарком мягких тканей.

Трепанобиопсия – метод получения столбика ткани с помощью иглы – для трепанобиопсии с мандреном.

Пункционная биопсия проводится в случаях глубокого залегания опухоли, чаще всего она проводится в случаях рака молочной железы, при опухолях мягких тканей, костей, печени, при лейкозах и лимфосаркомах и т.д. Для пункционной биопсии лучше пользоваться специальными иглами диаметром 1-2 мм.

Биопсия путем соскоба выполняется при новообразованиях кожи, губы, мягких тканей, молочной железы и других. Для получения достаточного количества тканей скальпелем выполняют соскоб, и материал размазывают на предметном стекле, а кусочки тканей направляют в лабораторию для гистологического исследования.

Отпечаток получают из поверхностно расположенных опухолей, сопровождающихся распадом, или поверхность которых имеет эрозии. Отпечаток можно приготовить с поверхности разреза опухоли или лимфатического узла во время операции. Получают путём непосредственного соприкосновения опухоли и предметного стекла.

Эксфолиативная биопсия выполняется при подозрении на рак. После эксфолиации (отделение эпителия полых органов с помощью специальных механических устройств или растворов) жидкая среда – слюна, мокрота, моча, смывы, сок желудка подвергают специальной обработке, после чего материал наносят на предметное стекло. Для этого делают фиброгастроскопию и под визуальным контролем специальными щеточками выполняют соскоб ткани, которая наносится на предметное стекло.

Кюретаж – получение материала путём выскабливания (полости матки или гайморовой полости).

Щипцовая биопсия – получение материала (кусочка ткани) с помощью специальных устройств – щипцов, например во время эндоскопических исследований. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА.

Длительное время этот метод был основным при исследовании онкопатологии. Широкое применение получили томофлюорография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Последние имеют единственный недостаток – высокая дороговизна исследования.

Высокоэффективным является рентгеновское исследование с применением контрастных методов исследования. Чаще контрастом является кислород, воздух или закись азота, вводимые в брюшную полость (пневмоперитонеум), в забрюшинное пространство (ретропневмоперитонеум), за грудину (пневмомедиастинум), в околопочечную клетчатку (пневморен) для диагностики опухолей и их метастазов в средостении, в брюшной полости, почках и т.д. Для контрастирования, кроме газов и бария, также применяются йодистые препараты (йодолипол, йодинин, растворимые в масле), соли и окиси тяжелых металлов (двуокись тория, неорганические соединения тантала и олова, коллоидное золото и т.д.), водорастворимые органические соединения йода (йодорон, уроселектан, кардиотраст, урографин, уротраст и др.), а также эмульгированные галогенные масла.