Особенности обследования больных с травмой, острыми и хроническими хирургическими заболеваниями. Общее представление о современных методах обследования и диагностики хирургических заболеваний.

Особенности общеклинического обследования больных с травмами, острыми и хроническими хирургическими заболеваниями (опрос, осмотр, пальпация, измерение органов или частей тела, перкуссия, аускультация).

Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.

Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.

.Общий план обследования больного 1. Распрос (interrogatio) больного: а) жалобы больного; б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi); в) история жизни (anamnesis vitae). 2. Физикальные методы обследования: а) внешний осмотр больного; б) пальпация; в) перкуссия; г) аускультация

3. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные исследования, лапароцентез, торакоцентез, диагностические пункции, лапаротомия, торакотомия, биопсия с гистологическим исследованием материала и другие).

Особое значение в обследовании хирургического больного значит соблюдение основных требований врачебной деонтологии. В отношениях с больным и его родственниками хирург должен быть максимально гуманным, постоянно придерживаться принципа “не делай больному того, чего не сделал бы себе или своим близким при тех же условиях”.

Распрос следует начинать с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и так далее, после чего подробно расспрашивают о развитии заболевания, об условиях жизни и труда пациента, ранее перенесенных им заболеваниях, наследственности.

Важно установить основную, ведущую жалобу больного, например, на болевые ощущения и педантично выяснить все относящееся к ним. Внезапно появившиеся, острые, “беспричинные” и кратковременные приступы болей, чаще всего носят функциональный характер (невралгия, спазм гладкой мускулатуры). В то же время боли, длящиеся часами после острого приступа или возникшие постепенно, обычно носят органический характер. Повышение температуры тела - один из симптомов воспалительного процесса.

На основании полученных из анамнеза данных о давности и течении заболевания можно предполагать о характере процесса (травма, воспаление, опухоль) и о виде его (хронический, острый, доброкачественный, злокачественный и т.д.).

При осмотре оценивают общий вид больного, выражение лица, походку, положение тела, цвет кожных покровов, состояние глаз и зрачков, цвет склер, слизистых оболочек, наличие высыпаний и кровоподтеков.

Осмотр необходимо выполнять в следующей последовательности: сначала осматривается голова, лицо и открытые участки тела, затем при обследовании органов грудной клетки осматривается верхняя часть туловища. После того как больной оденет рубашку необходимо обследовать живот, поясницу и нижние конечности.

При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность - анемия, ишемия конечностей; цианоз - сердечная недостаточность, флеботромбоз; пигментация - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; желтушность - обтурация или сдавление желчевыводящих протоков; гиперемия - лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит, рожа и т.д. Осмотр позволяет обнаружить подкожные кровоизлияния, их распространенность, давность (желтовато-зеленоватый оттенок свидетельствует об их рассасывании). Визуально можно определить наличие и степень изменений формы и величины органа, области и части тела, которые могут быть врожденными (заячья губа) и приобретенными (рубцовое обезображивание губы в результате ожога или механической травмы). Причиной подобных деформаций могут быть локальные отеки, гематомы, кисты, абсцессы, новообразования, грыжи, травматические или врожденные дефекты, атрофия мышц конечностей, врожденный вывих бедра, косолапость, кривошея и т.д. Часто изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражением костей (кифосколиоз позвоночника при туберкулезном его поражении, переломы костей со смещением отломков, вывихи).

Нарушения движений могут быть следствием травматических или патологических переломов костей или вывихов в суставах, повреждений мышц, сухожилий, связок, поражений центральной или периферической нервной системы (парезы, параличи).

При внешнем осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждениях органов грудной клетки, плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, пневмотораксе, травматической асфиксии и т.д.

Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация.Ощупывание необходимо выполнять осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей, начав его выполнять с областей, пограничных с патологическим процессом. Например, при болях в правой подвздошной области ощупывание необходимо начать с левой подвздошной области, затем перейти к обследованию надчревья и завершить в правой подвздошной области. В целом пальпация дает возможность установить: 1) наличие болезненности; 2) степень напряжения (дефанса) мышц над пораженной областью; 3) местное повышение или понижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, его отношение к окружающим тканям и органам, подвижность, смещаемость при дыхательных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, изменение формы и величины при ощупывании, сжатии и т.д. 6) симптомы крепитации, ложной подвижности, флюктуации, раздражения брюшины, отсутствия пульса на периферических артериях и т.д.

Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Притупление перкуторного звука при травме грудной клетки или живота указывает на скопление крови, а, следовательно, на повреждение внутренних органов (легкого, печени, селезенки и др.). В то же время тимпанит вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может указывать на пневмоторакс, а сглаживание печеночной тупости и тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический разрыв или перфорацию язвы полого органа (желудка, кишки). При поддиафрагмальном абсцессе перкуторно может определяться смещение печени или селезенки, куполообразное распространение притупления вверх с высоким тимпаническим звуком на вершине.

10. Антисептика. Понятие. Идейные предшественники антисептики: Л.Пастер, Н.И.Пи­ро­гов. Антисептика Листера.

Развитие антисептики в России (Н.В.Склифософский, П.П.Пелехин). Виды современной антисептики (механическая, физическая, химическая, биологическая). После Пирогова Н.И. наиболее значительным русским хирургом был Склифосовский Н.В., его именем назван институт скорой помощи в Москве. Он один из первых в России начал развивать антисептический метод, видоизменил метод Листера в качестве антисептических средств использовал сулему и иодоформ. Предложил способ обработкирук хирурга.• Его труды:

• 1. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций.

•. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела (1843 -1844гг.).

• 3 Топографическая анатомия (атлас), состоящий из 4-х частей.

• 4. Начало военно-полевой.

• Топографическая анатомия является капитальным трудом в этой области. Другого труда, равного по достоинству, в мировой литературе нет

Антисептика (anti - против, septicas - гниение) противогнилостный метод работы. Термин «антисептика» в 1750 г. ввел английский хирург Дж.Прингл, описавший антисептическое действие хинина. Современная антисептика - комплекс мероприятий с целью уничтожения микробов в ране и вокруг нее, в патологическом очаге или организме в целом, уменьшение вирулентности микробов и ограничение их распространения.В 19 в. этот термин распространили на мероприятия, проводимые для предупреждения послеродовыХ осложнений и нагноения ран.• Бурное развитие неорганической, а затем органической химии в 18-19 вв. способствовало появлению антимикробных препаратов. Так, в середине 18 в. установлено противомикробное действие минеральных кислот; в 1798 г. – хлорной извести, в 1786 г. - налажено производство гипохлорида, а в 1822 г. - натрия гипохлорида. В 1811 г. был открыт йод, который впервые применили для обработки ран в 1885 г. В 1888 г. он стал использоваться для хирургической антисептики рук. В 1818 г. синтезирована перекись водорода, а с 1885 г. стали использовать формалин. В 80-х годах 19 в. установлено противомикробное действие калия перманганата, малахитовой зелени, метиленового синего и др. красителей.В 1963 г. в медицинской практике начали использовать карболовую кислоту, которая благодаря работам Дж.Листера (1867) получила широкое распространение как средство профилактики послеоперационных осложнений.

• Современную (научную) историю антисептики сравнивают с именами венского акушера И.Земельвейса и английского хирурга Дж.Листера. Следует также упомянуть, что одновременно с ними или даже раньше их химические вещества в целях профилактики нагноения и лечения ран применяли и другие врачи. К ним с полным основанием надо отнести русского хирурга Н.И.Пирогова, который в 1847-1856 гг. широко использовал раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра.• Антисептический метод хирургической работы Листера состоял в следующем: • Перед операцией и во время операции в воздухе операционной распыляли раствор карболовойкислоты. Руки хирурга, инструменты, перевязочный материал, шовный материал обрабатывали 3-2% раствором карболовой кислоты, а также операционное поле. После операции на рану накладывали 8 слоев марли пропитанныекарболовой кислотой с парафином и канифолью. На марлю накладывали прорезиновую ткань или клеенку. Повязку на ране укрепляли бинтом, пропитанной карболовой кислотой. Научным основаниям для отказа от метода Листера послужили результаты бак. исследований, было доказано, что основной путь инфицирования ран – это занос вирулентных микробов в рану происходит путем контакта через предметы, перевязочный материал, руки персонала.• Еще в исследованиях Пастера было установлено, что кипячение и высокая температура убивают микробов. В летописи асептики знаменательной датой является 1890 год, когда эта проблема обсуждалась на международном конгрессе врачей, когда Бергман (ученик Н.И. Пирогова) предложил метод асептики. • Асептикой – называется метод хирургической работы, обеспечивающей предупреждение попадания микробов в операционную рану путем использования организационных мероприятий, физических факторов и химических веществ. • Задачи современной асептики – при помощи физических методов (высокая температура, давление, ультрафиолетовое излучение, ультразвук и т.д.) не допустить в рану патогенной инфекции.• Для этого необходимо выполнение основного закона асептики: «Все, что приходит в соприкосновение с раной должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно».

• Подготовка рук хирурга: • Предварительная механическая подготовка: методы Фюрбрингера, Альфельда, метод Спасокукоцкого- Кочергина. Экспресс методы Брюна, Заблудовского, обработка рук первомуром (С-4), хлоргексидином- биглюконатом (гибитанол), церигелем. Подготовка операционного поля иодонатом, спиртом, хлоргексидином- биглюконатом. Шелк – по методу Кохера, в автоклаве применяется редко из-за потери прочности. Капрон – кипячением 20 минут. Кетгут Сухой способ парами йода по –Ситковскому. В спиртовом люголевском растворе. В водном люголевском растворе.• В настоящее время под термином антисептика подразумевается комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом

11.