Больные с подозрением на острый коронарный синдром

Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения:

• аспирина внутрь 250 - 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут;
• гепарина;
• -блокаторов.

При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно. При выраженном болевом синдроме, некупирующимся нитратами применяются наркотические анальгетики –морфий, промедол.

4.5. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1.Перечислить основные клинические формы НС.

2.Схематично зарисовать ЭКГ в острейшую, острую, подострую и рубцовую стадии ИМ с зубцом Q.

3.Перечислить симптомы резорбционно-некротического синдрома.

 

 

4.6. Обучающие ситуационные задачи:

Задача. В приемное отделение больницы обратился мужчина 56 лет с жалобами на рецидивирующие боли в загрудинной области давящего характера, плохо купирующиеся покоем, продолжающиеся по 20 минут. Из анамнеза известно, что пациент в течение 7 лет страдал ГБ, систематически не лечился, курит. 2 дня назад впервые после физической нагрузки появилась боли в загрудинной области, иррадиирущие в левое плечо. Боль продолжалась 30-40 минут. В течение последующих двух дней болевой синдром рецидивировал при минимальных нагрузках и в покое. За медицинской помощью решил обратиться через 2 дня. В приемном отделении была снята ЭКГ, представленная ниже.

 

 

1.Какой по Вашему мнению диагноз пациента?

2.Какие бы дополнительные лабораторные тесты Вы назначили?

3.Какие факторы риска данного заболевания существовали у пациента?

Ответ. 1. ИБС. ИМ с зубцом Q пердне-перегородочной области, предположительно острая стадия..2.Определить уровень тропонина. 3.Неконтролируемая АГ, курение, возраст.

 

 

4.7. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Острый коронарный синдром включает в себя:

1.Нестабильную стенокардию;

2.ИМ с Q;

3.ИМ без Q;

4.все перечисленное.

 

2.Что не относится к понятию нестабильная стенокардия?

1.прогрессирующая стенокардия;

2.впервые возникшая стенокардия;

3.стенокардия покоя острая и подострая;

4.стенокардия напряжения III ФК.

3.Для впервые возникшей стенокардии характерно появление ангинозных приступов в предшествующие:

1.1 год;

2.1 день;

3.1 месяц;

4.1 неделю.

4.Для острой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки:

1.инверсия Т;

2.элевация ST в сочетании с патологическим зубцов Q;

3.депрессия ST;

4.высокий Т.

5.Для подострой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки:

1.депрессия ST;

2.инверсия Т;

3.высокий Т.

4.патологический зубец Q и изоэлектричный сегмент ST;

6.Для трансмурального некроза миокарда:

1. инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия ST;

4. формирование QS.

7.Резербционно-некротический синдром включает в себя:

1.лихорадка;

2. лейкоцитоз;

3. ускоренное СОЭ;

4. палочкоядерный сдвиг формулы крови влево;

5. все перечисленное.

8. Наиболее специфичным лабораторным маркером некроза миокарда является:

1) АСТ;

2) ЛДГ;

3) КФК MB;

4)тропонин;

5)КФК общ.

9. Уровень тропонина повышается в крови после формирования ИМ через:

1) 1-2 часа;

2) 2-4 часа;

3) 4-6 часов;

4) через сутки.

10. Для ИМ характерно повышение КФК MB:

1) любое;

2) на 20%;

3) двухкратное.

 

Ответы.

1)4.;2)4;3)3;4)2;5)4;6)4;7)5;8)4;9)3;10)3.

 

4.8. Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

 

5 Работа на занятии:

5.1. План занятий

-Организационные вопросы – 2 мин.

- Мотивация - 3мин

-Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

- Коррекция исходного уровня знаний – 5 мин.

- Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 25 мин.

- Разбор тематического больного - 25 мин.

- Решение ситуационных задач - 20 мин.

- Самостоятельная работа студентов в палате - 30 мин.

- Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

- Подведение итогов - 5 мин.

 

5.2. Место проведения занятия

Учебная комната и палата

5.3.Оснащение и время проведения занятий

· тематические больные

· стетоскоп

· УИРС

· список вопросов для проверки исходных знаний студентов

· список тестовых вопросов, ситуационных задач

· таблицы

· схемы

· лекционный материал в электронном варианте

5.4. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

- устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

- результаты тестирования

- результат решения ситуационных задач

- результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента

 

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Е. Владимирским)

 

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

23. Тема занятия: симптоматология острой и хронической сердечной недостаточности. Понятие о сосудистой недостаточности.

24. Значение данной темы. Изучение данной темы знакомит студента с проблемой острой сердечной недостаточности – грозного осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Также цель занятия изучить этиологию, патогенез клинические проявления, классификацию, основы диагностики хронической сердечной недостаточности Студент получает знания о проявлениях и особенности сосудистой недостаточности.

25. Цель занятия: изучить этиологию, патогенез клинические проявления, классификацию, основы диагностики острой и хронической сердечной недостаточности, ознакомиться с проявлениями сосудистой недостаточности.

Студент должен знать:

а) проявления и патогенез острой левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности;

б) проявления и патогенез симптомов при хронической сердечной недостаточности, принципы лабораторно-инструментальной диагностики;

в) проявления и патогенез сосудистой недостаточности.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез у пациента с острой и хронической сердечной недостаточностью, определить тип сердечной недостаточности;

б) интерпретировать данные объективного обследования у пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью;

в) определять перечень необходимых для постановки диагноза лабораторных и инструментальных методов исследования.

Студент должен владеть:

а) умением постановки синдромного диагноза острой лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности;

б) умением постановки синдромного диагноза хронической сердечной недостаточности с установлением функционального класса и стадии;

в) умением диагностики сосудистой недостаточности.

 

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций.

Общекультурные компетенции, которыми должен обладать студент:

• способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
• способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий (ОК-2);
• способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни, к овладению основными понятиями и закономерностями мирового исторического процесса, к уважительному и бережному отношению к историческому наследию и традициям, к оценке политики государства (ОК-3);
• способностью и готовностью анализировать экономические проблемы и общественные процессы (ОК-4);
• способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
• способностью и готовностью овладеть одним из иностранных языков на уровне бытового общения, к письменной и устной коммуникации на государственном языке (ОК-6);
• способностью и готовностью использовать методы управления, организовать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений (ОК-7);
• способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

В результате освоения дисциплины студент должен обладать следующими Профессиональными компетенциями (ПК):

Общие:

· способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с врачебным, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением (ПК-1);

· способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

• способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений (ПК-3);
• способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);
• способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту стационарного больного (ПК-5);
• способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики (ПК-6);
• способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными (ПК 7);
• способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9);
• способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин (ПК-10);

Профилактическая деятельсность:

• способностью и готовностью использовать методы оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить санитарно просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК-11);
• способностью и готовностью проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по формированию здорового образа жизни (ПК-12);

Диагностическая деятельность:

• способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);
• способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);
• способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);
• способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий (ПК-18);

Лечебная деятельность:

· способностью и готовностью назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с неинфекционными заболеваниями (ПК-20);

• способностью и готовностью осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лебнобно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК21);

· способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правил их хранения (ПК- 22);

Реабилитационная деятельность:

• способностью и готовностью применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения и подростков при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма (ПК-23);

· способностью и готовностью давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости и от морфофункционального статуса (ПК-24);

Психолого-педагогическая деятельность:

• способностью и готовностью к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно-гигиенического пребывания пациентов и членов их семей в медицинских организациях и проведения среди пациентов основных манипуляций и процедур, элементам здорового образа жизни (ПК-25);
• способностью и готовностью к обучению взрослого населения, подростков и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим укреплению здоровья и профилактике возникновения заболеваний, к формированию навыков здорового образа жизни, способствующих поддержанию на должном уровне их двигательной активности, устранению вредных привычек (ПК26);

Организационно-управленческая деятельность:

• способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации) (ПК-27);

· способностью и готовностью использовать знания организационной структуры, управленческой и экономической деятельности медицинских организаций (ПК-28);

· способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29);

· способностью и готовностью решать вопросы экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) пациентов (ПК-30);

Научно-исследовательская деятельность:

· способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

· способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32).

Самоподготовка к занятию: Студент должен самостоятельно, используя предложенную литературу, изучить материал по следующим направлениям. С тудент должен знать анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию сердечно-сосудистой системы; знать разделы анамнеза, принципы детализации жалоб, последовательность расспроса анамнеза болезни, анамнеза жизни при заболевании сердечно-сосудистой системы; знать принципы проведения объективного обследования пациента; уметь давать заключения по результатам объективного обследования, лабораторно-инструментального обследования при сердечной недостаточности. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия сердечно-сосудистой системы, гистология сердечно-сосудистой системы, физиология сердечно-сосудистой системы, патофизиология сердечно-сосудистой системы. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: а намнез больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы; основные жалобы и их патогенез; общий осмотр, пальпация; перкуссия нормального и патологического сердца; аускультация сердца, тоны и шумы; клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ, пороки сердца).

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Виды недостаточности кровообращения.
2. Причины и клиника острой левожелудочковой недостаточности.
3. Причины и клиника острой правожелудочковой недостаточности.
4. Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме ОСН.
5. Определение хронической сердечной недостаточности. Причины хронической сердечной недостаточности.
6. Хроническая сердечная недостаточность. Жалобы, данные объективного обследования.
7. Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям и функциональным классам
8. Патогенез хронической сердечной недостаточности.
9. Лабораторная и инструментальная диагностика при синдроме ХСН.
10. Острая сосудистая недостаточность. Разновидности, краткая характеристика.

 

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением ОЛЖН (выберите один ответ):

1) сердечная астма

2) бронхиальная астма

3) отек легких

4) кардиогенный шок

Ответ: 2.

 

2. Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОПЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением правого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б

2) а, б, в

3) б, г

4) а, б, в

5) в, г, д

Ответ: 4.

 

3. Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОЛЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением левого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б

2) а, б, д

3) а, г

4) в, г, д

5) в, г, д

Ответ: 5.

 

4. Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОЛЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, г

2) а, б

3) б, г

4) а, в

Ответ: 4.

 

5. Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОПЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, г

2) а, б

3) б, г

4) а, в

Ответ: 3.

 

6. Симптомом коллапса как проявления острой сосудистой недостаточности НЕ является (выберите один вариант)?

1) слабость, потливость

2) гиперемия лица

3) снижение артериального давления

4) нитевидный пульс

5) вынужденное положение лежа

Ответ: 2.

 

7. Каковы причины обморока а) расстройства сосудистого тонуса неврогенного геназа; б) резкое снижение артериального давления на фоне массивной кровопотери; в) острая гипоксия; г) аортальный стеноз. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, г

2) а, г

3) б, г

4) а, в, г

Ответ: 4.

 

8. В основе патогенеза шока лежит (выберите один ответ):

1) несоответствие между потребностью и доставкой кислорода к миокарду

2) несоответствие между объемом циркулирующей крови и объемом сосудистого русла

3) неадекватность перфузии органов и тканей в покое или при нагрузке за счет нарушения наполнения или опорожнения сердца

4) увеличение объема циркулирующей крови относительно объема сосудистого русла

Ответ: 2.

 

9. Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в малом круге кровообращения (выберите один ответ):

1) одышка

2) отеки нижних конечностей

3) кашель

4) кровохарканье

Ответ: 2.

 

10. Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в большом круге кровообращения (выберите один ответ):

1) тяжесть в правом подреберьи

2) одутловатость лица

3) удушье

4) асцит

Ответ: 3

 

11. Какие из ниже перечисленных состояний являются тремя ведущими причинами развития ХСН по данным исследования «ЭПОХА-2007»? а) сахарный диабет; б) ИБС; в) артериальная гипертензия; г) ревматический эндокардит; д) алкогольное поражение сердца. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б

2) а, б, в

3) б, г

4) а, б, в

5) в, г, д

Ответ: 4.

 

12. Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической левожелудочковой недостаточности: а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, г

2) а, б

3) б, г

4) а, в

Ответ: 4.

 

13. Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической правожелудочковой недостаточности а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, г

2) а, б

3) б, г

4) а, в

Ответ: 3.

 

14. Что включает в себя классическая триада жалоб при ХСН: а) отеки; б) одышка; в) гипертония; г) утомляемость; д) сердцебиение? Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, г

2) в, г, д

3) а, г, д

4) а, б, в

5) б, г, д

Ответ: 5.

 

15. Ведущими пусковыми механизмами в патогенезе ХСН являются: а) задержка натрия и воды; б) увеличение ОЦК и ударного объема сердца; в) снижение сердечного выброса; г) заболевание сердечно-сосудистой системы; д) снижение показателей красной крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, д

2) в, г, д

3) а, в, г

4) а, б, г

Ответ: 3.

 

16. Для какой стадии ХСН по Василенко-Стражеско характерны умеренно выраженные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения сердца. Развитие адаптивного ремоделирования сердца и сосудов (выберите один вариант ответа):

1) I

2) II A

3) II Б

4) III

Ответ: 2.

 

17. При каком функциональном классе ХСН пациент отмечает появление симптомов при минимальной физической активности?

1) I

2) II

3) III

4) IV

Ответ: 4.

 

18. Какое исследование наиболее информативно в оценке систолической функции левого желудочка (выберите один вариант)?

1) электрокардиограмма

2) эхокардиограмма

3) рентгенографическое исследование органов грудной клетки

4) велоэргометрия

5) мониторирование ЭКГ

Ответ: 2.

 

Опрос студентов на практическом занятии:

 

Вопрос 1. Виды недостаточности кровообращения.

Различают сердечную и сосудистую недостаточность, которые делятся на острую и хроническую формы. Сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую (ОЛЖН), правожелудочковую (ОПЖН) и тотальную, а хроническая сердечная недостаточность (ХСН) делится на систолическую, диастолическую и смешанную.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - клинический синдром, при котором остро (минуты, часы) возникает неспособность сердца обеспечить крововообращение на оптимальном уровне, соответствующим метаболически потребностям организма.

ОЛЖН - нарушение систолической и/или диастолической функции левого желудочка, что приводит к развитию легочного застоя (застоя в малом круге кровообращения), проявляется кардиогенной одышкой (вплоть до отека легких), в тяжелых случаях клиникой кардиогенного шока (гипотония, олигурия и.т.д).

ОПЖН - это сердечная недостаточность, обусловлена остро возникающей дисфункцией правого желудочка, что проявляется симптомами острого развития застоя в большом круге кровообращения.

ХСН (2007 год) – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки, задержка жидкости в организме и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, что обусловлено повреждением миокарда, дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем. Основными тремя причинами развития ХСН в настоящее время являются артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет.

Сосудистая недостаточность острая: обморок, коллпас, шок.

 

Вопрос 2. Причины и клиника острой левожелудочковой недостаточности.

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОЛЖН

1. Декомпенсация ХСН
2. Обострение ИБС (острый инфаркт миокарда (ОИМ), нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда, механические осложнения ОИМ)
3. Гипертонический криз
4. Остро возникшая аритмия
5. Тяжелая патология клапанов сердца
6. Тяжелый острый миокардит
7. Тампонада сердца
8. Расслоение аорты
9. Несердечные факторы: перегрузка объемом; тяжелый инсульт; обширное оперативное вмешательство; почечная недостаточность; передозировка лекарственных средств; злоупотребление алкоголем;
10. Синдромы высокого СВ: септицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови.

Жалобы при ОЛЖН

Надсадный сухой кашель, который усиливается в горизонтальном положении, при развитии альвеолярного отека легких появление розовой, пенистой мокроты. Одышка смешанного характера, переходящая в удушье. Сильное чувство страха смерти, беспокойство.

Объективное обследование

Сердечная астма. Состояние от средней тяжести до тяжелого. Психомоторное возбуждение. Вынужденное положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, акроцианоз, профузный пот. Дыхание учащенное (тахипноэ), поверхностное, смешанный тип дыхания, инспираторная или смешанная одышка. Перкуторно: определяется притупление в проекции нижних отделов легких, аускультативно дыхание ослабленное, побочные дыхательные шумы в нижних отделах легких: влажные хрипы, крепитация. СССи: тахи-брадикардия, гипер- или гипотония, аускультативно глухость тонов, возможен протодиастолический ритм галопа, ослабленный 1 тон, акцент 2 тона на легочной артерии.

Альвеолярный отек легких присоединяются: клокочущее дыхание «симптом кипящего самовара». Аускультативно дыхание ослабленное до немого легкого, влажные хрипы, крепитация. Гипотония, нитевидный, возможно аритмичный пульс.

Кардиогенный шок: к вышеперечисленным проявлениям присоединяются симптомы недостаточности периферического кровообращения: бледно цианотичная, влажная, «мраморная кожа», спавшиеся вены, холодные кисти и стопы, снижение температуры тела, угнетение сознания, олигурия, гипотония.

 

Вопрос 3. Причины, клиника острой правожелудочковой недостаточности.

Наиболее частые причины ОПЖН:

1. ТЭЛА

2. Распространенный инфаркт миокарда правого желудочка

3. Тампонада сердца

4. Острая дисфункция трикуспидального клапана

5. Клапанный пневмоторакс

6. Астматический статус

7. Тяжелая пневмония

Клинические проявления ОПЖН всегда ассоциированы с проявлениями основного заболевания, послужившего причиной развития ОПЖН. Собстевенно признаками ОПЖН при объективном обследовании пациента будут выраженное набухание шейных вен, симптом Куссмауля – увеличение набухания шейных вен на вдохе, эпигастральная пульсация, тахикардия, гипотония (всегда), возможно смещение правой ОТС кнаружи, акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии. Болезненное увеличение печени. Повешенное центрально венозное давление.

Вопрос 4. Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме ОСН.

Лабораторные методы обследования при сердечной недостаточности:

• ОАК + тромбоциты (для исключения анемии)
• Б/Х крови: глюкоза, мочевина, креатинин, трансаминазы (АЛТ, АСТ), калий, натрий, СРБ;
• МВ-фракция КФК, сердечные тропонины I или Т (для исключения инфаркта миокарда, как причины острой сердечной недостаточности)
• ОАМ – протеинурия, глюкозурия
• Определение газового состава крови

 

Инструментальные методы обследования:

При выявлении сердечной недостаточности необходимо выполнить: ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ.

 

Дополнительными методами обследования являются:

• Коронароангиография при нарушениях коронарного кровоснабжения
• Чрезпищеводная ЭХО-КГ при мало информативных, спорных результатах трансторакальной ЭХО-КГ
• МРТ, радиоизотопный иммуноферментный анализ - точные, но дорогие методы вычисления объемов сердца, толщины его стенок, массы ЛЖ.

 

Вопрос 5. Определение хронической сердечной недостаточности. Причины хронической сердечной недостаточности.

ХСН (2012 год) – синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки, задержка жидкости в организме и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, что обусловлено повреждением миокарда, дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем.

Основными тремя причинами развития ХСН в настоящее время являются артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет.

 

Вопрос 6. Хроническая сердечная недостаточность. Жалобы, данные объективного обследования.

Самыми частыми жалобами больных ХСН являются одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение. Зависимость жалоб и данных объективного обследования от патогенетических механизмов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Патофизиологические механизмы жалоб,

объективных симптомов при ХСН

 

Патофизиологические механизмы	Жалобы	Данные объективного обследования
Поражение сердца	Характерные для ИБС, артериальной гипертензии, поражения клапанного аппарата сердца и.т.д.	Измененный верхушечный толчок, появление патологических пульсаций при осмотре области сердца, шеи, эпигастрия Смещение границ сердца (кадиомегалия, аортальная, митральная трапециевидная конфигурации сердца) Ритм галопа Шумы сердца
Повышение венозного давления в легких (застой в малом круге крвообращения)	Сухой кашель усиливается в горизонтальном положении после физической нагрузки Одышка Приступы одышки до удушья	Вынужденное положение ортопноэ Дыхание Чейн-Стокса (поздняя стадия ХСН) Притупление перкуторного звука в нижних отделах легких Ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах Влажные хрипы в нижних отделах легких Акцент II тона на легочной артерии
Увеличение центрального венозного давления (застой в большом круге кровообращения)	Необъяснимая прибавка в весе Тяжесть, дискомфорт в правом подреберьи Отеки стоп, ног Увеличение живота Тошнота, снижение аппетита	Набухание шейных вен Увеличение печени, селезенки Отеки конечностей Анасарка Асцит Лицо Корвизара
Снижение сердечного выброса	Утомляемость, слабость Головокружение	Низкое АД Пульс малого напряжения, альтернирующий пульс Кахексия
Нейрогуморальная активация	Сердцебиение Частый пульс	Тахикардия

 

Вопрос 7. Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям и функциональным классам

Классификация ХСН по стадиям (Василенко-Стражеско)

I – начальная стадия заболевания. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ

IIА клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения сердца, выражены умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IIБ тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга почек). Финальная стадия ремоделирования сердца.

 

Классификация ХСН по функциональным классам (NYHA)

I ФК ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, усилением одышки, сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановленим сил.

II ФК незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением.

III ФК заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением характерных симптомов.

IV ФК невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

 

Вопрос 8. Патогенез хронической сердечной недостаточности.

Тремя ключевыми событиями на пути развития ХСН являются заболевания сердечно-сосудистой системы, снижение сердечного выброса (СВ), задержка натрия и воды в орган