Расстройства поведения (психопатоподобный синдром)

 

В специальной литературе расстройства поведения у детей, перенесших травму черепа, определялось как «психопатоподобный» синдром. В последующие годы этот термин был заменен другим термином – «двигательная расторможенность», который характеризовался двигательным беспокойством, неусидчивостью, импульсивностью, расстройством внимания (нестойкость активного внимания), снижением памяти, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, неравномерностью и недостаточностью целенаправленного интеллектуального функционирования и нестабильностью поведения. В настоящее время это состояние у детей трактуется как «гипердинамическим синдромом».

Такое поведение детей в дошкольном возрасте вызывает трудности воспитания и овладение начальной грамотой. Однако, наибольшие трудности возникают при поступлении в школу, когда от ученика требуется организованное поведение в течение урока. При нарушении школьного режима и поведения во время урока возникают конфликтные ситуации между учителем и учеником, затем между учителем и родителями, оправдывающими своего ребенка. При неправильном подходе к подростку, в каждом отдельно взятом случае, могут возникать отказы от посещения школы, уходы из дома и бродяжничество, асоциальное поведение. Профилактическими методами могут быть выявление синдрома двигательной расторможенности в период пребывания в дошкольном учреждении, лечение и воспитание ребенка. В школьном возрасте, при нарушении поведения, находить пути педагогической компенсации, не доводя до конфликтов.

 

Травматическое слабоумие

 

Травматическое слабоумие (олигофрения и деменция) представляет собой наиболее сложную форму отдаленных последствий черепно‑мозговой травмы. При тяжелой травме мозгового вещества в период внутриутробного развития или во время родов у ребенка может сформироваться поражение или недоразвитие мозговых структур, которое приводит к разной степени интеллектуальной недостаточности, проявляющейся в форме задержки психического развития (ЗПР) или к умственной отсталости (олигофрении в степени дебильности или имбецильности).

В клинической картине обнаруживается значительное снижение интеллектуальной деятельности и личностные особенности. В зависимости от возраста ребенка и степени поражения мозга наблюдаются трудности или невозможность формирования простейших навыков самообслуживания, образования новых временных связей, накопления новых сведений и знаний, отсутствие целенаправленных интересов и критичности к своему поведению. Дети с тяжелыми интеллектуальными нарушениями могут находиться в домашних условиях или в специальных закрытых учреждениях социальной защиты. Дети, которые могут обучаться, поступают в специальные коррекци‑онные дошкольные или школьные учреждения, где получают определенные знания и подготовку к профессии.

Лечебно‑педагогические мероприятия на всех этапах развития ребенка, перенесшего травму черепа, должны быть направлены на организацию помощи по различным параметрам. Лечебная помощь оказывается больным детям на всем протяжении болезни от первых дней, после перенесенной травмы, и в связи с различными остаточными явлениями, которые в разные возрастные сроки проявляются в виде трудностей поведения, обучения, воспитания. В основе болезненных явлений лежат различные неврологические симптомы: гипертензионный, вегето‑сосудистый, вестибулярный, двигательный, вызывающий у детей различные речевые и психомоторные затруднения, на фоне которых разворачиваются все психические расстройства.

Психолого‑педагогическая работа должна быть направлена на воспитание у детей усидчивости, внимания, памяти, работоспособности, ручной моторики и моторной координации, критичности поведения и организации игровой и трудовой деятельности, самообслуживанию и помощи в коллективе, т. е. привитию всех навыков социального поведения. Воспитатель дошкольного учреждения должен работать в контакте с родителями, чтобы совместными усилиями помочь ребенку преодолеть трудности развития.

Травматическая деменция рассматривается как распад сформированной психической деятельности, возникающей в различные возрастные сроки, после перенесенной тяжелой травмы черепа.

 

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Какие причины могут вызвать травму черепа? Значение возрастного аспекта для посттравматических последствий.

2. Какие вы знаете степени тяжести травм черепа? Их характеристика.

3. Какие психические расстройства могут наблюдаться в остром периоде после травмы?

4. Какие синдромы характерны для отдаленных периодов после травмы?

5. Назовите отличительные симптомы энцефалоастении и энцефалопатии.

6. Чем обусловлены трудности поведения у ребенка, перенесшего травму черепа?

7. Чем обусловлены судорожные состояния у травматика?

8. Какие степени интеллектуальной недостаточности могут быть у травматика?

9. Какую психолого‑педагогическую помощь необходимо оказывать ребенку, перенесшему травму черепа?

 

 

ГЛАВА 2

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

 

Эпилепсия

 

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний у детей и взрослых. Первое естественно‑научное изучение и описание данного заболевания было дано Гиппократом в V в. до н. э. Заболевание именовалось «священная болезнь», так как считалось, что боги метят судорогами особенно одаренных людей.

Наблюдая за состоянием больных, Гиппократ пришел к мысли о неоднородности течения судорожных состояний. В одних случаях судороги у больных наблюдались на фоне какого‑либо заболевания, протекавшего с высокой температурой, или отравления, или травмы. В этих случаях Гиппократ определял судорожные состояния как «синдром». В других случаях судороги у больных начинались без видимой причины, протекали в течение длительного времени, меняли характер и личность больного, что указывало на самостоятельное течение болезни. Впервые были даны определения и различия понятий «синдром» и «болезнь».

В XI в. нашей эры арабский врач Авиценна, изучавший судорожные состояния, вводит термин «эпиламвано» (схватываю), в дальнейшей транскрипции превратился в термин «эпилепсия», который используется и в настоящее время.

В разные века и эпохи отношение к больным, страдающим судорожными состояниями, было различным. В период средневековья этих больных изгоняли из селений, сжигали на кострах, изгоняли из них «беса», так как считали, что судорожные состояния – признак «бесовского наваждения».

Отечественный психиатр П.И. Ковалевский приводит большое количество названий, которыми определяли судорожные приступы: болезнь Геркулеса, священная болезнь, падучая болезнь, болезнь святого Витта и др.

В XIX–XX вв., когда к психически больным стали уделять больше внимания, начали организовываться специальные учреждения, то проблема эпилепсии, ее изучение заняло одно из ведущих направлений в клинике психических расстройств. Длительное время с термином «эпилепсия» рядом стояло понятие «генуинная», т. е. неизвестной этиологии. В настоящее время эпилепсию относят к наследственно‑органическим заболеваниям, считая, что по наследству передается предрасположенность к возникновению судорожных состояний, а сами приступы обусловлены влиянием органического фактора (инфекция, интоксикация, травмы).

Эпилепсия относится к хронически текущим, склонным к прогредиентности нервно‑психическим заболеваниям с множественной этиологией, но единым патогенезом, которые возникают преимущественно в детском и подростковом возрасте и характеризуются двумя основными группами проявлений – разнообразными пароксизмальными расстройствами и более или менее стойкими психическими нарушениями с преобладанием специфических изменений в эмоционально‑волевой сфере (В.В. Ковалев, 1979).

В этиологии эпилепсии рассматриваются два направления. Многими исследователями показана роль наследственного фактора в этиологии заболевания. Согласно данным С.Н. Давиденкова (1960), частота прямой передачи эпилепсии потомкам в 10 раз выше частоты спорадических заболеваний эпилепсией среди населения. Вместе с тем имеется много данных, опровергающих эти наблюдения. В.П. Эфроимсон и Л.Г. Калмыкова (1970) считают, что частота заболевания детей от родителей, больных так называемой «генуинной эпилепсией», в разных странах колеблется в незначительных пределах. Вместе с тем они считают, что около половины случаев эпилепсии обусловлены преимущественно наследственными факторами. По мнению многих современных исследователей, при эпилепсии наследуется не заболевание, а только конституциональное предрасположение к нему, включающие прежде всего пониженный порог судорожной готовности, а также возможно, своеобразные, эпилептические черты характера (А.И. Болдырев, 1971; Л.О. Бадалян, 1975).

Наряду с наследственным предрасположением некоторые исследователи придают значение в этиологии эпилепсии «приобретенному предрасположению», связанному с внутриутробными и постнатальными экзогенно‑органическими повреждениями головного мозга (Г.Е. Сухарева 1974; В.В. Ковалев, 1979 и др.).

Патогенез эпилепсии не однороден и состоит из церебральных и общесоматических механизмов. Центральное место в церебральных механизмах принадлежит эпилептогенным и эпилептическим очагам. Эпилептогенным очагом называют локальное повреждение мозга (рубец, спайка), являющееся источником перевозбуждения окружающих нервных клеток, которые приобретают способность производить фокальные эпилептические разряды. Эпилептический очаг – группа нейронов, вовлеченных в эпилептический разряд, ведущая роль в котором принадлежит механизму периодического возникновения гиперсинхронизированного биоэлектрического потенциала в определенной группе нейронов (В.В. Ковалев, 1979). В детском возрасте отмечается склонность к образованию нескольких эпилептических очагов, активность которых меняется во времени, что объясняет выраженный полиморфизм пароксизмов при эпилепсии у детей. Общесоматические механизмы эпилепсии характеризуются расстройством белково‑углеводного и водно‑солевого обмена.

Термин «эпилепсия» объединяет большие и малые судорожные приступы, эквиваленты большого эпилептического припадка, различные дисфорические и личностные особенности.

Клиническая картина болезни. Основным клиническим признаком является приступ судорог, наступающий внезапно, характеризующийся двигательными, вегетативными, сенсорными или психическими расстройствами.

Большие судорожные приступы могут быть дневные и ночные. Ночные приступы часто остаются незамеченными, и родители при обращении к врачу жалуются на периодически возникающее ночное недержание мочи у ребенка. В этих случаях необходимо проследить за состоянием сна, причинах недержания мочи, их частоты и возможным выявлением ночных приступов, которые также как и дневные, нуждаются в специальном лечении.

Большой судорожный приступ начинается с ауры («аура» – «дуновение»). По длительности аура может быть очень короткой и за ней сразу начинается судорожный приступ, но может быть и длительной, тогда больной успевает сказать, что сейчас будет приступ.

Аура у каждого больного постоянная и зависит от основного очага поражения, являющегося источником судорожного приступа. В связи с этим выделяют ауру сенсорную со всех органов чувств (зрительную, слуховую, тактильную, обонятельную и вкусовую), двигательную (больной вскакивает с места и бежит по комнате или вращается на одном месте), психогенную (чувство страха за спиной), вегетативную (боли в области сердца или живота) и другие симптомы.

Аура непосредственно переходит в большой судорожный припадок, который начинается с тонической фазы: больной падает, вскрикивает (спазм голосовой щели), вытягивается, мышцы напряжены. Спазм охватывает всю скелетную и гладкую мускулатуру, возможен прикус языка, спазм мочевого пузыря и прямой кишки (больной упускает мочу и кал), мозг обескровлен, дыхания и сердцебиения нет, расстройство сознания на уровне комы. Такое состояние длится 30–60 секунд и переходит в свою вторую фазу – клоническую, при которой наблюдаются ритмичные подергивания во всех группах мышц, в том числе и в мышцах языка. Скопившаяся во рту слюна сбивается в пену, нередко окрашенную кровью за счет прикуса языка. Включается сердечная и дыхательная деятельность, дыхание тяжелое, хриплое, появляется зрачковая реакция и реакция на укол. Степень расстройства сознания – сопор. Длительность клонической фазы 3–5 и более минут, затем судороги затихают, наступает глубокий сон, из которого больного нельзя вывести. Затем сон ослабевает и больной просыпается. Длительность сна бывает различной: от нескольких часов до суток. Проснувшись, больной дезориентирован в месте и времени, не знает, что с ним было. В состоянии больного выявляется ретроградная и антероградная амнезия, головная боль, боль в мышцах, головокружение, общее тяжелое состояние, больному трудно говорить, они забывают слова (олигофазия). Такое состояние длится несколько часов или дней. После возвращения ребенка в коллектив педагог выявляет, какие сведения, полученные больным перед приступом, выпали из памяти. Необходимо выявить границу сохранившихся сведений и восстанавливать потерянные знания.

Наряду с большими приступами наблюдаются малые приступы, которые характеризуются кратковременным расстройством сознания. Больной обычно не падает, но замолкает, веки не мигают, взгляд неподвижный. После приступа у больного отмечается ретроградная и антероградная амнезия, он не помнит, о чем шла речь или что он делал. Приступы кратковременные и могут быть частыми. Если такое состояние наступает во время урока и больной не помнит тему разговора, растерян, то ему необходимо напомнить, помочь, подсказать тему беседы.

Миоклонические приступы – состояние общего вздрагивания, иногда с резким толчком вперед или назад, больной приседает или падает. Расстройства сознания не наблюдается.

 

Эквиваленты большого эпилептического приступа

Дисфория – острое, внезапно наступающее расстройство настроения без внешнего повода. Эти состояния С.С. Ляпидевский описывает как «плохие дни» у больных. Состояние чаще начинается с утра, ребенок просыпается с плохим настроением, жалобами на головную боль, боль в конечностях, которым он находит объяснение: «подушка твердая, кровать жесткая, одежда и тапочки плохие, еда невкусная, чай не сладкий». На занятиях дети жалуются, что «ручка плохо пишет, строчки в тетрадке расплываются» и т. п. В эти дни все окружающее для них теряет цвет, становится однотонным, серым, вызывает раздражение, обидчивость, слезливость. Дети ничем не могут заняться, без причин придираются к другим детям и воспитателю, вступают в пререкания, жалуются на недомогание, болезненные ощущения в разных частях тела. Такое состояние длится несколько часов, затем также внезапно прекращается. Дисфория может рассматриваться как эквивалент большого эпилептического припадка. После окончания приступа дисфории больные могут быть возбуждены, говорливы, назойливы. Нередко на фоне дисфории разворачивается большой судорожный приступ.

У подростков дисфория более выражена тоскливо‑злобным настроением, недовольством окружающей обстановки и обвинением в несправедливом к ним отношении, они предъявляют различные требования, ввязываются в конфликтные ситуации. Длительность дисфории может наблюдаться от нескольких часов до нескольких дней.

Сомнамбулизм (лунатизм) или снохождение наблюдается у детей и подростков и выражается в том, что больной встает ночью, совершает различные действия, укладывается в постель и продолжает спать. В памяти события ночи не сохраняются. Из старых литературных данных известно, что когда дома были кирпичные двухэтажные, то между первым и вторым этажом был выступ в полкирпича. Лунатики могли выйти в открытое окно и пройти по выступу кирпича, цепко держась за стену, войти в другое открытое окно или дверь, лечь в постель и уснуть. В памяти прошедшие события не сохранялись. Считалось, что будить этих людей на высоте не стоит, так как если они проснутся и испугаются высоты и необычности положения, то могут упасть. По мере возможности этих людей снимали с высоты при помощи длинной лестницы и возвращали в дом. Назвали это состояние «лунатизмом» потому, что такие явления наблюдали в полнолуние и считали, что больных «притягивает к себе луна». Этиология этого состояния не достаточно изучена. Не все авторы согласны, что состояние сомнамбулизма относится к эпилепсии. Вместе с тем, учитывая, что все выполненные действия больного не оставляют след в памяти (амнезия) сближает лунатизм с эквивалентами эпилепсии.

Трансы (путешествия) – внезапно наступающие состояния, при которых больной продолжает идти, выходит на улицу, не привлекая к себе внимания, разговаривает, отвечает на вопросы, садится в городской или загородный транспорт, может уходить или уезжать далеко от дома. Такое состояние длится от нескольких минут до нескольких часов. По окончании приступа больной растерян, дезориентирован в месте, времени и пространстве. В памяти прошедший период не сохраняется. Полная амнезия прошедшего периода является характерным симптомом эпилепсии. Трансы наблюдаются у больных эпилепсией в промежутках между большими эпилептическими припадками. Отмечается зависимость между судорожными приступами и трансами: учащаются трансы, реже становятся большие эпилептические припадки, и, наоборот, при учащении больших приступов реже становятся трансы. Все больные должны иметь при себе записку с указанием имени и фамилии, адреса и телефона родных, чтобы можно было сообщить, где находится больной. При редких больших эпилептических припадках дети могут посещать школу, но родители должны провожать их и встречать, чтобы в случае судорожного приступа или состоянии транса больным была оказана своевременная помощь.

Амбулаторный автоматизм также относится к эквивалентам большого эпилептического припадка и характеризуется кратковременным состоянием расстройства сознания, при котором больной продолжает начатое дело: если он писал на доске, то продолжает писать, несмотря на то, что уже край классной доски и школьник продолжает писать на стене. Если ребенок ел, то продолжает начатое движение: подносить ложку ко рту и т. д. По окончании приступа больной не помнит о прошедшем состоянии, растерян и не знает, что нужно дальше делать. Амбулаторный автоматизм наблюдается чаще в младшем и среднем школьном возрасте. Воспитатель и педагог должны быть информированы о болезни школьника и его состояниях, быть готовыми оказать необходимую помощь в первый момент приступа, вызвать скорую медицинскую помощь, так как может возникнуть эпилептический статус.

Эпилептический статус (состояние) характеризуется многократно повторяющимися приступами, следующими один за другим. Эти состояния очень опасны для жизни, требуют стационирования больного для проведения антисудорожной терапии. При эпилептическом статусе может наступить летальный исход.

Эпилептическая болезнь характеризуется не только различными эквивалентами большого судорожного приступа, но и специфическими психическими расстройствами.

Особенности эпилептического характера могут отмечаться еще до появления эпилептических приступов, что указывает на наследственную предрасположенность данного заболевания. В мыслительных операциях, понятиях, суждениях, умозаключениях появляется склонность к детализации, обстоятельности, вязкости, плохой переключаемости при изложении прочитанного рассказа или рассматриваемой картинки. Больной не охватывает содержание произведения целиком, а сосредотачивается на отдельных деталях.

Катя 8 лет. Рассказывала содержание картинки, на которой нарисовано: дети (два мальчика и девочка) вышли из лесу, отдыхают возле кустиков, на земле стоят корзинки с грибами.

Рассказ Кати по картинке: «Вот кустик, а вот листочек, а вот еще листочек».

Вопрос: Что еще нарисовано на картинке?

Ответ: «Вот еще кустик, а вот еще листочек».

Беседа: Катя, посмотри, что еще нарисовано на картинке. Вот детки, что они делают?

Ответ: «Вот мальчик смотрит на грибочки, а вот еще грибок, а вот еще грибок» и так далее.

Девочка не охватывает весь смысл картинки, а только отдельные детали, повторяя их, что указывает на затруднение переключения.

Как считает Д.Н. Исаев (2001), в основе затруднения переключений, детализации, обстоятельности суждения лежит повышенная инертность корковых процессов. Он называет такие затруднения в переходе от одного действия к другому «топтанием на месте». По мере развития болезни у эпилептиков отмечается педантизм, аккуратизм, придирчивость по мелочам: вещи и книги должны лежать на определенном месте и к ним никто не должен прикасаться. Инструкцию для выполнения задания они воспринимают спокойно, когда она дается в постоянной форме и последовательности. В противном случае дают аффективную реакцию. Больные очень заботятся о своем здоровье, для них характерен эгоцентризм, выражающийся в том, что они следят за точностью времени получения лекарственных препаратов, питаются лучшими продуктами в доме, соблюдают режимные моменты, потому что «это важно для их здоровья». В произведениях Ф.М. Достоевского приведены очень детально описание интерьера помещения, одежды героев, особенности эпилептического изменения личности (князь Мышкин в «Идиоте», Смердяков в «Братьях Карамазовых», Нелли в «Униженных и оскорбленных», Сонечка Мармеладова в «Бедных людях»).

О характере таких людей говорят: «У них мед на языке и камень за пазухой». Речь у них елейная, с большим количеством ласковых слов с суффиксами уменьшительного и ласкательного характера: «тетечка любимочка, ты такая хорошая».

Вместе с тем эти больные долго помнят обиду, нанизывают на нее различные детали, усложняя и увеличивая ее значимость, делая ее сверхценной. Сохраняя длительно обиду и высказывая ее («бросить как камень») в самый неподходящий момент, чтобы человеку было особенно душевно больно, неприятно. По рассказам одной учительницы: она встретила своего ученика, которого учила в первом классе, это был ее первый год работы, теперь подросток закончил школу. Говорит учительнице: «Вы знаете, я на Вас обижен. Вы в первом классе мне делали замечания, что я плохо себя веду». Прошло 10 лет, а ученик все помнил обиду и высказал ее в праздничный день окончания школы. Примером подобной иллюстрации в художественной литературе может служить последняя сцена в драме М.Ю. Лермонтова «Маскарад».

В подростковом возрасте основное ядро личностных изменений обостряется и характеризуется льстивостью, слащавостью, угодливостью. Злопамятность сочетается с мстительностью, бесконечными конфликтами, которые кажутся больному борьбой за справедливость.

Особенности мыслительной функции у детей характеризуются медлительностью ассоциаций, тугоподвижностью и вязкостью мыслительных процессов, что приводит к застреваемости внимания и плохой его переключаемости, ослаблению памяти, недостаточному удержанию и воспроизведению нового учебного материала. Для больных эпилепсией очень характерна стереотипия, приверженность к постоянным словам и действиям, определенному порядку.

При частых дневных эпилептических приступах нарастает снижение памяти, критической оценки своего состояния и окружающей обстановки, что определяет нарушение мыслительной деятельности. У больных суживается круг интересов, ограничивается речевой контакт, они плохо адаптируются в окружающей среде. С распадом психической деятельности проявляются низшие инстинкты, усиливаются влечения к пище, возникает сексуальная расторможенность.

Для больных эпилепсией характерны психические расстройства:

– эгоцентризм, педантизм, аккуратизм;

– взрывчатость, обидчивость, злопамятство, придирчивость;

– елейность, льстивость, угодливость;

– вязкость, застреваемость, детализация;

– уплощение эмоций, усиление и извращение влечений;

– сексуальная расторможенность, способность на убийство. Таким образом, расстройства психической деятельности у детей и подростков зависят от частоты судорожных состояний, тяжести и злокачественности течения болезни. В тех случаях, когда удается лекарственными препаратами приостановить процесс, сделать более редкими эпилептические припадки, дети могут посещать школу и получить определенную профессию.

Лечебно‑педагогические мероприятия. Педагог должен уметь отличить эпилептический приступ от истерического состояния (табл. 3).

 

Таблица 3