Умственная отсталость, возникающая в связи с различными вредностями, во время родов и в раннем детстве

 

В эту группу включены различные по своей этиологии, патогенезу и клинической картине формы умственной отсталости, общим для которых являются остаточные явления после перенесенного мозгового заболевания.

Одной из наиболее частых причин возникновения умственной отсталости являются родовые черепно‑мозговые травмы и асфиксия новорожденных, ранние менингиты и энцефалиты.

 

Умственная отсталость, возникающая в связи с патологией родового периода (родовая черепно‑мозговая травма, осложненная асфиксией новорожденных)

По данным зарубежных и отечественных авторов последствия родовой черепно‑мозговой травмы и асфиксии новорожденных выявляются в зависимости от возраста обследуемых и степени тяжести клинических проявлений. Необходимо подчеркнуть, что многие явления с возрастом сглаживаются и сохраняются наиболее заметные симптомы неврологических и психических расстройств. Количество случаев родовой травмы увеличивается за счет недоношенности, так как кровеносная система плода еще не достаточно развита и сосуды легко травмируются во время прохождения через родовые пути. В случаях слабой родовой деятельности матери подключается акушерская помощь, которая также может травмировать череп новорожденного, оставляя различной степени выраженности гематомы. Многие из этих детей, будучи ослабленными, переносят в детском возрасте различные инфекционные заболевания с мозговыми явлениями, что утяжеляет в дальнейшем клиническую картину умственной отсталости.

В этих случаях сочетаются внутриутробная, природовая и прижизненная патология, что осложняет диагностику данного состояния.

В течение последних десятилетий был накоплен ряд новых экспериментальных и клинических фактов, которые помогли уточнить понятие «родовая травма» и дифференцировать сложный комплекс патологических состояний, наблюдаемых при неблагоприятно протекающих родах.

Фактором, предрасполагающим к травматическим повреждениям во время родов, служит недоношенность и пере‑ношенность плода. У недоношенных детей внутричерепное кровоизлияние встречается чаще, чем у доношенных детей. Кровоизлияния у недоношенных детей объясняются функциональной незрелостью, недоразвитием сосудистого аппарата, пониженной свертываемостью крови, высоким числом протромбина и др. Наиболее существенным является тот факт, что приспособительные механизмы у них еще недостаточно сформированы, поэтому роды и связанные с этим воздействием на плод, являются для него непосильной нагрузкой.

Переношенность плода представляет еще большую опасность, так как в связи с регрессивными изменениями в плаценте возникает внутриутробная асфиксия плода.

На основании приведенных данных были сделаны два вывода:

1. В возникновении родовой черепно‑мозговой травмы большую роль играет ряд предрасполагающих факторов (недоношенность или переношенность плода, внутриутробная асфиксия).

2. Понятие «родовая травма», как одна из причин умственной отсталости, сочетается с пренатальными и постнатальными вредностями.

Особенностью клинических проявлений в этих случаях является многосимптомность, т. е. наряду с выраженным умственным недоразвитием могут отмечаться парезы, параличи, а также травматические симптомы – головные боли, утомляемость, истощаемость, неустойчивость активного внимания, расстройство настроения, аффективность, ослабление памяти, вегето‑сосудистые расстройства (бледность кожных покровов, потливость, игра сосудов), синдром повышенного внутричерепного давления. У всех детей отмечаются речевые нарушения в форме дизартрии или алалии (ОНР) разной степени выраженности.

Интеллектуальные расстройства характеризуются снижением от легких задержек до выраженных степеней умственного недоразвития, проявляющихся в виде повышенной отвлекаемости и истощаемости, слабости побуждений, замедления психических процессов, иногда из‑за резкой психомоторной расторможенности, неспособности к целенаправленному действию.

Для ранней диагностики умственной отсталости (СЛ. Новоселова, Е.А. Стребелева и др.) необходимо обследование детей с учетом анамнестических данных, результатов изучения психопатологической картины проявления дефекта в динамике под влиянием коррекционных методик.

 

Умственная отсталость, вызванная черепно‑мозговыми травмами ребенка в возрасте от 0 до 3 лет

При изучении анамнеза детей, страдающих интеллектуальной недостаточностью, имеются указания на перенесенную травму черепа после рождения в возрасте от 0 до 3 лет.

Врачи, изучавшие клинику интеллектуальных нарушений, возникшую после перенесенной травмы черепа (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт и др.), отмечали неустойчивость, неспособность к длительному напряжению, быструю утомляемость, головные боли, резко выраженный вазовегетативный (сосудистый) синдром, т. е. все симптомы, характеризующую травматическую церебрастению.

И.А. Юркова, обследуя детей с умственной отсталостью, обучающихся в специальной коррекционной школе, отмечала также, что у них отсутствует характерная для врожденных форм интеллектуальных расстройств диспластичность телосложения и деформация строения черепа. Ее данные разрешили выделить несколько характерных симптомов:

1) Дети с постнатальной (после рождения) травмой более гармонично сложены, мимика их более живая и выразительная.

2) У некоторой части больных отмечаются те или другие эндокринные нарушения (гипоплазия половых органов, задержка появления вторичных половых признаков, неравномерное и избыточное отложение жира, умеренное увеличение щитовидной железы).

3) Характерными для них являлись жалобы на головные боли, возникающие приступообразно, сопровождающиеся рвотой, резкой бледностью, потливостью (сосудистая реакция). Все симптомы связаны с нарушением ликворной циркуляции.

4) На рентгенограмме обнаруживались признаки гидроцефалии.

5) Умственная отсталость проявлялась в:

– низком уровне процесса отвлечения и обобщения;

– бедном запасе сведений;

– симптомах церебрастении;

– неспособности к напряжению и усилию (после короткого периода работы дети быстро устают и сидят в классе с отсутствующим видом);

– легкой истощаемости (детям очень трудно сосредоточиться даже на доступных их пониманию заданиях);

– изменениях эмоционально‑волевой сферы (дети тяжело переживают свои неудачи в занятиях, чувство неполноценности);

– жалобах на головные боли, возникающие при умственной нагрузке;

– ослаблении памяти (смысловой и механической). Дети плохо запоминали текущие события, плохо воспроизводили прошлое (не запоминают стихи, имена, учебный материал).

Приведенные данные подчеркивают сложность посттравматического процесса, необходимость специального медико‑педагогического воздействия. Дети с подобной симптоматикой могут находиться в дошкольном и школьном учреждении коррекционного типа.

 

Умственная отсталость, обусловленная перенесенными инфекционными заболеваниями в раннем детстве (в возрасте до 3 лет)(менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, поствакцинальный менингоэнцефалит)

Перенесенные в раннем детском возрасте инфекционные заболевания с высокой температурой, расстройством сознания, судорогами, оставляют после себя тяжелые последствия. Можно предполагать, что в этих случаях, наряду с общей инфекцией, ребенок переносит энцефалит или менингоэнцефалит. Клинические особенности развивающейся умственной отсталости характеризуются астеническим состоянием, неспособностью к умственному напряжению, повышенной возбудимостью, суетливостью, двигательным беспокойством. У детей школьного возраста наблюдаются:

• повышенная возбудимость, раздражительность, беспокойство;

• нарастающая психопатизация личности (трудное поведение);

• немотивированные и резкие колебания настроения, чередование вялости, апатии с чрезмерной подвижностью и суетливостью;

• у некоторых больных отмечаются грубые расстройства внимания и памяти, нарушение временных представлений, динамического праксиса;

• расстройства речи, чтения и письма.

В заключение необходимо подчеркнуть, что умственная отсталость, обусловленная инфекциями, интоксикациями, вакцинациями и травмами ЦНС, перенесенными в первые годы жизни ребенка, имеют ряд характерных особенностей:

Патогенез этой формы умственной отсталости является более сложным: признаки распада сформированных функций сочетаются с аномалией развития тех функциональных систем, которые в момент начала болезни были в состоянии усиленной дифференциации.

Формирование клинических проявлений умственной отсталости зависит от особенности перенесенных заболеваний и времени воздействия (этиологии, патогенез, степень тяжести и распространенности в тех или других отделах мозга).

Однако решающим является возрастной критерий в момент заболевания: чем младше ребенок, тем больше опасности возникновения психического недоразвития. Большое значение имеет своевременная диагностика и лечебные мероприятия.

В клинической картине наряду с признаками умственной отсталости наблюдается ряд дополнительных симптомов:

• церебрастения;

• психопатоподобные состояния;

• локальные дефекты речи, чтения, письма;

• признаки гипертензии и гидроцефалии;

• эндокринные расстройства наблюдаются чаще, чем при других формах умственной отсталости.

Динамика клинических форм зависит от особенностей состояния дефекта:

• в случаях преобладания функционально‑динамических расстройств, которые носят обратимый характер, динамика благоприятна, многие патологические явления сглаживаются, остаются лишь более стойкие симптомы психического недоразвития;

• при наличии нарушения выраженных структур (эндокринных систем, гидроцефалии), прогноз становится более сомнительным;

• динамика зависит от семейно‑бытовых условий, от условий воспитания.

Сложная структура неврологических и психических расстройств обусловливает клиническую картину умственной отсталости постинфекционных и посттравматических состояний у детей. Воспитатели дошкольных учреждений должны быть знакомы с клиническими проявлениями болезни для подготовки специальных методик коррекционного воздействия.

Лечебно‑педагогические мероприятия. Большое значение имеет рано начатое коррекционное обучение и воспитание ребенка в специальных дошкольных учреждениях по специальным программам (Е.А. Екжанова, А.А. Катаева, Е.А. Стребе‑лева). В раннем возрасте идет дозревание мозговых структур и формирование функциональных систем. Активизация их, включение новых отделов коры головного мозга может обеспечить благоприятное развитие.

Дифференциальная диагностика между умственной отсталостью и смежными состояниями строится на основе обследования и наблюдения за игровой деятельностью ребенка, усвоением нового опыта, особенностям моторного и речевого развития. Сотрудники психолого‑медико‑педагогической консультации уточняют анамнестические данные и проводят обследование для решения вопроса, где должен воспитываться данный ребенок.

Подозрение на умственную отсталость может возникнуть, когда у ребенка во вторую половину первого года жизни отсутствует или резко снижена реакция на окружающую обстановку, нет радостного оживления при разговоре с ним, ребенок не интересуется игрушкой, не отличает мать от постороннего лица. Выразительные движения отсутствуют, взгляд пустой, малоосмысленный, улыбка появляется поздно и носит подражательный характер.

Подозрение на умственную отсталость в дошкольном возрасте возникает в случаях:

• когда дети вялые, малоконтактные или двигательно беспокойны;

• дети не способны к сосредоточенному вниманию;

• плохо сохраняется опыт прошлого, осмысление окружающего им не удается, деятельность носит автоматический или подражательный характер;

• речь не сформирована;

• особенности игровой деятельности: игры носят примитивный, однообразный характер, их трудно обучить правилам игры, они плохо понимают содержание, инструкцию, фантазия и инициатива в играх отсутствуют;

• затрудняются классифицировать предметные картинки и выделять неподходящую картинку;

• недостаточно дифференцируют различия предметов: большой или маленький, много или мало, геометрические формы.

Подозрение на умственную отсталость в школьном возрасте возникает, когда у ребенка обнаруживаются стойкие трудности в овладении прцессами отвлечения и обобщения, анализа и синтеза, логического мышления. Различия между предметами и явлениями не происходит или происходит по случайным конкретным признакам. Нет абстрактных понятий. Чем тяжелее умственная отсталость, тем меньше возможностей отвлечения и обобщения.

Распознавание умственной отсталости строится на двух критериях:

1) качественная характеристика интеллектуального дефекта (неспособность к отвлечению и обобщению);

2) своеобразие деятельности ребенка или подростка (отсутствие инициативы, наклонность к подражанию и повторению, использование заученных штампов, неспособность к переключению на новые виды деятельности). Чем тяжелее дефект, тем ярче симптоматика.

 

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Чем обусловлена родовая черепно‑мозговая травма?

2. Дайте характеристику родовой черепно‑мозговой травмы и ее последствий.

3. Как проявляет себя асфиксия новорожденных?

4. Особенности интеллектуальной недостаточности, возникшей в связи с перенесенной тяжелой родовой травмой и асфиксией новорожденных.

5. Особенности интеллектуальной недостаточности у детей, перенесших травму черепа в возрасте до 3 лет.

6. Чем характеризуются интеллектуальные нарушения у детей, перенесших тяжелую инфекцию, осложненную ме‑нингоэнцефалитом?

7. Какие симптомы характеризуют последствие вакцинального менингоэнцефалита?

8. Опишите клиническую картину гидроцефального синдрома, возникающего после перенесенной травмы или инфекции.

9. Какие работы вы можете использовать для возрастной диагностики умственной отсталости?

10. Составьте таблицу сравнительной характеристики умственной отсталости в возрастном аспекте.

 

4. Задержка психического развития (ЗПР) соматогенного, конституционального, церебрально‑органического и психогенного происхождения

 

Актуальность проблемы. Этиология и патогенез психических расстройств. Классификация психических расстройств по этиологическому признаку. Помощь детям с задержкой темпа психического развития.

В настоящее время большое количество детей не справляются с программой обучения в условиях дошкольного и школьного учреждения. Возникла необходимость раннего выявления, изучения и коррекционной помощи детям с задержкой психического развития. В настоящее время эта проблема стала актуальной. Этиология задержки психического развития не однородная, в связи с чем Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, В.В. Ковалев, В.Г. Петрова, К.С. Лебединская и др. выделили и описали характерные симптомы интеллектуальной недостаточности при разных группах ЗПР.

К.С. Лебединская считает, что задержка психического развития – это аномалии развития, обладающие значительным полиморфизмом клинико‑онтогенетической структуры, степени тяжести и прогноза. Она выделила четыре варианта задержки психического развития:

• соматогенного происхождения;

• конституционального происхождения;

• церебрально‑органического генеза;

• психогенного происхождения.

Каждый из выделенных типов ЗПР имеет свою клинико‑психологическую структуру, свои особенности эмоциональной сферы и нарушения познавательной деятельности.

1. Задержка психического развития соматогенного происхождения. Наиболее часто встречаемая причина – замедление темпа умственного развития при длительных соматических заболеваниях, к которым относятся: ревматизм, туберкулез, длительные желудочно‑кишечные расстройства, пороки сердца, почечная недостаточность, часто повторяющиеся инфекционные и аллергические заболевания.

Задержка психического развития в этом случае характеризуется:

• успеваемость ниже интеллектуальных возможностей в связи с быстрой утомляемостью и истощаемостью;

• дети могут сосредоточить свое внимание, но быстро устают, плохо запоминают и недостаточно усваивают школьный материал. Они легко забывают условия задачи, содержание прочитанного;

• характерны эмоциональные нарушения: легкая возбудимость, чрезмерная впечатлительность, капризность, раздражительность, слезливость, неустойчивость настроения;

• реакция на свой дефект, невротические реакции (расстройства сна, аппетита, ночные страхи).

При обследовании детей выявляется достаточное понимание содержания рассказа, установление причинно‑следственных связей, различие и сходство предметных картинок. Они инициативны в игровом процессе, поведение адекватное, но переживают невозможность бегать, как все, играть в подвижные игры.

2. Задержка психического развития конституционального происхождения. К группе задержек психического развития дизонтогенетической формы относится психофизический инфантилизм. Эти дети рождаются с малым весом и ростом, физически ослаблены, находятся под постоянной опекой родных. С возрастом некоторые элементы компенсируются, но они всегда выделяются из группы своих ровесников. Для психофизического инфантилизма характерно:

• в соматическом статусе отмечается отсталость в росте, детская гармоничность и грациозность, характерная для более раннего возраста;

• в психическом статусе отмечается повышенное влияние эмоций на мышление, преобладание воображения и фантазии над логическими процессами, недостаточная зрелость суждений. Основная форма деятельности – игровая. В дошкольном учреждении они набирают относительный запас знаний, могут воспитываться как в общеобразовательном, так и коррекционном учреждении. Но при школьном обучении выявляются ограничение запаса общих знаний, трудности усвоения нового материала, преобладание игрового процесса. Возникает необходимость перевода в коррекционную школу, где количество детей в классе меньше, учебные нагрузки слабее и более доступны;

• в неврологическом статусе – плавность, ритмичность движений, мимика выразительная, эмоции яркие, живые. Дети внушаемы, легко поддаются чужому влиянию, не способны к длительной работе, нуждаются в постоянном наблюдении.

В дифференциальной диагностике задержки психического развития и умственной отсталости необходимо подчеркнуть, что:

– дети с инфантилизмом отличаются большей живостью психических процессов, повышенным интересом к окружающей обстановке, жаждой новых впечатлений, отсутствием инертности;

– уровень логических процессов у них выше, чем у детей с умственной отсталостью. Они лучше улавливают идею прочитанного рассказа, правильно выделяют сущность произведения;

– большая импульсивность в игровой деятельности, они используют помощь педагога;

– яркость эмоций. Влияние эмоций на интеллект, на развитие эгоцентризма;

– в соматическом облике отсутствует диспластичность, движения плавны, ритмичны;

– трудности обучения выявляются при усложнении задач;

– отмечается утомляемость и истощаемость при психической нагрузке (во время занятий).

Приведенные данные подчеркивают дифференциальную диагностику задержки умственного развития, обусловленные инфекциями и инфантилизмом, с умственной отсталостью, которую можно выявить на всех этапах развития, что является очень важным для дошкольной педагогики и дефектологии. Ранняя помощь в обучении и воспитании дает положительный результат. Правильное, ровное отношение к ребенку может помочь ему адаптироваться в новой среде.

3. Задержка психического развития церебрально‑органического генеза обусловлена последствиями родовой черепно‑мозговой травмы и асфиксии новорожденных, ранними травмами черепа. С раннего детского возраста отмечается задержка темпа физического, речевого и психического развития: дети начинают позже сидеть и ходить, длительно не формируется словарный состав и лексико‑грамматические конструкции, они моторно неловки. Запас общих знаний ограничен и формируется в замедленном темпе. Эти дети выявляются на уровне детского сада, нуждаются во внимании и лечебно‑коррекционном воздействии. Именно уровень интеллектуальной деятельности этих детей часто приходится дифференцировать с умственной отсталостью.

Для ЗПР церебрально‑органического генеза характерно:

• запаздывание развития основных психофизиологических структур (локомоторных, речи, навыков опрятности, самообслуживания и др.);

• эмоциональная незрелость, примитивность интересов, слабость суждений, самоконтроля;

• неравномерность развития, частичное поражение отдельных сторон психической деятельности;

• временный характер большинства состояний ЗПР, свидетельствующий об отсутствии грубых структурных изменений в головном мозге и о функциональном характере нарушений.

Большое значение в понимании этиологии и патогенеза ЗПР церебрально‑органического генеза имеют травмы черепа, длительные астенические состояния, соматические заболевания, минимальная мозговая дисфункция, недостаточная сформированность анализаторов и речевые расстройства. Эти дети часто воспитываются в дошкольных учреждениях для детей с ЗПР или для детей с речевыми нарушениями. Под влиянием обучения и воспитания дети дают продвижение и к школьному возрасту многие симптомы отставания компенсируются, что допускает их дальнейшее обучение в общеобразовательных или коррекционных классах.

4. Задержка психического развития психогенного происхождения может наблюдаться у детей, воспитывающихся в асоциальных условиях (в семьях алкоголиков) или в детских домах, где они с раннего детского возраста лишены ласки, внимания, заботы и достаточной информации, с ними мало занимаются. В доме ребенка и детском доме недостаточно уделяют внимание речевому развитию, дети растут среди мало говорящих детей, что приводит к значительной задержке речевого и психического развития.

В одних случаях – это дети вялые, робкие, лишенные детской живости, в других случаях – озлобленные, агрессивные, лживые, с трудным поведением, со сниженными эмоциями и др.

Приведенные формы задержки психического развития, которые зависят от различных причин поражения нервной системы и условий воспитания, в настоящее время встречаются часто в различных дошкольных и школьных учреждениях. Дети нуждаются в учебной помощи и эмоциональной коррекции. При отсутствии внимания и помощи у них не формируется интерес к учебе и труду, они ищут легких путей, уходят из школы и попадают под влияние алкоголиков и наркоманов, которые используют их для асоциальных целей. Некоторых детей или подростков удается привлечь к учебе в специальные классы, но желания учиться и трудиться у них нет. Воспитатели и педагоги дошкольных учреждений должны обращать особое внимание на таких детей, поддерживать связь с медицинскими учреждениями и организациями опеки для создания достаточных условий воспитания и обучения в семье.

 

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Расскажите о классификации детей с ЗПР. Чьи работы вы знаете?

2. Какие особенности психического состояния у детей, длительно болеющих инфекционными или соматическими заболеваниями?

3. Какая характеристика психофизического инфантилизма?

4. Сделайте сравнительную таблицу психических расстройств у детей с задержкой психического развития и умственной отсталостью в степени дебильности.

5. Дайте характеристику детей, воспитывающихся в условиях депривации (в семьях алкоголиков, в детских домах).

6. Расскажите об особенностях задержки психического развития у детей, перенесших травму черепа и асфиксию новорожденных.

7. Чем характеризуется задержка психического развития церебрально‑органического генеза?

8. Какие педагогические методы используются при работе с детьми с ЗПР?

9. Какую специальную литературу вы используете для диагностики ЗПР?

10. Дайте дифференциальную диагностику умственной отсталости и задержки психического развития.

 

РАЗДЕЛ V

НЕКОТОРЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ КОРРЕКЦИОННО‑ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ, ИМЕЮЩИМИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА