Травмы черепа (энцефалоастения, энцефалопатия, травматическая эпилепсия, расстройства поведения, травматическое слабоумие)

 

Нарушения психической деятельности, обусловленные травмой черепа, занимают важное место в клинике психоневрологических расстройств. Все травматические повреждения головного мозга принято делить по времени возникновения (внутриутробные, природовые и после рождения), по локализации (головного и спинного мозга, а также периферических нервов), по тяжести поражения (сотрясение– «коммоция», ушиб – «контузия» и сдавление – «компрессия»). Травмы также могут подразделяться на открытые и закрытые. При открытых травмах нарушена целостность кости и кожных покровов, при закрытых травмах кожные покровы и кость не повреждены. Открытые травмы осложняются инфекцией из окружающей среды.

Причины травм черепа различны: внутриутробно плод может пострадать при сдавлении живота матери или ушибе при падении. Во время родов травма черепа может наступить в случаях узкого таза матери или увеличенной головки плода, при неправильном положении плода и слабой родовой деятельности матери, наложении щипцов при затяжных родах.

В течение жизни человека травма черепа может наступить в домашних условиях (бытовая травма), во время игр (игровая), уличная, транспортная и т. д.

При рождении ребенка обращается внимание на 5 основных компонентов: первый крик и дыхание, цвет кожных покровов, частота пульса, мышечный тонус и рефлекторная реакция на раздражение слизистой носа (табл. 2). В зависимости от полученных результатов первичного наблюдения за новорожденным высчитывают количество баллов по шкале Апгар. Если ребенок набирает 8‑10 баллов, то его состояние благополучное. Если состояние ребенка определяется количеством в пределах 5–7 баллов, то такой ребенок нуждается в наблюдении не только врача педиатра, но и невропатолога в роддоме и после выписки. Если ребенок рождается в асфиксии (отсутствует дыхание, крик, сердцебиение, пульс, кожные покровы синюшные или бледные, резко снижен мышечный тонус и нет реакции на раздражение слизистой носа), то такой ребенок нуждается в реанимации. Длительность периода реанимации зависит от тяжести поражения головного мозга. Выход из состояния асфиксии может быть различным по тяжести проявлений. С возрастом многие симптомы поражения головного мозга нивелируются. Однако следы неврологических расстройств могут сохраняться на многие годы, не вызывая беспокойства ребенка и родителей. Декомпенсация травматического процесса может возникнуть при новой травме черепа, инфекции, физических и психических перегрузках. После длительной асфиксии остаются стойкие следы органического поражения центральной нервной системы с последующими психическими расстройствами.

Таблица 2

 

Шкала Апгар

Г.Е. Сухарева (1974), В.В. Ковалев (1979), Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова (1981) и другие авторы считают, что травматические повреждения головного мозга – одна из частых причин психических расстройств у детей.

По степени тяжести клинические проявления травмы различны.

Первая степень характеризуется кратковременным расстройством сознания, состоянием оглушенности которое проявляется в выпадении или недостаточном воспоминании о случившемся. Пострадавший жалуется на головную боль, головокружение, поташнивание. Может появиться общая вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, учащенное дыхание.

Вторая степень расстройства сознания – сопор, проявляется глубоким нарушением сознания иногда кратковременными судорогами, повторной рвотой, нистагмом, вестибулярными расстройствами.

При третьей степени расстройства сознания – коме, сменяющейся сопорозным состоянием, затем более легким состоянием оглушенности. При коме возникает мышечная гипотония, нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности, похолодание конечностей. Могут появиться тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, многократная рвота, головная боль. Тяжесть и длительность нарушения сознания – существенный прогностический признак.

Последствия перенесенной травмы черепа могут проявляться различными состояниями, сгруппированными в определенные синдромы: энцефалоастения, энцефалопатия, трудности поведения, судорожные состояния и интеллектуальные расстройства.

 

Энцефалоастения

 

Энцефалоастения может сформироваться после перенесенной родовой черепно‑мозговой травмы или прижизненной травмы с явлениями сотрясения мозга. Механизм сотрясения мозга обусловлен ударом ликворной волны о стенки желудочков мозга, вызывая раздражение сосудистого сплетения, расположенного в них. Рефлекторно возникает резкое увеличение количества спинно‑мозговой жидкости, которая распространяется по всей желудочковой системе и попадает в подоболочечное пространство, формируя гипертензионный синдром.

Последствия перенесенной легкой травмы черепа во время родов (Апгар, 5–7 баллов) проявляются у ребенка в первые часы слабым криком, поверхностным дыханием, неритмичным, частым пульсом ниже 100 ударов в минуту, синюшными кожными покровами, слабым флексорным тонусом. В этих случаях ребенка выписывают домой под наблюдение педиатра и невропатолога. В дальнейшем состояние может компенсироваться или проявляться задержкой психомоторного развития, астеническими (астено‑невротическими) реакциями, синдром ранней детской невропатии.

Если ребенок получил легкую травму черепа в ясельном или дошкольном возрасте, то на первый план выступает кратковременное расстройство сознания или сужение сознания, бледность кожных покровов, поверхностное дыхание, слабый пульс, тошнота, рвота, сильная головная боль, головокружение. После перенесенного сотрясения мозга (кратковременное расстройство сознания) наблюдается гипомнезия: пострадавший не помнит, что с ним случилось, кто оказал ему первую помощь. Если травмирован ребенок, то его необходимо на руках или на транспорте доставить в лечебное учреждение или домой, где будет оказана необходимая помощь: строгий постельный режим, лекарственные препараты (понижающие внутричерепное давление и успокаивающие нервную систему). Учитывая, что у пострадавшего резко обострены все виды чувствительности, необходимо создать определенные условия спокойного отдыха: исключить яркий свет, громкую музыку, проветривать помещение, давать ребенку легкую пищу.

При тяжелых степенях сотрясения мозга расстройство сознания становится более длительным, и пострадавший требует к себе больше внимания и условий госпитализации, где проводятся специальные методы лечебного воздействия. После восстановления сознания у больного наблюдается ретроградная и антероградная амнезия, нарушение функции сердечно‑сосудистой (слабый, лабильный пульс, брадикардия) и дыхательной системы, гиперестезия (повышенная чувствительность ко всем видам раздражений), головная боль, головокружение, двоение в глазах, общая слабость. Выражена неврастеническая реакция: пониженное настроение, слезливость, страх, иногда возбуждение.

Остаточные явления после перенесенного сотрясения мозга: в течение длительного периода времени наблюдаются головные боли (постоянные или приступообразные), усиливающиеся при физической или психической нагрузке, головокружения, повышенная эмоциональная лабильность (плаксивость), гипомнезия (ослабление памяти), неусидчивость. В дальнейшем, при недостаточно проведенных лечебных мероприятиях, возникают элементы гиперактивности, повышенной возбудимости, проявляющиеся в нарушении поведения и затруднении в учебе.

Воспитатели и педагоги должны знать, что после сотрясения мозга дети должны соблюдать охранительный режим, находиться под наблюдением специалистов. В дошкольных учреждениях воспитатели должны вести дневниковые записи о состоянии ребенка. В одних случаях наблюдается утомляемость, вялость, плаксивость, в других – очень шумное поведение, неусидчивость, отвлекаемость, нарушение работоспособности. Все это может быть определено как гиперактивность с расстройством внимания.

 

Энцефалопатия

 

Энцефалопатия возникает как следствие кровоизлияния в вещество мозга при контузии.

Контузия – это ушиб мозга, всегда сопровождается кровоизлиянием в вещество мозга или под мозговые оболочки, что обусловливает очаговые и общемозговые симптомы поражения. Клинические проявления зависят от локализации и степени разрушения мозгового вещества. Возникают симптомы поражения вещества мозга в полушариях (в коре и в проводящих путях), в стволе мозга, отмечаются расстройства ликвородинамики (движение спинно‑мозговой жидкости) и мозгового кровообращения.

Кровоизлияние в мозг у новорожденных может происходить при длительных родах или акушерском вмешательстве (выдавливание, наложение щипцов и др.). Ребенок рождается в синей или белой асфиксии, указывающей на значительное повреждение мозгового вещества. Апгар в этих случаях О‑5 баллов. Новорожденные нуждаются в реанимационной помощи. После оживления дети длительно наблюдаются невропатологом и психиатром.

Если травма черепа ребенком получена в домашних условиях или во время игры на улице, то пострадавший должен быть направлен в больницу. Симптомы поражения характеризуются расстройством сознания (кома или сопор), нарушением сердечно‑сосудистой и дыхательной системы. Длительность бессознательного периода зависит от тяжести поражения головного мозга.

Постепенно общемозговые симптомы исчезают и проявляются признаки очагового поражения головного мозга. Клинически это выражается различными астеническими и энцефалопатическими состояниями (парезы, параличи, речевые и вестибулярные расстройства и др.), повышением функции подкорки. Со стороны психической сферы отмечается амнезия прошедшего периода, нарушение внимания и памяти, эмоциональная неустойчивость (повышенная аффективность и лабильность), нарушение работоспособности. У детей и подростков наблюдаются вегетативные расстройства: красный дермографизм, повышенная потливость, при малейших волнениях – учащенный пульс, тахикардия.

Патофизиологический механизм последствий контузии обусловлен изменениями в клетках коры головного мозга. На первых этапах в них развивается разлитое охранительное торможение, длительность и распространенность которого зависит от степени тяжести травмы. Спустя 4–6 недель, патофизиологические механизмы посттравматических нарушений характеризуются ослаблением активного торможения, слабостью и инертностью корковых процессов возбуждения, обуславливающие в дальнейшем клинические проявления посттравматического процесса.

Симптомы посттравматического процесса остаются на многие годы, определяя дальнейшее состояние ребенка, подростка и взрослого. В легких случаях могут наблюдаться явления церебрастении, метеозависимости, периодически наступающие головные боли.

В более сложных случаях, когда наряду с энцефалоастенией наблюдается и энцефалопатия, указывающая на более сложные нарушения нервной системы, у больных выявляются отклонения в психической деятельности: перепады настроения, склонность к внезапным аффектам, конфликтам, ссорам и дракам, отмечаются трудности осмысления, что сказывается на формировании учебных умений и навыков. В ряде случаев аффективное поведение приводит к агрессии и асоциальным поступкам. Большое значение имеют условия среды обитания, постоянное медицинское наблюдение и лечение, педагогическая помощь в дошкольных и школьных учреждениях. Учитывая, что дети с такими психическими расстройствами отличаются от здоровых сверстников трудностями поведения, непослушанием, склонностью к побегам из дома и школы, бродяжничеству, они нуждаются в особом внимании и подходе. Такое поведение затрудняет воспитание и обучение ребенка в дошкольном и школьном учреждении.

Из психических расстройств в подростковом возрасте отмечается снижение настроения, недовольство окружающей средой. Ребята считают, что к ним предвзято относятся дома и в школе, ставят плохие оценки, оставляют на повторный год обучения, дома их не понимают и не верят им, что у них болит голова и им трудно учиться. У таких подростков теряется интерес к учению, они перестают посещать школу, уходят из дома.

В данном случае большое значение имеет психолого‑педагогическая помощь, оказываемая родителям и подросткам: разъяснение родителям и подросткам значение лечения и обучения, регуляции режима дня (чередование отдыха и работы), выявление интересов и привлечение к работе в объединениях дополнительного образования, создание коллектива, в котором дети нуждаются и могут удержаться.

Наиболее тяжелой формой поражения головного мозга является компрессия – сдавление, которое может возникать при открытой и закрытой травме черепа. Примером компрессионной травмы может служить акушерская помощь в виде наложения щипцов на голову ребенка при затяжных трудных родах. Щипцы накладываются на височные косточки, очень тонкие по своей структуре, поэтому сложная травматизация головного мозга происходит именно в височной области, но страдают и другие отделы мозга: глубинные структуры, подкорковые образования и ствол. Дети рождаются в состоянии синей или белой асфиксии, что соответствует сопорозному или коматозному состоянию, из которого новорожденных выводят в условиях реанимации. Длительность асфиксии также сказывается на состоянии клеток коры головного мозга, обуславливая сложное поражение вещества мозга, проявляющееся в очаговых и общемозговых расстройствах, неврологическими и психическими нарушениями.

Неврологические симптомы проявляются в форме энцефалопатии: парезы и параличи, в частности, детский церебральный паралич, все речевые и вестибулярные расстройства, нарушение координации, мелкой моторики. Эти рези дуальные (остаточные) симптомы сохраняются на долгие годы и требуют к себе большого внимания невропатологов, педиатров, физиотерапевтов, ортопедов, психиатров, психологов и педагогов‑дефектологов.

Из психических расстройств ведущими являются расстройства ощущения, восприятия, внимания, памяти, представления, мышления, эмоционально‑волевой сферы. При ослаблении регулирующей функции коры наблюдаются различные патологические состояния: в одних случаях – расторможенность, импульсивность и аффективность действий, конфликтность, некритичность к своему поведению, драчливость, агрессия и жестокость, влечение к асоциальным поступкам. Эти дети легко попадают под чужое влияние и выполняют различные асоциальные поступки.

Степень интеллектуального снижения может быть различной: от легких степеней задержки психического развития до выраженных форм умственной отсталости. При травматической энцефалопатии могут наблюдаться и другие состояния: повышенная заторможенность, адинамия, истощаемость нервных процессов, малый контакт с окружающими.

Воспитатели дошкольных учреждений, педагоги‑дефектологи должны знать особенности психических нарушений у детей с явлениями энцефалоастении и энцефалопатии разной степени выраженности, оказывать им посильную помощь в обучении, организации поведения, формировании эмоциональных и волевых сторон личности.

Как показали работы Г.Е. Сухаревой, В.В. Ковалева и др., после перенесенной травмы у детей и подростков, наряду с энцефалоастенией и энцефалопатией, могут развиваться и другие психические расстройства: травматическая эпилепсия, расстройства поведения и слабоумие.

 

Травматическая эпилепсия

 

Травматическая эпилепсия характеризуется возникновением судорожных состояний, которые могут наступить сразу после травмы, как следствие кровоизлияния в мозг, или через 4–6 месяцев после травмы за счет образования спаек или Рубцовых изменений в месте очага кровоизлияния.

В клинической картине болезни на первый план выходят судорожные приступы, вегетативные расстройства. С возрастом наслаиваются психические нарушения в форме дисфории, сумеречных расстройств сознания, изменения характера по травматическому типу (раздражительность, взрывчатость, аффективность, быстрая утомляемость и неспособность к напряжению). При правильном проведении лечебных и педагогических мероприятий, с возрастом судорожные приступы могут становиться реже или полностью исчезнуть, но характерологические особенности сохраняются, что необходимо учитывать воспитателям и педагогам‑дефектологам в работе с детьми.