Психологические составляющие тройственного союза: врач-сестра-больной

Основой работы любого лечебного учреждения является этот тройственный союз. Выше были описаны этапы взаимодействия больного – врача и сестры – врача. В этом тройственном союзе руководителем, естественно, является врач как лицо более опытное и несущее большую ответственность. Многое зависит от правильного выбора врачом стиля руководства. Наиболее распространенным и, вероятно, эффективным является дружеско-товарищеский, т. е. настроенный на сотрудничество и взаимоуважение. Он возможен при творческом подходе к работе обоих медицинских работников. В этом случае сестра, являясь постоянным связующим звеном между пациентом и врачом, способствует установлению режима сотрудничества, создавая врачу определенный имидж, исходя из его личностных и профессиональных особенностей. Врач, в свою очередь, должен всячески поддерживать сестру, ни в коем случае не критиковать ее в присутствии больного, даже если абсолютно уверен в ее ошибке или неправоте. Больные должны ощущать на каждом этапе своего контакта с лечебным учреждением единообразие требований всего медицинского персонала. Разногласия, возникающие в процессе работы между врачом и сестрой, не должны быть известны больным. Все они должны разрешаться в рабочем порядке, вежливо и конструктивно. Очень важно, чтобы такой стиль руководства не переходил на фамильярный. Каковы бы ни были взаимоотношения врача и сестры вне стен медицинского учреждения, в лечебном учреждении они должны четко помнить и выполнять свои собственные обязанности, за которые и несут ответственность в рамках своих должностных полномочий. Встречаются ситуации, когда после многих лет совместной работы врач настолько доверяет медицинской сестре, что позволяет ей самой ставить диагнозы, назначать обследование и лечение. Эта порочная практика несет в себе несколько отрицательных сторон: ответственность за назначения несет врач независимо ни от чего, а в глазах больного его авторитет неизмеримо падает, если пациент знает, что все назначения исходят от медицинской сестры, а врач даже не проконтролировал их правильность. Врач, использующий авторитарный стиль руководства, прав в том случае, если сестра значительно моложе его и менее опытна, замечена в безответственном отношении к работе. Помимо перечисленных существуют возрастные проблемы взаимоотношений сестры и врача. Молодая сестра с удовольствием перенимает опыт у знающего врача, слушается его во всем и уверена в его правоте. Между ровесниками тоже возникают проблемы непонимания, споры из-за назначений врача возникают редко и легко разрешаются. Наиболее сложной является проблема молодого врача и старой опытной медицинской сестры. Во-первых, таких ситуаций старшие и главные медицинские сестры должны стараться избегать; во-вторых, такая ситуация будет менее болезненной при высоком культурном уровне обоих медицинских работников или хотя бы одного из них, в-третьих, при умелом вышестоящем руководстве эту ситуацию можно развернуть в пользу обоих: опытная сестра, тактично и ненавязчиво подсказывающая молодому врачу, будет чувствовать свою значительность, а молодой врач будет чувствовать поддержку в тех вопросах, которые еще недостаточно знает, будет уверен, что подсказка сестрой будет сделана в корректной форме.
В большинстве случаев контакт пациента с лечебно-профилактическим учреждением начинается с общения со средним медицинским персоналом. Медицинская сестра должна провести подготовительную работу и настроить больного на контакт с лечащим доктором, учитывая личностные особенности обоих. Общение с больным должно строиться на уважении к нему, которое пациент должен ощущать, исходя из первых же слов, обращенных к нему медицинской сестрой. В ежедневной работе с больным есть множество задач, выполнить которые может как врач, так и медицинская сестра. Вопрос о том, кто будет выполнять данную конкретную задачу, решается индивидуально, исходя из местных условий. Нередко сестре приходится по несколько раз объяснять назначения врача, когда доктор уже занимается с другим пациентом, до тех пор, пока она не убедится, что больной понял разъясняемое. Врачу также порой приходится брать на себя функции медицинской сестры в момент ее большей занятости. В глазах пациентов выигрывает тот врачебно-сестринский коллектив, где распространена такая практика, это идет на пользу лечебно-диагностическому процессу в целом. Врач, заставляющий больного долго ждать, пока сестра оформит ему направления на анализы, в то время как она занята какими-либо срочными манипуляциями, демонстрирует свое неуважение к больному, медицинской сестре и лечебному учреждению в целом.

Тема 3

Основными задачами любого лечебно-профилактического учреждения являются прием пациента на каком-либо этапе его заболевания, осуществление в отношении него определенных лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со своим профилем. Психологический климат, созданный в данном учреждении, должен помогать и упрощать решение основных, возложенных на него задач. На всем протяжении времени, пока больной находится в стенах лечебного учреждения, он должен ощущать, что все происходящее с ним и с другими пациентами подчинено одной цели – скорейшей диагностике и максимально эффективному лечению. В таком случае какие-либо неувязки, задержки в его собственных лечебно-диагностических манипуляциях будут восприняты им исключительно как крайняя необходимость и не вызовут негативных эмоций. Наоборот, больной может ощутить свою значимость, если будет знать, что его обследование было отложено в интересах другого более тяжелого пациента и, вовремя проведенное, оно спасло человеку жизнь. В структуре медицинской психологии выделяется такое понятие, как психология обращения с больными. Суть этого термина заключается в умении найти метод обращения с каждым конкретным пациентом, проложить путь к эффективному контакту с ним. Прежде всего необходимо научиться понимать больного, спектр его переживаний и надежд. Решающая роль в лечебном процессе зависит от единого стиля работы всего лечебного коллектива и вовлечения в этот стиль больного как временного участника. Единообразие подходов всего лечебного коллектива к любому больному играет решающую роль в эффективности лечения и авторитете данного коллектива. В любом отделении есть больные, к которым легко найти подход, объяснить необходимость той или иной манипуляции, назначения или отмены медикамента, задержки или ускорения выписки из отделения.
Полной противоположностью являются больные, не согласные ни с какими назначениями, вмешательствами, постоянно подозревающие несправедливость по отношению к себе и обвиняющие в этом весь медицинский персонал. Даже с таким пациентом можно найти общий язык, если весь коллектив лечебного учреждения будет действовать слаженно и поддерживать мнение своих коллег.

 

Особенности психологического климата в амбулаторных учреждениях

У большинства больных, как и вообще членов человеческого общества, бытует мнение о враче как о человеке с положительными чертами характера. В литературе и искусстве, культуре в целом веками создавался благородный образ врача, способного на самопожертвование, служение науке и обществу. Большинство пациентов, сталкиваясь с медициной в том или ином ее проявлении, в глубине души надеются на подобное отношение. Со стороны врача очень важно дать понять больному, что он способен на то, чего тот от него ожидает, и не его вина, если не все удается. Известный факт, что эффективность лечения во многом зависит от веры больного в выздоровление, а это, в свою очередь, тесно связано со степенью доверия к врачу, с тем, насколько удастся врачу расположить к себе больного и разобраться в его сложных (или кажущихся сложными) переживаниях, сколь разумен и реален будет совет врача, столь эффективно будет налажен контакт с больным. Не следует забывать, что больной, посетивший врача, в большинстве случаев знает о враче гораздо больше, чем врач о больном. Создавшееся невыгодное положение врача обязывает его быть предельно внимательным, чутким и осторожным. Отсюда следует, что в амбулаторно-поликлиническом учреждении крайне важно создать такую обстановку, в которой любой пациент еще до общения с врачом мог бы почувствовать, что забота и внимание к нему есть первый этап действительного стремления оказать ему максимально возможную помощь. Любое лечебное учреждение начинается с регистратуры или приемного покоя, где основными работниками является средний и младший медицинский персонал. Уделяя основное внимание лечебным мероприятиям, руководство лечебных учреждений нередко забывает о воспитательной работе и обучению элементарным психологическим приемам этой категории медицинских работников, хотя их чуткость, доброжелательность, деловитость, лишенная назойливости и ненужных разговоров, как нельзя лучше подготавливают благоприятную почву для дальнейших действий старшего медицинского персонала. Важными аспектами являются соблюдение в коридорах учреждения и в кабинетах врача тишины, доброжелательной обстановки, наличие свежего воздуха, отсутствие неприятных или специфических запахов. Оформление кабинетов и коридоров должно предусматривать следующие цели: успокоить больного, сообщить ему чувство уверенности, но не напоминать ему об имеющихся или возможных страданиях. Наглядная агитация должна способствовать санитарно-гигиеническому просвещению и выработке профилактических навыков. Однако в ряде случаев, несмотря на все усилия, остается психологический барьер недоверия и отчужденности между врачом и больным. Причин тому может быть множество: недостаточный врачебный опыт, чувство антипатии, имевшее место в прошлом, чувство брезгливости при различных тяжелых заболеваниях, плохое самочувствие или плохое настроение врача в день приема. Не стоит забывать, что врач, как и любой другой человек, не застрахован от заболевания, личных огорчений и жизненных невзгод. Однако все перечисленные и неперечисленные аспекты не должны накладывать отпечаток на взаимоотношения доктора и пациента. Врач в самом начале беседы должен полностью переключиться на проблемы и переживания больного и забыть о своих личных невзгодах, до которых больному, обратившемуся за помощью, нет никакого дела. Врач не должен забывать, что больной, особенно при первой встрече, очень внимательно следит за каждым жестом, взглядом, выражением эмоций врача. В течение определенного времени больной находится в состоянии особой настороженности, выясняя, найдет ли он в общении с этим доктором контакт, взаимопонимание и настоящую помощь. От того, насколько оправдаются ожидания больного, настолько окажется прочен зарождающийся союз пациента и врача. Очень важен эффект первой встречи. Если при первом контакте прочного союза достичь не удалось, в последующем врачу придется приложить гораздо больше усилий для получения эффективного контакта с больным. Во время общения с больным врач должен быть артистом, ведь от настороженного взгляда больного не ускользнут ни торопливость врача, его невнимательность, скованность в движениях, тревога во взгляде. Как такое поведение будет истолковано больным, известно только ему одному, а врач в его лице получит недоверяющего, мало уважающего его пациента. Нетактичными моментами поведения врача больным будут считаться всевозможные отвлечения доктора на какую-либо другую работу: просматривание полученных анализов, подпись рецептов или других медицинских документов, поданных медицинской сестрой, систематическое поглядывание на часы, частые ответы на телефонные звонки. Все это неизбежно порождает недоверие к доктору, провоцирует чувство антипатии и раздражения, исключает возможность откровенного разговора. Долгом и прямой обязанностью врача является постоянный контроль своих чувств и действий как при первой встрече с пациентом, так и в дальнейшем.
Особо следует остановиться на культуре речи врачей, а также средних и младших медицинских работников. Слова и выражения, которые употребляет медицинский персонал в общении между собой в присутствии больного или обращаясь к больному, должны исключать специальные термины, которые больной может не понять и расценить по-своему, жаргонные выражения и т. п. Все, что врач или медицинская сестра объясняют больному о его состоянии, должно быть на максимально доступном ему языке, исключать недосказанность и общие фразы, так как такое поведение может спровоцировать недоверие больного и разнообразные домыслы, не соответствующие действительности.
К сожалению, не у всех заболеваний благоприятный или известный прогноз. В этом случае врач должен четко определить, какую долю правды он должен сообщить данному больному. Сообщение заведомой лжи, как правило, не приводит к желаемым результатам, ибо это через какой-то промежуток времени ведет к потере контакта и доверия между врачом и пациентом. Не стоит забывать о том, что врач должен поддерживать доверие больного не только лично к себе, но и к медицине в целом. Назначения, сделанные разными врачами по поводу одного и того же заболевания, могут не совпадать. Данный факт отнюдь не свидетельствует о хорошей либо плохой квалификации того или иного врача. Следует помнить, что методов лечения и лекарственных препаратов, назначаемых по поводу одного и того же заболевания, может быть великое множество. Поэтому если врач, узнав о назначениях коллеги, выразит удивление, недоумение или, еще хуже, недоверие, он может подорвать доверие не только к своему коллеге, но и к себе самому и медицине в целом. Во-первых, возможно, коллега в дополнение к удивившему препарату назначил что-то еще, о чем больной забыл или не хочет рассказывать, во-вторых, за то время, когда проводилось лечение первым врачом, картина болезни могла измениться под действием препаратов, в-третьих, любой из врачей может ошибаться. В любом из вариантов врач должен повести себя тактично и убедить больного, что как первый, так и второй врач действовали исключительно в его интересах. Бестактность врача, неуместный юмор или сарказм накладывают глубокий отпечаток на психологию больного, после чего даже самое правильное медикаментозное лечение значительно снижает свою эффективность.

 

Особенности психологического климата в стационарном учреждении

Находясь в таких учреждениях, больные испытывают на себе наибольшее влияние лечащего коллектива по сравнению с другими лечебными учреждениями. Это объясняется длительностью и интенсивностью контакта пациента и медицинского персонала в данном случае. В связи с этим требования, предъявляемые к больничной палате, отделению, касаются не только гигиенических, но и эстетических требований. При оборудовании больничного отделения необходимо предусмотреть наличие комнатных растений, картин с приятными, умиротворяющими или жизнеутверждающими, оптимистичными сюжетами. Мебель в отделении должна соответствовать не только санитарно-противоэпидемиологическим нормам, но и эстетическим. Покрытие мебели должно легко подвергаться санитарной обработке. Соблюдение этих требований вызывает у пациента чувство доверия к учреждению, успокаивающе влияет на психику больного и способствует выздоровлению. Одновременно с созданием благоприятных условий для выздоровления больничное учреждение призвано оказывать воспитательное воздействие в отношении образа жизни, привычек и пристрастий пациента. Больной должен освоить или хотя бы встать на путь освоения образа жизни, более целесообразного для него, препятствующего дальнейшему прогрессированию болезни. У человека, находящегося на лечении, неизбежно формируются определенные представления об этом учреждении. Формирование позитивного представления идет на пользу одновременно больному и всему коллективу больницы, создавая имидж учреждения. Процесс попадания в больницу часто оказывает на людей тяжелое воздействие, создает стрессовую ситуацию. В жизни человека, попавшего в стационар, меняется много аспектов повседневной деятельности. Реакция на стресс может быть самой разной у больных с разными заболеваниями и особенностями характера.
Основными факторами, влияющими на этот процесс, являются тяжесть заболевания больного, длительность нахождения в стационаре, особенности восприятия новой обстановки и многое другое.
У пациента, попавшего в лечебное учреждение, могут сложиться самые разнообразные представления. Многие ждут избавления, освобождения от страданий, выздоровления. Иные больные ждут других результатов от пребывания в больнице (например, обследования, позволяющего получить группу инвалидности). В большинстве случаев попадание в больницу оказывает на пациентов тяжелое, иногда потрясающее воздействие. Неизвестные предметы, непонятные аппараты, необъяснимые действия лечащего персонала, особенности поведения соседей по палате, новая обстановка, тревога за исход своей болезни, тяжелые картины чужих переживаний – все это и многое другое не может не отражаться на психике больных. Находясь в больнице, пациент постоянно чего-то ожидает: манипуляций, консультаций, операций, перевязок, обходов, результатов обследований, визитов из дома. Попавший в больницу вынужден расстаться с привычным окружением, домашней обстановкой, ритмом жизни. Разные пациенты воспринимают это по-разному: негативно или позитивно. Пребывание в стационаре влияет благоприятно, если больному комфортно и приспособление к новой среде не требует от него особых усилий. К неблагоприятной, не располагающей обстановке приспосабливаться труднее, да и сама госпитальная среда в этом случае может послужить причиной возникновения состояния тревоги, напряженности, не способствующего выздоровлению. Врачу могут встретиться даже такие случаи, когда больные в начале заболевания начинают избегать дальнейшего контакта с ним под теми или иными предлогами. Такие больные не хотят углубленного и подробного обследования. Объясняют они это свое поведение страхом, что у них обнаружат тяжелую, неизлечимую болезнь. Встречаются и другие больные, требующие массы дополнительных исследований, уверенные в наличии у них тяжелого, неизлечимого недиагностированного заболевания. Пациента, поступающего на стационарное лечение, встречает персонал приемного покоя. Формальные процедуры, регистрация личных данных больного, заполнение всевозможных медицинских документов требуют много времени. С этого этапа больные должны получать внимательное, доброжелательное, теплое отношение медицинского персонала. На этапе приемного покоя начинается налаживание охранительного режима персоналом лечебного учреждения. В налаживании и соблюдении охранительного режима нет мелочей, все имеет значение: оформление помещений, организация четкой работы в отделении с учетом режима дня больных, внешний вид пациентов и медицинского персонала, освещение, запахи и многое другое. Больной, поступающий в относительно удовлетворительном состоянии, стремится побыстрее сориентироваться в окружающей обстановке, получить максимум необходимой информации для дальнейшего проживания в новой для него обстановке. Таким образом, для него создаются более комфортные условия. Заслуживают внимания привычки и особенности членов лечащего коллектива, сложившиеся в данном учреждении. Вежливость и обходительность, спокойная речь, тихая ходьба – все это оказывает благоприятное психологическое воздействие на больного и играет важную роль в борьбе с вредностями, причиняемыми шумом. Тишина – одно из главных условий ухода за больными в течение всего процесса лечения. Другим важным условием ухода является освещение. Тусклый свет столь же вреден, как и слишком яркий, режущий в глаза. Беспричинное частое изменение режима освещения в палате также оказывает отрицательное влияние на психологическое состояние больных. Не менее важно соблюдение комфортного температурного режима в отделении. Кроме того, помимо оптимальных требований медицинский персонал должен учитывать индивидуальные запросы больных в соответствии с их заболеванием. Чистота является не только предметом соблюдения санитарно-противоэпидемиологических норм, но и аспектом психической гигиены. Нужно добавить, что у больных возможны личные гигиенические запросы, пренебрегать которыми нежелательно, несмотря на их индивидуальный характер. У любого культурного человека грязь вызывает отвращение. Нельзя назвать приятным соседство с лежачим больным, вынужденным справлять естественные надобности в палате, соседство с больным, отхаркивающим зловонную мокроту. Существует еще немало подобных неприятных случаев. Долг заведующего отделением в данном случае – избавить более легкого больного от подобного соседства, с одной стороны, а с другой – сделать соседями больных, находящихся примерно в одинаковом состоянии, тем самым облегчая общение и взаимопонимание более тяжелых и беспомощных больных. Даже при размещении больных, не создающих неудобств окружающим, не вызывающих у них отрицательных эмоций, следует учитывать психологические аспекты размещаемых. Одному больному в силу его психологических особенностей требуется большая изоляция, другой боится спать один, потому что опасается ночного приступа своего заболевания, третьему для уменьшения страха и беспокойства хочется быть поближе к комнате медицинской сестры, четвертый боится лежать у окна, чтобы лишний раз не простудиться, пятый не хочет спать у радиатора, потому что не переносит духоту. Размещая больных, медицинский персонал не должен забывать о совместимости больных внутри палаты. Разногласия могут возникать между людьми разных темпераментов или разных типов личностей. Спокойствие в этом случае может нарушить любой, на первый взгляд, невинный вопрос, если он задевает глубоко скрываемый конфликт в душе больного. Постоянным требованием любого лечебного учреждения является поддержание порядка в госпитальных палатах. Степень осуществления этого требования зависит от многих местных условий и реальных возможностей. Иногда больные сталкиваются с чрезмерной педантичностью палатных сестер, отвечающих за этот раздел работы. Они буквально «терроризируют» больных, требуя от них идеального порядка, не считаясь с особенностями заболевания и проводимыми лечебно-диагностическими манипуляциями. Такая обстановка может мешать выздоровлению, особенно если приходящая на смену ночная медицинская сестра не столь категорична в своих требованиях, чем подчеркивает определенную степень унижения больного в дневное время. Нельзя не отметить, как важен подбор сестер, близких по стилю работы и особенностям личностей.

Руководителем лечащего коллектива является главный врач. Особенности его поведения, взглядов, манера общения служат примером для всего медицинского персонала. Он является духовным наставником коллектива, от него зависит эмоциональный настрой работы всего лечебного учреждения. Отсюда следует, что важна личность главного врача. Не во всех лечебных учреждениях существенное значение придается личностным качествам, чаще первостепенное значение придают знаниям и способностям. Главный врач должен своим отношением к работе, характером своей повседневной деятельности давать позитивный пример подчиненному ему медицинскому персоналу. Он должен быть не только руководителем, но и воспитателем, формируя медицинских работников не только как специалистов, но и как людей, сознающих свое предназначение – сохранение здоровья и жизни людей.
Одной из проблем, с которой сталкивается любой руководитель медицинского учреждения, является недопонимание между врачами старшего и молодого поколений. Разногласия между поколениями могут носить характер соревнования, спора. Но, когда соревнования принимают нездоровый характер, появляется необходимость вмешательства более высокопоставленного руководителя. Роль главного врача в данной ситуации заключается в том, чтобы добиться использования в работе новых прогрессивных методов, пропагандируемых молодым поколением, не забывая старые, давно проверенные.
Из практики известно, насколько особенности стиля работы отдельных главных врачей влияют на атмосферу вверенных им лечебных учреждений. Столь же важно для работы среднего и младшего медицинского персонала влияние личности главной (старшей) медицинской сестры. В ее работе одинаково необходимы гуманность и твердость руководства. В современной действительности старшая медицинская сестра часто слишком загружена хозяйственными и административными задачами, ее возможностей руководителя часто не хватает для организации высокого уровня деятельности медицинских сестер и младшего медицинского персонала. С проблемами старшего и младшего поколения приходится сталкиваться и среди сестер. Это касается распределения работы, дежурств, особенно при нехватке кадров, несовершенстве условий труда. К трениям и конфликтам могут приводить личные проблемы, темперамент, особенности поведения.
Пациент, замечающий, что все в лечебном учреждении подчинено установленному плану, с большим уважением относится к предъявляемым к нему требованиям и стремится их выполнять. Организованность способствует поддержанию у больных чувства уверенности в их дальнейшей судьбе. Постоянная изменчивость времени обходов и пропусков отдельных посещений больных может привести к организационной неразберихе, что подрывает доверие к врачам и воспитывают в них безалаберное отношение к назначенным лечебно-диагностическим манипуляциям. Врачебный обход как таковой оказывает многогранное медико-психологическое воздействие на больных. Ежедневный врачебный обход вызван необходимостью, но он имеет и отрицательные стороны. Доля уделяемого внимания к каждому больному порой зависит не от тяжести его состояния и характера болезни, а времени, которым располагает врач. Поэтому метод регулярных врачебных обходов всего отделения используется не везде, в ряде отделений используется метод индивидуального занятия с больным. В основном это зависит от профиля госпитального отделения. В психиатрических отделениях стараются меньше использовать практику регулярных врачебных обходов. Учитывая особую специфику такого лечебного учреждения, практически главным методом работы с любым больным является индивидуальный. Массовый, групповой метод работы, для которого не являются помехой врачебные обходы, больше подходит для выздоравливающей группы больных. Врачебный обход в таком отделении, как хирургическое, также не всегда актуален, потому что больные, находящиеся в одной и той же палате, порой нуждаются в совершенно различных манипуляциях, которые нельзя провести вне манипуляционной. Соответственно, в этом случае также будет использован индивидуальный метод работы. Палаты интенсивной терапии и реанимационные отделения вообще требуют многократного осмотра и вмешательства в состояние больного в течение суток.
При выписке больного из стационара нельзя забывать, что пациент должен быть морально подготовлен к этому событию, даже если до этого он сам настойчиво к нему стремился. Выписка не должна быть неожиданной, иначе она неизбежно вызовет домыслы и сомнения пациента и его родственников: не выписывают ли меня недолеченным, или, может быть, врачи выяснили безнадежность моего состояния и скрывают от меня это; возможны и другие тревожные состояния. Наличие у больного неразрешенных сомнений неизбежно приведет к конфликтной ситуации и отразится на эффекте лечения и эмоциональном состоянии других больных.

Тема 4
Влияние заболеваний на психику человека и его поведение

 

Понятие здоровья и болезни

Определить понятие болезни и здоровья ученые и медики пытались издавна. Со времен Гиппократа было множество точек зрения на этот вопрос. Болезнь и здоровье всегда воспринимались как два взаимоисключающих состояния, следовательно, плохое самочувствие и хорошее самочувствие логично рассматривать как два полюса, подходящих к любому из этих состояний. Понятие плохого и хорошего самочувствия носит чисто субъективный характер. Даже при серьезном заболевании человек может считать себя здоровым, так как он хорошо себя чувствует. Типичным примером может служить онкологическое заболевание, являющееся прогностически очень серьезной проблемой для всего организма, но не приносящее в начальной стадии никаких неприятных субъективных симптомов. Наоборот, плохое самочувствие может быть обусловлено разнообразными причинами, помимо соматической патологии. Кроме соматических, основными причинами плохого самочувствия можно считать социальные. К ним относятся семейные проблемы, любые нарушения коммуникации, взаимодействия личности с представителями социальной среды, в которой она обитает.
Понятие здоровья нужно рассматривать как состояние, к которому должны стремиться успешные лечебные воздействия, а также как цель постоянно предпринимаемых и пропагандируемых профилактических мер. Понятие психического здоровья включает в себя три основных аспекта: хорошее самочувствие, как физическое, так и душевное; самоактуализация, т. е. способность к саморазвитию, наличие самодостаточности; уважение к себе и окружающим, или чувство собственного достоинства. Все эти качества можно рассматривать как характерологические особенности личности с низким риском возникновения психического расстройства. Вероятность определяется не только преморбидными свойствами личности, но и экологическими, экономическими и социальными условиями жизни. «Вся жизнь – театр, а все мы в ней актеры». Уместность этой цитаты объясняется тем, что помимо объективных понятий здоровья и болезни существует не менее актуальное понятие роли здорового и роли больного. Роль подразумевает определенные ожидания общества от поведения данного индивида. Роль здорового подразумевает, что человек в состоянии выполнять все возложенные на него окружающим обществом социальные функции и в перспективе брать еще и дополнительные. Роль здорового характеризуется нормальной работоспособностью, выносливостью, готовностью к выполнению возложенных функций. Роль больного подразумевает прямо противоположную ситуацию. В состоянии болезни человек претендует на повышенное внимание, заботу со стороны окружающих. Роль больного подразумевает, что возложенные на него прежде социальные функции должны быть переданы другому лицу или их выполнение должно быть приостановлено, так как роль больного включает в себя невозможность выполнения прежних действий в полном объеме.
Любое заболевание диагностируется на основе анализа клинических признаков (симптомов) и результатов проведенных обследований. Среди многообразия симптомов присутствуют признаки соматического неблагополучия, а также измененной реакции психики в результате заболевания. При ряде заболеваний, таких как нейроинфекции, разнообразные интоксикации, психические болезни, заболевания сосудов головного мозга, изменения психики обусловлены непосредственным воздействием на головной мозг. При других заболеваниях изменения психики и поведения будут обусловлены не поражением головного мозга, а изменившимися ощущениями со стороны других органов и систем. Общий механизм таких изменений принципиально одинаков. Нарушение привычной деятельности органов и систем в результате возникновения и развития соматического заболевания приводит к изменению нервной импульсации, поступающей от пораженного органа в головной мозг. В результате происходит изменение физиологических параметров высшей нервной деятельности, что и приводит к изменению психической деятельности пациента. Такие изменения не могут быть односторонними, им всегда сопутствует церебро-висцеральная связь. Взаимодействие по принципу прямой и обратной связи создает в конечном итоге целостную картину заболевания. Изменения в психическую деятельность человека вносит именно обратная связь. Реагирование на одинаковую болезнь или травму у разных личностей будет различным. Оно обусловлено разным осознанием болезни или травмы, предшествующим жизненным опытом, уровнем интеллекта и знаний в конкретной области и многими другими обстоятельствами. В практической деятельности врачу нередко приходится сталкиваться с несоответствием обилия предъявляемых жалоб и скудностью объективных данных. Все психологические особенности осознания больным своей болезни можно условно разделить на виды переживаний и реакций на заболевание. К ним относятся суждения пациента о начальных проявлениях болезни, особенности изменения самочувствия в связи с усугублением болезненных расстройств, в дальнейшем, на пути к выздоровлению и восстановлению здоровья – представления о вероятных последствиях перенесенного болезненного процесса для себя и окружающих, возможности продолжения привычной профессиональной деятельности и многое другое. Следует обратить внимание на то, что в центре переживаний больного находятся его субъективные ощущения, они занимают максимум его внимания и интересов. Они имеют несколько разновидностей:
1) сенситивный, подразумевающий ощущения соматического дискомфорта в виде общей слабости, болевых ощущений и других проявлений;
2) эмоциональный, выражающийся в надеждах на выздоровление, опасениях за неблагоприятный исход болезни, возможные осложнения;
3) волевой, характеризующийся отчетливым пониманием необходимости принятия мер к преодолению заболевания в результате обследования и активного лечения;
4) рациональный и информативный, выражающийся в потребности знать особенности своего заболевания, возможную длительность течения, вероятные осложнения, возможные варианты исхода: полное выздоровление, временная нетрудоспособность (краткая или длительная), инвалидность, смерть.
Перечисленным субъективным переживаниям соответствуют различные типы реагирования на возникшую болезнь. Они подразделяются на нормальные и аномальные.
Нормальные реакции:
1-й тип – склонность переоценивать значение отдельных симптомов и заболевания в целом;
2-й тип – реальная оценка своего состояния и дальнейших перспектив, совпадающая с мнением лечащего врача;
3-й тип – склонность недооценивать тяжесть и серьезность своего состояния в текущий период времени и возможности последствий и осложнений;
4-й тип – полное отрицание болезни в целом и каких-либо отдельных патологических симптомов в частности в результате отсутствия критики к своему состоянию или диссимуляции;
5-й тип – вытеснение из своего сознания явных угрожающих признаков заболевания в связи со страхом его неизвестных последствий.
Аномальные реакции:
1) астенический тип характеризуется повышенной утомляемостью, истощаемостью, несмотря на благоприятный исход болезни; пациента мучают сомнения, он боится повторения заболевания или перехода его в хроническую форму;
2) депрессивный тип характеризуется преобладанием чувства тревоги, тоски, растерянности, отсутствием надежды на выздоровление, в связи с чем утрачиваются побудительные мотивы к борьбе с болезнью;
3) ипохондрический тип характеризуется «уходом в болезнь», которая заполняет всю его жизнь, определяет интересы и помыслы, с ней связаны все его желания и стремления;
4) истерический тип характеризуется склонностью к фантазированию, искусной демонстрации воображаемых болезненных симптомов, сопровождающихся богатой мимикой, театральными жестами, стонами, криками. При этом больные охотно делятся своими переживаниями, красочно и подробно рассказывают об отдельных симптомах, они проявляют придирчивость по отношению к медицинскому персоналу, который обвиняют в недостаточном внимании, равнодушии и черствости по отношению к ним, несчастным страдальцам;
5) мозаичный тип является комбинацией из отдельных признаков, присущих другим типам. В разные периоды заболевания преобладает один из описанных выше видов аномальной реакции.
Одной из характерных особенностей аномальных реакций является их склонность к быстрому развитию и быстрому исчезновению. При психопатологических реакциях у пац<