Реконструкция семейных отношений

Принято выделять следующие этапы реконструкции: присоединение психотерапевта к существующему в данной семье распределению ролей, формулирование итоговой цели, собственно реконструкцию семейных отношений.
Присоединение заключается в умении психотерапевта установить продуктивный контакт с каждым членом семьи. Выделяются три типа присоединения: поддержка, следование, отражение.
Поддержка заключается в уважении и стремлении понять существующие семейные правила и сложившуюся семейную иерархию. Интервью психотерапевт начинает с главы семьи или инициатора обращения, затем переходит к другим членам семьи, удостоив вниманием каждого. На первых этапах общения психотерапевт слушает, собирая максимум информации, почти не комментируя ее. Его позиция в целом нейтральна, допустимы высказывания, стремящиеся к уменьшению уникальности существующей проблемы («В семьях с укладом, подобным вашей…» и т. д.).
Следование заключается в таких действиях психотерапевта, которыми он выражает поддержку существующих семейных правил и традиций, но направляет их для достижения собственных целей.
Отражение заключается в адаптации семейного стиля общения, способа выражения эмоций, соответствующих потребностям семьи. Например, если в общении в такой семье принято использовать шутки, психотерапевт должен принять такой же стиль общения. Процесс отражения чаще бывает бессознательным.
Реконструкция семейных отношений производится в результате использования техник, способствующих оптимальному функционированию семьи как системы. Техникой называется прием, направленный на решение конкретной задачи. Любая техника направлена на решение трех основных задач: критику симптома, критику семейной структуры и критику семейной реальности.
Вызов семейной структуре. Эта техника имеет цель изменить существующие иерархические отношения членов семьи методом изменения распределения взаимного влияния.
1. Проблема обратившейся семьи подвергается сомнению. Психотерапевт утверждает, что проблема не в том человеке, на которого указывает семья, или говорит, что за существующую проблему ответственны несколько человек. Идентифицированного пациента он вообще может представить в роли громоотвода, как отвлекающего на себя внимание семьи от более острых проблем.
2. Сомнение в контроле. Психотерапевт демонстрирует свое сомнение в том, что один из членов семьи может контролировать всю гамму семейных взаимоотношений. Например, психотерапевт описывает действия одного члена семьи, но заявляет, что отвечают за такой характер поведения другие члены семьи. Психотерапевт говорит 13-летнему мальчику, что он ведет себя так, словно ему не более 4 лет, а затем обращается к его родителям с риторическим вопросом: «Как вам удалось остановить его развитие на столь раннем возрасте?» Таким образом, психотерапевт критикует поведение мальчика, но тот не оказывает сопротивления критике, так как не чувствует себя ответственным за такое поведение.
3. Сомнение в хронологической последовательности семейных событий, представленных семьей. Своими действиями психотерапевт стремится дать понять всем членам семьи, что описанное ими проблемное поведение одного из них является частью цепи событий, растянутых во времени.
Психотерапевтический контракт. Эта техника заключается в письменном заключении контракта на согласие членов семьи на проведение конкретной работы. Для каждой стороны оговариваются конкретные цели (быстро и легко достижимые и отдаленные, глобальные), методы их достижения, детальное описание поведения каждого заключающего контракт, определение критериев достижения целей, определение позитивных и негативных последствий, ожидаемых в случае выполнения и невыполнения контракта. Первый контракт должен содержать легко достижимые цели, для того чтобы участники такого взаимодействия почувствовали удовольствие и удовлетворение от такой техники. Успешное выполнение первого контракта формирует позитивное отношение к нему как к методу в целом.
Выявление семейных транзактных картин взаимодействия. Психотерапевт просит не рассказывать о споре, а воспроизвести его часть. Затем можно попросить спорящих поменяться ролями, что может помочь взглянуть на проблемы с другой стороны, глазами собеседника.
Социометрические приемы и техники. Тот факт, как члены семьи рассаживаются между собой без вмешательства психотерапевта, многое может рассказать о симпатиях, антипатиях, привязанностях, сотрудничестве, лидерах и подчиненных. Изменив рассадку, психотерапевт может выявить скрытые конфликты, дать возможность отреагировать на эмоции.
Определение границ. Психотерапевтом исследуются существующие в данной семье подсистемы и обозначенность границ между ними. Если выявляются нарушения границ, необходимы мероприятия по их восстановлению. Для этого каждый член семьи должен определить границы своей собственной ответственности за действия других членов семьи, за свои собственные действия, а также возможные аспекты вмешательства в дела и интересы других членов семьи и допущение их к своим собственным делам и интересам.
Предоставление заданий. Семья может получать задания во время психотерапевтического занятия или в виде заданий на дом. Можно обсудить какую-либо существенную проблему в присутствии психотерапевта, но при его молчании; можно дать задание рассказать о проблеме не главе семьи, а самому неразговорчивому члену семьи, в то время как глава семьи будет молчать. В качестве домашних заданий могут быть использованы следующие: сыну, привыкшему большинство вопросов решать с матерью, дать задание осуществить какое-нибудь дело в непосредственном контакте с отцом.
Семейное консультирование считается одним из вариантов семейной психотерапии.
Главными различиями между семейным консультированием и семейной психотерапией являются подходы к обозначенной проблеме. Семейное консультирование рассматривает проблему не как заболевание, требующее лечения, а как сложную ситуацию, решить которую можно с помощью активизации собственных ресурсов каждого из членов семьи и семьи в целом, для чего необходим глубокий анализ сложившейся ситуации.

Основные этапы семейного консультирования
1. Наличие конструктивной взаимосвязи между консультантом и консультируемой семьей в результате использования различных приемов присоединения (комфортной дистанции, присоединения к ритму дыхания и др.).
2. Выяснение сути проблемы и подробной информации о ней. В решении такой задачи помогают вопросы («Чего вы хотите?», «Какого результата вы хотите достичь?»), просьба («Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы «не», терминами положительного результата») и др.

3. Обсуждение условий психотерапевтического взаимодействия. Важно правильно распределить ответственность: консультант берет на себя ответственность за безопасность семейного консультирования и технологическую сторону решения проблемы, а консультируемый отвечает за собственное желание и стремление к активному участию в решении проблемы. Следующий этап договора участников семейного консультирования – о продолжительности и графике работы (в среднем общее время 3–6 ч, частота встреч – 1 раз в неделю, потом 1 раз в 2–3 недели). Затем клиент получает информацию о стоимости услуг семейного консультирования.
4. Необходимы выяснить ресурсы семьи в целом и каждого члена ее в отдельности, а также то, как семья справлялась с подобными и другими проблемами ранее.
5. Проведение самой консультации. Консультируемые должны ощущать уверенность в конечном результате. Для этого в разговоре делаются акценты на их активное стремление изменить ситуацию к лучшему, обсуждают их прежние успешные действия, указывают на профессиональную компетентность консультанта.
Далее обсуждаются положительные и отрицательные стороны существующей ситуации. Клиентам задаются вопросы типа «Что вы считаете наиболее плохим в данной ситуации?», «Что самое хорошее вы видите в таком развитии событий?».
Следующий этап заключается в предложении и совместном обсуждении возможных вариантов решения проблемы. Предлагая различные варианты, консультант должен интересоваться, может ли клиент поступить подобным образом, и далее обсуждать варианты поведения с коррекцией, предлагаемой консультируемыми. Более плодотворному обсуждению помогут следующие вопросы: «Какими методами для решения проблемы вы еще не пользовались?», «Как решали сходные вопросы в своей жизни уважаемые вами люди?»
1. «Экологическая проверка» заключается в том, что каждому из консультируемых членов семьи предлагается представить себя в аналогичной ситуации через 5—10 лет, прочувствовать свое состояние и описать его.
2. «Страхование результата» – последний этап семейного консультирования. Для того чтобы консультируемые чувствовали себя увереннее, расставание с консультантом происходит постепенно. Для этого они получают домашнее задание с определенным сроком исполнения и последующим обсуждением полученных результатов при новой встрече через какое-то время.

Тема 11
Психологические аспекты работы с терапевтическими пациентами

Терапия является одной из самых широких областей медицины. Недаром врачей общей практики готовят на основе базового терапевтического образования. Именно от терапевта больной ждет понимания его проблемы в целом, и именно к терапевту идет пациент, когда не может разобраться в своем состоянии. Помимо состояния внутренних органов, терапевты всегда уделяют большое внимание психике пациента и его нервной системе, в результате чего формируется целостное представление об организме. Терапевт должен понимать, что успешность лечения зависит от многих факторов, одним из основных является понимание организма в целом, лечение больного, а не болезни. Психика человека и его соматическое состояние находятся во взаимном влиянии и зависят друг от друга. Каждый человек по-разному воспринимает свои отдельные органы, их взаимодействие и проявление их функций. Может развиться и другая сложная ситуация, при которой после излечения соматического заболевания больной продолжает предъявлять прежние жалобы, причем он не симулирует, а действительно чувствует то, на что жалуется. Следует иметь в виду и то, что большинство заболеваний внутренних органов может привести к развитию соматогенного психоза. Подавляющему большинству больных с заболеваниями внутренних органов свойственны пониженное настроение и постоянное прислушивание к своим ощущениям. Больной старается сравнивать свое состояние до заболевания и во время него, что может даже приводить к соматогенным депрессиям. Иные больные стремятся всеми силами бороться с болезнью и любыми способами помогать врачу в постановке диагноза и проведении лечения. Реже встречаются пациенты, становящиеся суеверными после заболевания какой-либо соматической патологией. И все же в большинстве случаев у терапевтических пациентов имеют место беспокойство и некоторая депрессивность.
В возникновении соматических заболеваний немалую роль играют психические факторы, происходит так называемая соматизация. После излечения патологического процесса со стороны внутренних органов могут оставаться психические нарушения, не имеющие органического характера. Возможен такой врачебный подход, когда учитываются только физические симптомы, но забывается психофизиологический подход к процессу болезни. Соматическому заболеванию в большинстве случаев предшествуют тяжелые психические перегрузки, которые можно отнести к кругу психических явлений, заканчивающихся отказом от борьбы, приводящих к чувству беспомощности и безнадежности. В результате включения депрессивных механизмов затрагиваются и биологические процессы, организм становится более ранимым и открывает доступ разнообразным патологическим состояниям. Особенно это заметно, если в патологический процесс в результате стресса вовлекаются орган или система, уже подвергавшиеся до этого болезненным процессам, т. е. в результате психической перегрузки происходит обострение заболевания внутренних органов. Слово «терапевт» у многих больных, ранее серьезно не болевших, вообще ассоциируется с понятием «врач». К терапевту могут обратиться практически с любыми вопросами, проблемами, жалобами. Он основной врач первого контакта с пациентом. От первого контакта, а следовательно, от врача-терапевта зависит многое, в том числе впечатление больного от лечебного учреждения в целом и отдельных медицинских работниках в частности, отношение к своему здоровью в целом и состоянию, по поводу которого он обратился, в частности. Многие пациенты, редко болеющие, обращаясь к терапевту, считают, что обратились точно по адресу и никуда им больше идти не придется, и бывают крайне удивлены, когда врач после подробной беседы назначает ряд обследований и консультаций. Больные воспринимают это по-разному: как желание врача отделаться от них, переложить процесс лечения на кого-то другого; или как свое недопонимание значимости проблемы со здоровьем; возможно, даже как некомпетентность врача или его лень. Из этого следует, что врач должен тщательно взвешивать каждое слово, обращенное к пациенту, продумывать, надо ли назначать все обследования сразу, надо ли высказывать подробно свои сомнения по поводу диагноза, и многое другое. У больного, впервые обратившегося в данное лечебное учреждение, неизбежно должно сформироваться какое-либо мнение о нем. В своих высказываниях терапевт должен быть осторожен, сравнивая методы обследования и лечения с другими лечебно-профилактическими учреждениями, так как основные цели врача – адекватное обследование, правильная диагностика и эффективное лечение, а не реклама какого-либо лечебного заведения, поэтому он должен создать у пациента позитивное представление о лечебном учреждении, в которое он попал. Если приходится направлять больного на консультации или обследования в другие диагностические учреждения, врач ни в коем случае не должен говорить больному, что там, куда его направляют, обследование и лечение будут эффективнее и достовернее. Подобные заявления заронят в сознание пациента сомнение в компетентности врачей и всего лечебного заведения в целом. Направляя на консультацию к какому-либо специалисту, терапевт должен или ничего не говорить о его компетентности и квалификации, или давать ему положительную характеристику. Вызывая у пациента сомнение в квалификации какого-либо специалиста узкого профиля, терапевт не способствует повышению собственного авторитета, а лишь затягивает процесс обследования и снижает его эффективность. Приходя на консультацию, обследование, больной должен иметь позитивный настрой, и соответственно в этом случае любые негативные моменты, которые могут возникнуть, будут восприняты им с меньшим напряжением, а возможно, и вовсе без отрицательных эмоций. Если больной мало или вовсе не осведомлен о том виде обследования, на которое его направляют, задача терапевта – максимально проинформировать пациента, чтобы для него не было никаких неожиданностей, а также не напугать, учитывая, что люди склонны бояться неизвестного, назначать не все подряд по шаблону или стандарту, а с учетом особенностей личности пациента и восприятия им необходимости вмешиваться в состояние собственного организма. Например, при обследовании на предмет выявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки целесообразно назначать фиброгастродуоденоскопию. Такие методы обследования, как рентгеноскопия желудка с пассажем бария по кишечнику, считаются менее информативными и даже устаревшими для данного случая, но особенности проведения фиброгастродуоденоскопии могут вообще заставить больного отказаться от обследования, если он боязливый, брезгливый или страдает выраженным рвотным рефлексом или другими анатомофизиологическими особенностями. Таким образом, больной может остаться необследованным. Если назначить рентгеноскопию желудка, убедить пациента в необходимости проведения ее будет легче, врач получит предварительный, а возможно, и окончательный диагноз и при сохраняющейся необходимости дальнейшего обследования, последующее убеждение больного будет менее затруднительным. То же самое касается и назначения лечения. Всем известно, что врач терапевтической специальности из лечебных мероприятий в основном назначает медикаменты в таблетках или инъекциях, внутримышечных или внутривенных. Многие пациенты спокойно воспринимают то, что им назначили, другие с боязнью, трепетом, а иногда и брезгливостью относятся к инъекционным методам лечения, особенно внутривенным. Несомненно, этот метод лечения имеет больше отрицательных моментов, побочных эффектов и более травматичен. Если терапевт видит особенно негативный настрой больного на инъекционные методы лечения, а они являются необходимыми в данном случае, тактика должна быть примерно той же.
Назначение больному таблетированного препарата убеждает его в том, что его лечат, ему идут навстречу, врач понимает его и стремится помочь. А когда через несколько дней будет достигнуто некоторое улучшение, но недостаточное, терапевту будет значительно легче переубедить пациента перейти на инъекционное лечение. Подобным образом обстоит дело и с противопоставлением внутривенных и внутримышечных инъекций. Характерный пример – введение ноотропила (пирацетама). При внутримышечном введении он тоже дает эффект, но менее выраженный, необходимая концентрация препарата в крови достигается дольше. Метод убеждения пациента должен быть тем же: «Вам стало лучше, но не настолько, как могло бы быть, давайте попробуем другой метод введения и посмотрим результат».
Направляя больного на обследование, врач должен избегать назначения всего и сразу. Назначение большого количества видов исследований может только напугать и отпугнуть больного, ведь ему самому трудно разобраться, что является более важным, а что – менее. Назначения обследований должны как бы вытекать одно из другого. Проводя одно обследование, врач усматривает необходимость в назначении следующего и т. д. Мало того, получая много направлений сразу, больной может заподозрить, что терапевт ничего не понимает, поэтому отсылает его к другим, и пациент будет сам выбирать, что делать, а что нет, или вообще обратится к другому врачу. Кроме того, некоторые обследования нельзя проводить в один и тот же день, и последовательность проведения их в таком случае должен устанавливать лечащий врач.
Встречаются больные, которые, наоборот, хотят обследовать все и сразу, этого тоже необходимо избегать. Врач должен тактично объяснить пациенту, в чем он нуждается, а какие обследования не нужны ему или их можно отложить. Каждое назначенное обследование должно сопровождаться кратким комментарием врача, но достаточным для того, чтобы его понял конкретный пациент с данным уровнем интеллекта и образования. Опытный, грамотный участковый терапевт при длительной работе на участке постепенно фактически превращается в семейного врача или врача общей практики, о необходимости которых все чаще говорят органы здравоохранения. Он знает всю семью больного, обстановку дома, взаимоотношения родственников, семейные особенности заболеваний, наследственную предрасположенность к той или иной патологии и многое другое.
У некоторых участковых врачей может сложиться опасное впечатление, что они знают и могут лечить практически все. Обретя такое мнение, терапевт должен вовремя остановить себя, чтобы не оказаться в ситуации, когда, пытаясь лечить и обследовать больного не по своему профилю, нанес ему вред или в лучшем случае не оказал пользу.
Основным помощником врача на участке является участковая медицинская сестра. Она помогает терапевту установить контакт с больным, знает о состоянии его семьи и положении на работе не меньше врача и порой сама может заподозрить правильный диагноз и назначить обследование.
Грамотная медицинская сестра, знающая свои должностные обязанности и то, за что несет ответственность, никогда не сделает этого без согласования с врачом, но терапевт должен помнить, что ее помощь для него нельзя переоценить, и поэтому всеми способами должен поддерживать ее авторитет у пациента. По тем вопросам, которые находятся в компетенции сестры, врач должен направлять больного к ней, тем самым поднимая ее авторитет и освобождая себе время для той части работы, которую может выполнять только врач.
Важным аспектом работы терапевта является выявление психически нездоровых людей, прикрывающихся симптомами органических заболеваний. Давно известно, что в возникновении ряда соматических заболеваний может играть значительную роль психическое состояние больного. Болезни могут предшествовать чрезмерные нагрузки, приводящие к чувству беспомощности, безнадежности и, как следствие, к отказу от борьбы с возникшим состоянием. В результате такого воздействия человек попадает в полную зависимость от происходящего вокруг, теряет самостоятельность, как покинутый матерью младенец. Повышается ранимость организма, затрагиваются наиболее уязвимые его точки и стороны деятельности. Любые чувства и ощущения влияние на функционирование организма в целом, особенно если они сильны и (или) продолжительны. Особенно значительно влияние нервнопсихических факторов, если они воздействуют на орган, перенесший какое-либо заболевание, т. е. могут вызвать обострение хронического патологического процесса. Некоторые симптомы заболеваний могут закрепляться по типу условных рефлексов и под влиянием определенного эмоционального настроя активироваться. В редких случаях в общесоматических симптомах могут найти выражение не только проблемы личности, но даже патологические фантазии. Их называют конверсиями. Их бывает трудно распознать. Например, больная может жаловаться на боли в горле, затруднения при глотании, а в процессе сбора анамнеза с трудом удается выяснить, что пациентка в течение многих лет живет с мужем-алкоголиком и страстно желает, чтобы он бросил пить. Этим страстным желанием и были вызваны такие ощущения.
Следует остановиться на вопросе возникновения и развития так называемых соматогенных психозов, к которым может привести любое заболевание внутренних органов. Врачу-терапевту бывает трудно отличить душевные переживания больного по поводу своего соматического страдания от истинно психических нарушений. Только пристальное наблюдение и глубокий анализ помогут врачу-терапевту дифференцировать эти состояния и направить такого пациента при необходимости к психиатру, психотерапевту. Часто больные заболеваниями внутренних органов подвержены перепадам настроения: слова и поступки близких, на которые ранее вообще не обращали внимания, шероховатости в действиях медицинских работников, сообщения с места работы и другое могут влиять на них. Характер реакции зависит от исходных особенностей личности. Она может проявляться по-разному: от растерянности и слабости до аффективных вспышек у возбудимых пациентов, склонных к истерикам. Большинству больных соматического профиля свойственно сравнивать свое состояние до заболевания и во время него, им свойственны пониженное настроение и депрессивная настроенность личности, многократное возвращение к своим ощущениям. Другие больные, наоборот, ориентированы на борьбу с недугом, активно участвуют в процессе диагностики и лечения, тем самым помогая врачу. Меньшая часть пациентов отличается пассивной настроенностью на происходящее, или в худшем случае врач встречается с паническим настроением больного, он становится внушаемым, суеверным, иногда усиливается религиозность, если больной до этого был склонен к ней. Отмечается настороженность пациента в отношении различных высказываний врача, больной может начать сомневаться в правильности диагноза, назначенного лечения. Это не свидетельствует о его недоверии к врачу или изначально отрицательной настроенности на данного врача, а говорит о нервно-психическом состоянии пациента, обусловленном соматогенно. Даже жесты и мимику медицинских работников больной может воспринимать иначе, чем тот же человек, будучи здоровым. До направления к психиатру терапевт должен еще раз проанализировать состояние больного в комплексе, динамике и оценить, не приведет ли соматическое улучшение к ликвидации нервно-психических расстройств. Терапевт должен учитывать, что направление к психиатру может и отрицательно сказаться на состоянии больного, вызвать обиду и недоверие к врачу, помимо самого по себе отказа консультации у данного специалиста. Однако терапевт должен избегать и другой крайности – отказа от консультации специалиста данного профиля в целях поддержания доверия больного к себе и в надежде во всем разобраться самому. Недооценив состояние больного и оставив его без помощи психиатра, терапевт рискует получить развитие острого психоза с непредсказуемыми последствиями, которые могут оказаться тяжелее его соматического состояния. Помимо лекарственной терапии, у такого пациента велика потребность в поддержке, ободрении, добром слове, иногда больше, чем в медикаментах.

 

Тема 12
Психологические аспекты работы с хирургическими
больными

Слово «хирургия», в переводе с греческого, означает работу рук, т. е. врач-хирург – это тот, кто выполняет работу руками. Основная цель работы хирурга в частности и целого отделения в целом заключается в успешности проводимой операции, т. е. в наиболее результативном и технически совершенном действии. Помощь хирурга больному затрагивает определенный этап лечения, это конкретное вмешательство в определенной ситуации, часто спасающее жизнь, т. е. являющееся неотложным. Есть другие случаи, когда больные попадают в руки хирурга спустя некоторое время после проведения консервативного лечения. Увеличивающееся число и совершенство операций часто приводят к обезличенности пациента, хирург работает с телом больного, а не с больным в целом. Взаимодействие больного и врача хирургической специальности в основном отличается от взаимодействия с врачами других областей тем, что в данной ситуации наибольшая активность требуется от доктора и наименьшая – от пациента. В результате ограниченности времени контакта, затруднениях при контакте или вообще его отсутствии (больной под действием анестезии) у врача часто отсутствует возможность познать личность больного, усугубляется чисто анатомический подход к проблеме лечения. Процесс хирургического лечения в представлении большинства больных связан с удалением, зашиванием чего-либо, нанесением раны. В результате этого в ходе операции может быть нарушено представление пациента о своем собственном теле. Знания больных об анатомии человеческого тела различны, поэтому степень нарушения психического равновесия в результате проводимой операции может быть самой разной. Чаще больные оттягивают сроки необходимой операции, чем стремятся к приближению их. В большинстве случаев это связано со страхами, мучающими их. Страхи, опасения могут быть разными и неожиданными: сколь велики будут неудобства, причиненные оперативным вмешательством и его последствиями, может быть, неудобства, испытываемые до операции, меньше, а проводимое лечение только ухудшит качество жизни.
Пациент может опасаться причинить серьезные неудобства своей семье, особенно если она и без того находится в нелегком положении. Нередко больной воспринимает свое заболевание, требующее операции, особенно если оно тяжелое, как возмездие или наказание за какие-либо свои неправильные поступки. Трагическое восприятие предстоящего оперативного вмешательства может быть также связано с особенностями операции: удалением (полным или частичным) органа, дающим косметический дефект (носа, уха), сомнением в принадлежности к своему полу и возможности выполнять функции, предусмотренные половой принадлежностью (на молочной железе, матке, яичке). Не следует забывать, что ряд операций может привести к нарушениям возможности выполнять свои профессиональные обязанности (например, у спортсменов, артистов). Хирургические отделения нередко встречаются в своей практике с психически неуравновешенными личностями или пациентами, страдающими психическими заболеваниями. Исходя из этого, у хирурга должна быть настороженность в плане выявления патологической направленности личности на операцию. Варианты патологической направленности могут быть разнообразны: пациенты невротического склада личности могут стремиться разрешить свои действительные и мнимые проблемы путем операции, пациенты истерического склада личности самим проведением операции могут стремиться доказать значительность своей болезни и вообще ее наличие. Если у таких больных операции все же производятся в результате переоценки врачами симптомов, элементов симуляции, уступок врачей настойчивым требованиям пациентов, такие оперативные вмешательства называются индуцированными. Не следует забывать и о депрессивных состояниях, в которых доктора сталкиваются с реальными трудностями диагностики. Известно немало «соматических эквивалентов» симптомов, вызванных психическими расстройствами.

Особняком стоит проблема хирургического лечения больных наркоманией, которые говорят о «невыносимых» болях, реально испытывая их от недостатка дозы наркотического вещества, маскируя свое состояние под какую-либо хирургическую патологию. Хирург обязан помнить, что сама по себе операция, являющаяся стрессом для любого организма, может спровоцировать рецидив или дебют психоза. Поэтому психически неадекватное состояние, возникшее после оперативного вмешательства, нужно тщательно сопоставить с состоянием до оперативного лечения и определиться, что является первичным – психоз или проведение операции. Отношение некоторых врачей к таким больным как к тяжелым мазохистам не всегда обосновано. Существует также проблема необоснованных надежд, которые ряд пациентов возлагают на оперативное лечение: наиболее ярким примером является пластическая косметическая хирургия. В случае, если указанные операции проводятся людям, работа которых связана с постоянным пребыванием на публике, демонстрированием своей внешности, обоснованность проведения таких вмешательств, как правило, не вызывает сомнений. Однако ряд пациентов ожидают большего, чем может порадовать косметическая хирургия, – коренного изменения своей жизни, и часто не получают его, оставаясь по-прежнему одинокими, невостребованными. Если изменения личности укоренились глубоко, то такие ситуации могут приводить к необоснованным претензиям в адрес хирурга, даже безупречно проведшего операцию. Без подключения психотерапевтического вмешательства в этом случае обойтись бывает невозможно. Существует также аспект неадекватного отношения лечащих врачей к больным, действительно страдающим психическими заболеваниями, но и в самом деле нуждающимся в оперативном лечении. Доктора опасаются, будут ли эти больные адекватно вести себя после оперативного лечения, наносящего дополнительную психическую травму и сопровождающегося воздействием анестезии. Как ни странно, обычно их поведение после операции ничем не отличается от поведения психически нормальных людей. Основную роль в данном случае играет заведомо адекватное нормальное отношение к больному, которое поддерживает в нем веру в его психическую адекватность и полноценность. Одним из факторов контакта хирурга с больным, дающих наиболее положительные результаты, является беседа о его болезни, основной целью которой должно быть выяснение, каких результатов ожидает пациент от операции, какие надежды связывает с ней, уповает ли на полное выздоровление или будет доволен хотя бы некоторым улучшением своего состояния, или даже ему будет достаточно стабилизации процесса для получения положительных эмоций. В ходе беседы врач должен доходчиво объяснить пациенту, каких реальных результатов можно достичь, и аккуратно проинформировать о возможных осложнениях. Может возникнуть необходимость отговорить пациента от оперативного вмешательства, вообще запретить ее или отложить на некоторое время. Подавляющее большинство больных испытывают страх перед операцией, особенно перед наркозом, что является нормальной реакцией здоровой нервной системы.
Выделяют два основных типа проявления страха. При первом типе все симптомы активно проявляются в поведении больного и бурно выражаются им. Таких больных бывает несложно успокоить, приведя разумные доводы и применив классические медикаментозные методы. Сложнее работать с больными, чей страх проявляется в неожиданной форме – в виде кризов, истерик, шокового состояния, что происходит обычно с рассудительными, стеничными больными. Помимо самой операции, страх больного усугубляется и теми изменениями в среде обитания, куда он попал, рассказами и влияниями больных, оказавшихся в подобной ситуации. Соседи по палате, отделению готовы поделиться своими переживаниями и приукрасить их, обсуждению подвергается и личность хирурга. Влияние указанных рассуждений может быть самым разнообразным. Оно зависит не только от характера сказанного, но и от личности рассказчика, что еще раз подтверждает необходимость учета многих факторов при размещении больных в отделении. Назначая дату операции, врач должен помнить, что любой перенос этой даты должен быть строго обоснован, а лучше вообще отсутствовать. Больные тяжело переносят откладывание операции, даже самые объективные объяснения вряд ли смогут ослабить психическое напряжение, вызванное тревожным ожиданием, и могут породить сомнения в правильности диагностики, необходимости и возможности данной операции. Весьма серьезной и сложной ситуацией для хирурга является отказ больного от необходимой ему операции. Причин отказа может быть великое множество, но все они происходят в основном или из-за страха, с которым пациент не справился, а родственники не помогли или не захотели помочь, или из-за отрицания самого факта заболевания, несмотря на все проведенные обследования и неоднократные убеждения. Особенно остро встает эта проблема, если планируемая операция необходима для спасения жизни. В ряде случаев, помимо работы с больным, необходима работа с близкими родственниками, вплоть до получения от них юридического согласия на операцию.

Этапы психологической подготовки больного к операции
1. Установление контакта с больным, понимание его. Этот этап начинается с выслушивания (возможно, не в первый раз) жалоб больного, его опасений, надежд, связанных с операцией. В ходе беседы врач демонстрирует сочувствие, понимание. Недопустимы равнодушие, пренебрежительность со стороны врача.
2. Проведение разъяснительной работы в отношении самой операции и ее наиболее вероятных последствий. У больного, готовящегося к операции, должно оставаться как можно меньше неясностей в вопросах ее проведения, таких как длительность, возможность осложнений, характер наркоза, ощущения, которые последуют после операции, длительность лечения после операции и многое другое. Обстоятельная, подробная, доходчивая беседа врача очень полезна в этом случае, и, напротив крайне вредна беглая, поверхностная информация, которая не только не разрешает имеющиеся у больного вопросы и сомнения, но и создает новые. В ходе беседы врач сначала знакомится с представлениями больного о предстоящем лечении, а потом подробно и методично разъясняет ему, где он прав, а где ошибается, формируя у него реальное отношение к происходящему.
3. Формирование правильного отношения больного к анестезиологии. Многие больные боятся наркоза, так как боятся не проснуться после него или стать беспомощными Другие опасаются, что наркоз не подействует, и они будут испытывать боль. Некоторые боятся, что будут вести себя во время наркоза неприлично или выболтают какие-нибудь секреты. У пациентов, перенесших наркоз в прошлом, накладывают отпечаток и прежние пережитые ощущения, связанные с ним. Анестезиолог должен постараться максимально развеять опасения больного, убедить в необходимости данного конкретно<