Особенности проведения общего осмотра больных заболеваниями органов дыхания.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса лечебного, медико-диагностического факультетов и ФПСЗС

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 3 (лечебный факультет, 3 часа); № 4 (медико-диагностический факультет, 2 часа): Осмотр грудной клетки и органов дыхания. Пальпация как метод исследования: общие правила, диагностическое значение. Пальпация

грудной клетки. Перкуссия как метод исследования: виды, правила.

Перкуссия легких.

 

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться методике и технике проведения осмотра и пальпации грудной клетки, методике сравнительной и топографической перкуссии, интерпретировать полученные при перкуссии легких данные с целью выявлении патологических процессов.

Мотивация для усвоения темы

Осмотр (inspectio) - клинический метод исследования, основанный на получении информации о больном путем зрительного восприятия строения и функционирования его организма. В ряде случаев осмотр может стать решающим в постановке предварительного диагноза, дает возможность сформировать рабочую гипотезу.

Пальпация или ощупывание (от лат. palpatio - ощупывание) – клинический метод исследования при помощи осязания мышечного и пространственного (стереометрического) с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме. Пальпация грудной клетки как метод диагностики заболеваний органов дыхания имеет ограниченные возможности (находящиеся в грудной клетке органы дыхания заключены как бы в «костяную коробку», препятствующую их ощупыванию), однако, в ряде случаев позволяет определить наличие патологических процессов, локализованных в грудной стенке, выявить шум трения плевры, некоторые хрипы и шум плеска и др.

Перкуссия (от греч. «percussio» - нанесение ударов) – это метод объективного исследования посредством постукивания по поверхности тела больного с одновременной оценкой возникающих при этом звуков. Метод перкуссии является одним из основных методов объективного обследования больного. В настоящее время метод перкуссии позволяет определить форму, размеры и конфигурацию органа, а также выявить патологические изменения органов. Перкуторное исследование широко применяется для диагностики заболеваний органов дыхания, кровообращения, пищеварения, кроветворения.

Таким образом, овладение методами осмотра, пальпации грудной клетки, перкуссии как метода исследования являются обязательной составной частью подготовки врача любой специальности.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Методику и диагностическое значение проведения статического и динамического осмотра грудной клетки.

2. Методику и диагностическое значение пальпации грудной клетки, определение ее резистентности и эластичности, голосового дрожания и дыхательной экскурсии грудной клетки.

3. Суть перкуссии как метода исследования больного, ее физические основы.

4. Правила и виды перкуссии.

5. Виды и характеристики перкуторных звуков (ясный легочный звук, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический, притупленный, легочный с тимпаническим оттенком).

6. Методику сравнительной перкуссии легких.

7. Методику топографической перкуссии легких.

8. Диагностическое значение сравнительной и топографической перкуссии легких.

Студент должен уметь

1. Определять условные опознавательные линии на грудной клетке.

2. Проводить статический и динамический осмотр грудной клетки.

3. Производить счет ребер и межреберных промежутков.

4. Проводить определение эластичности и резистентности грудной клетки и голосового дрожания.

5. Проводить сравнительную перкуссию легких.

6. Определять характер перкуторного звука.

7. Проводить топографическую перкуссию легких.

8. На основании данных сравнительной и топографической перкуссии делать диагностический вывод о возможном поражении органов дыхания (воспалительный инфильтрат, эмфизема, наличие воздуха или жидкости в плевральной полости, полости в легком и т.д.).

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия скелета грудной клетки, анатомические особенности грудного отдела позвоночника.

2. Физические основы звука.

3. Анатомия и гистология верхних и нижних дыхательных путей. Доли и сегменты легких. Структурно-функциональная единица легких.

4. Нормальная физиология системы органов дыхания.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Особенности проведения общего осмотра больных заболеваниями органов дыхания.

2. Что включает осмотр грудной клетки? Его виды.

3. Статический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

4. Динамический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

5. Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

6. Разновидности нарушения ритма дыхания и их патогенез.

7. Определение и основы пальпации как метода объективного исследования больных.

8. Общие правила, виды пальпации. Элементы пальпации, пальпаторный цикл.

9. Пальпация грудной клетки.

10.Определение резистентности грудной клетки и голосового дрожания. Диагностическое значение.

11.Определение дыхательной экскурсии грудной клетки.

12.Определение и физические основы перкуссии как метода объективного исследования больных.

13.Правила, техника и виды перкуссии.

14.Правила и методика сравнительной перкуссии легких.

15.Какие виды перкуторного звука выявляются на симметричных участках грудной клетки в норме и при заболеваниях легких?

16.Ясный легочной звук: характеристика, варианты изменений и их диагностическое значение.

17.О чем свидетельствует притупление ясного легочного звука?

18.Тимпанический звук и его разновидности: характеристика, диагностическая значимость.

19.Причины возникновения притупленно-тимпанического звука, его диагностическое значение.

20.Клиническая топография грудной клетки. Проекция нижнего края легких на грудной клетке.

21.Правила топографической перкуссии легких.

22.Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких.

23.Диагностическое значение изменения границ и подвижности нижнего края легких.

Практическая часть занятия

1. Определение условных опознавательных линий на грудной клетке, подсчет ребер и межреберных промежутков (см. в ходе занятия, п.20-22).

2. Методика проведения статического и динамического осмотра грудной клетки (см. в ходе занятия, п.2-6).

3. Определение эластичности и резистентности грудной клетки и голосового дрожания (см. в ходе занятия, п.9-10).

4. Методика проведения сравнительной перкуссии легких (см. в ходе занятия, п.14-19).

5. Методика проведения топографической перкуссии легких (см. в ходе занятия, п.21-23).

 

Ход занятия

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы и отрабатываются практические навыки по теме занятия.

 

Что включает осмотр грудной клетки. Его виды.

Объективное исследование системы органов дыхания начинают с осмотра грудной клетки. Осмотр грудной клетки может быть статическим и динамическим. Статический осмотр позволяет оценить грудную клетку без учета ее участия в процессе дыхания. Динамический осмотр грудной клетки подразумевает оценку осуществления больным дыхательной функции.

Динамический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

Динамический осмотр грудной клетки подразумевает оценку её участия в осуществлении дыхательной функции и включает следующие параметры:

1. Частота дыханий.

2. Тип дыхания.

3. Глубина дыхания.

4. Ритмичность дыхания.

5. Симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания.

6. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая и малая грудная мышцы и др.) в акте дыхания.

 

Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудной клетки соблюдаются общие правила. Пальпация грудной клетки позволяет:

1) уточнить полученное при осмотре представление о размерах, форме и дыхательных движениях грудной клетки;

2) установить резистентность и эластичность грудной клетки;

3) определить болезненность тех или иных участков грудной клетки;

4) определить голосовое дрожание;

5) выявить шум трения плевры, некоторые хрипы и шум плеска;

6) определить наличие патологических процессов, локализованных в грудной стенке (абсцессы грудной стенки, переломы ребер и их деформации, опухоли и др.).

Пальпация позволяет определить наличие болезненности, ее локализацию, отличить глубокую болезненность от поверхностной.

Поверхностная болезненность связана с поражением кожи, межреберных мышц, нервов и ребер. Поверхностная болезненность выявляется при прикосновении или легком давлении. Производится поверхностная пальпация одной или двумя ладонями, которые кладут плашмя, с вытянутыми пальцами и без надавливания на пальпируемую поверхность. При этом широкими и легкими скользящими движениями пальцами обеих рук обследуется на симметричных участках вначале передняя, затем боковая и задняя поверхность грудной клетки; возможно проведение пальпации одной рукой поочередно на симметричных участках грудной клетки (второй рукой поддерживают пациента за плечо).

Глубокая болезненность, обычно, плевральная (обусловленная поражением плевры), выявляется при достаточно сильном надавливании на межреберные промежутки.

Для межреберной невралгии характерна боль с локализацией в межреберьях. При этом выявляется три болезненных точки в местах выхода кожных ветвей межреберного нерва: у позвоночника, в подмышечной области и у грудины. Боль усиливается при наклоне туловища а больную сторону.

При поражении межреберных мышц (миозит) боли так же локализуются в межреберье. На всем его протяжении болезненность равномерна, болевых точек нет. При вдохе боль усиливается.

При переломе ребер боль локализуется в области ребра, она локальная, выявляется только в месте перелома. Осторожное смещение отломков ребер дает ощущение хруста (крепитации).

При воспалительном процессе в ребрах (периостит, остеомиелит) боль локальная в области ребра. В области пораженного участка пальпируется утолщение.

При лейкозах, миеломной болезни, витамин-В-12-дефицитной анемии может выявляться боль при надавливании на ребра на всем их протяжении.

При поражениях плевры (плевральная боль) боль локализуется в межреберьях, усиливается при наклоне в здоровую сторону, уменьшается при иммобилизации грудной клетки путем ее сдавливания с боков руками (признак Яновского) и при наклоне в больную сторону. Боль чаще односторонняя, усиливается при вдохе и кашле.

При диафрагмальном плеврите может быть выявлена болезненность в точках Мюсси – между ножками кивательных мышц и между реберной дугой и мечевидным отростком.

 

Посредственная перкуссия.

При проведении посредственной перкуссии постукивание производится не по телу больного, а по плессиметру, приложенному к выстукиваемому участку тела.

Выделяют 3 способа посредственной перкуссии:

1) молоточком по плессиметру;

2) пальцем по плессиметру;

3) пальцем по пальцу (способ Г.И. Сокольского).

Преимущества пальце-пальцевой перкусиии Г.И. Сокольского перед другими способами:

1. При постукивании молоточком по плессиметру или пальцем по плессиметру собственный звук плессиметра несколько искажает перкуторный тон, а удар пальцем по пальцу почти не дает никакого звука.

2. Врач воспринимает осязательные ощущения, получаемые пальцем – плессиметром, зависящие от плотности подлежащих тканей. Поэтому такой метод перкуссии называется «пальпаторной перкуссией».

3. Нет необходимости иметь при себе специальный инструментарий.

4. Палец легче приспособить и плотно приложить к неровностям тела исследуемого, чем жесткий плессиметр.

По силе удара различают громкую (глубокую, сильную), тихую (поверхностную, слабую) перкуссию. Громкой перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ сердца, печени, легких и селезенки. Тишайшая перкуссия – разновидность тихой перкуссии, производится очень слабыми ударами так, что возникающий при этом звук находится на пороге восприятия. Пороговая перкуссия применяется для определения абсолютной тупости сердца.

В зависимости от цели перкуссии различают два ее основных вида – сравнительную (качественную) и топографическую (отграничительную).

Сравнительная перкуссия применяется для сравнения перкуторного звука над симметрично располагающимися органами и выявления патологических изменений в каком-либо их участке.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ, размеров и конфигурации органов.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила.

1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.

2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.

3. Пациент должен находиться в удобном положении, лучше всего в положении стоя или сидя.

4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

7. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более громкому звуку, если перкутировать от более громкого звука к более тихому.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

 

1. Смещение книзу нижней границы обоих легких наблюдается при:

1) пневмонии;

2) эмфиземе легких;

3) асците;

4) висцероптозе;

5) снижении тонуса мышцбрюшного пресса.

Верно: А - 1, 2, 3. Б - 2, 4, 5. В - 3, 4, 5. Г - 2, 3, 4.

2. Смещение границы нижнего края обоих легких кверху наблюдается при:

1) увеличении печени;

2) асците;

3) пневмонии;

4) метеоризме;

5) двустороннем плевральном выпоте.

Верно: А - 1, 3, 4. Б - 2, 4, 6. В - 2, 3, 5. Г - 1, 4, 6.

4. У здорового человека п еркуторный тимпанический звук выявляется над областью:

1) пространства Траубе;

2) печени;

3) гортани;

4) легких;

5) кишечника.

Верно: А - 2, 4, 5. Б - 1, 3, 5. В - 3, 4, 5. Г - все ответы.

5. Расширение полей Кренига наблюдается при:

а) клапанном пневмотораксе;

б) туберкулезе легких;

в) эмфиземе легких;

г) верхнедолевой пневмонии;

д) приступе бронхиальной астмы.

6. В патологических условиях притупленный перкуторный звук над легкими выявляется при:

1) эмфиземе легких;

2) наличии жидкости в плевральной полости

3) опухоли легкого;

4) ателектазе;

5) большом невскрывшемся абсцессе легкого.

Верно: А - 1, 2. Б -1, 3. В - 2, 5. Г - 3, 4.

8. Притупленно-тимпанический звук при перкуссии легких выявляется при:

1) начальной стадии крупозной пневмонии;

2) стадии разрешения крупозной пневмонии;

3) эмфиземе легких;

4) компрессионном ателектазе;

5) пневмотораксе.

Верно: А - 1, 3. Б - 2, 4. В - 4, 5. Г - 3, 5. Д - 1, 4.

12. Условиями возникновения к оробочного перкуторного звука над легкими являются:

1) снижение эластичности альвеолярных перегородок;

2) расширение альвеол;

3) плевральный выпот;

4) воздушная полость легкого, окруженная уплотненной легочной тканью;

5) повышение воздушности легких.

Верно: А - 1, 4, 5. Б - 1, 2, 5. В - 3, 4, 5. Г - все ответы.

13. У больного с бочкообразной грудной клеткой над легкими определяется следующий перкуторный звук:
а) тимпанический;
б) притупленный;
в) притупленно-тимпанический;
г) коробочный;
д) металлический.

14. При эмфиземе легких определяется следующий перкуторный звук:
а) тупой;
б) тимпанический;
в) коробочный;
г) притупленно-тимпанический;
д) звук треснувшего горшка.
15. Что выявляет перкуссия лёгких?

а) ясный лёгочный звук у здорового человека;

б) притупление перкуторного звука при уменьшении воздушности лёгочной ткани;

в) тупой перкуторный звук при нали­чии выпота в плевральной полости;

г) тимпанический перкуторный звук при синдроме лёгочного уплотнения;

д) коробочный перкуторный звук при увеличении воздушности лёгочной ткани.

15. По какой линии начинают опре­делять нижнюю границу лёгкого слева?

а) по окологрудинной;

б) по передней срединной;

в) по среднеключичной;

г) по передней подмышечной;

д) по грудинной.

16. Тупой звук возникает при наличии в лёгких:

а) полости;

б) выпота;

в) выраженных утолщений плевры;

г) инфильтрации лёгочной ткани;

д) увеличения содержания воздуха в лёгких.

Эталоны ответов

 

1. Б. 9. Г.

2. А. 10. Г.

3. В 11. Б.

4. Б. 12. Г.

5. А, В, Д. 13. В.

6. Б. 14. А, Б, В, Д.

7. В. 15. Г.

8. А. 16. Б, Г.

17. Г.

Литература

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2001. С. 40-44, 91-105.

2. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней./ В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. – С. 31-36, 137-141.

3. Довгялло О.Г., Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней./ О.Г. Довгялло, Л.С. Сипарова., И.М. Федоренко и др. – Минск, 1986. – С.78-93.

4. Мухин, Н.А.. Пропедевтика внутренних болезней. / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. - М., 2002.- С. 133-143.

5. Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней. (Гомель, ГоГМУ, 2009).

6. Лекционный материал.

 

Заведующий кафедрой Л.В. Романьков

 

Ассистент О.Е. Юранова

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса лечебного, медико-диагностического факультетов и ФПСЗС

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 3 (лечебный факультет, 3 часа); № 4 (медико-диагностический факультет, 2 часа): Осмотр грудной клетки и органов дыхания. Пальпация как метод исследования: общие правила, диагностическое значение. Пальпация

грудной клетки. Перкуссия как метод исследования: виды, правила.

Перкуссия легких.

 

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться методике и технике проведения осмотра и пальпации грудной клетки, методике сравнительной и топографической перкуссии, интерпретировать полученные при перкуссии легких данные с целью выявлении патологических процессов.

Мотивация для усвоения темы

Осмотр (inspectio) - клинический метод исследования, основанный на получении информации о больном путем зрительного восприятия строения и функционирования его организма. В ряде случаев осмотр может стать решающим в постановке предварительного диагноза, дает возможность сформировать рабочую гипотезу.

Пальпация или ощупывание (от лат. palpatio - ощупывание) – клинический метод исследования при помощи осязания мышечного и пространственного (стереометрического) с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме. Пальпация грудной клетки как метод диагностики заболеваний органов дыхания имеет ограниченные возможности (находящиеся в грудной клетке органы дыхания заключены как бы в «костяную коробку», препятствующую их ощупыванию), однако, в ряде случаев позволяет определить наличие патологических процессов, локализованных в грудной стенке, выявить шум трения плевры, некоторые хрипы и шум плеска и др.

Перкуссия (от греч. «percussio» - нанесение ударов) – это метод объективного исследования посредством постукивания по поверхности тела больного с одновременной оценкой возникающих при этом звуков. Метод перкуссии является одним из основных методов объективного обследования больного. В настоящее время метод перкуссии позволяет определить форму, размеры и конфигурацию органа, а также выявить патологические изменения органов. Перкуторное исследование широко применяется для диагностики заболеваний органов дыхания, кровообращения, пищеварения, кроветворения.

Таким образом, овладение методами осмотра, пальпации грудной клетки, перкуссии как метода исследования являются обязательной составной частью подготовки врача любой специальности.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Методику и диагностическое значение проведения статического и динамического осмотра грудной клетки.

2. Методику и диагностическое значение пальпации грудной клетки, определение ее резистентности и эластичности, голосового дрожания и дыхательной экскурсии грудной клетки.

3. Суть перкуссии как метода исследования больного, ее физические основы.

4. Правила и виды перкуссии.

5. Виды и характеристики перкуторных звуков (ясный легочный звук, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический, притупленный, легочный с тимпаническим оттенком).

6. Методику сравнительной перкуссии легких.

7. Методику топографической перкуссии легких.

8. Диагностическое значение сравнительной и топографической перкуссии легких.

Студент должен уметь

1. Определять условные опознавательные линии на грудной клетке.

2. Проводить статический и динамический осмотр грудной клетки.

3. Производить счет ребер и межреберных промежутков.

4. Проводить определение эластичности и резистентности грудной клетки и голосового дрожания.

5. Проводить сравнительную перкуссию легких.

6. Определять характер перкуторного звука.

7. Проводить топографическую перкуссию легких.

8. На основании данных сравнительной и топографической перкуссии делать диагностический вывод о возможном поражении органов дыхания (воспалительный инфильтрат, эмфизема, наличие воздуха или жидкости в плевральной полости, полости в легком и т.д.).

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия скелета грудной клетки, анатомические особенности грудного отдела позвоночника.

2. Физические основы звука.

3. Анатомия и гистология верхних и нижних дыхательных путей. Доли и сегменты легких. Структурно-функциональная единица легких.

4. Нормальная физиология системы органов дыхания.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Особенности проведения общего осмотра больных заболеваниями органов дыхания.

2. Что включает осмотр грудной клетки? Его виды.

3. Статический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

4. Динамический осмотр грудной клетки: методика, диагностическое значение.

5. Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

6. Разновидности нарушения ритма дыхания и их патогенез.

7. Определение и основы пальпации как метода объективного исследования больных.

8. Общие правила, виды пальпации. Элементы пальпации, пальпаторный цикл.

9. Пальпация грудной клетки.

10.Определение резистентности грудной клетки и голосового дрожания. Диагностическое значение.

11.Определение дыхательной экскурсии грудной клетки.

12.Определение и физические основы перкуссии как метода объективного исследования больных.

13.Правила, техника и виды перкуссии.

14.Правила и методика сравнительной перкуссии легких.

15.Какие виды перкуторного звука выявляются на симметричных участках грудной клетки в норме и при заболеваниях легких?

16.Ясный легочной звук: характеристика, варианты изменений и их диагностическое значение.

17.О чем свидетельствует притупление ясного легочного звука?

18.Тимпанический звук и его разновидности: характеристика, диагностическая значимость.

19.Причины возникновения притупленно-тимпанического звука, его диагностическое значение.

20.Клиническая топография грудной клетки. Проекция нижнего края легких на грудной клетке.

21.Правила топографической перкуссии легких.

22.Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких.

23.Диагностическое значение изменения границ и подвижности нижнего края легких.

Практическая часть занятия

1. Определение условных опознавательных линий на грудной клетке, подсчет ребер и межреберных промежутков (см. в ходе занятия, п.20-22).

2. Методика проведения статического и динамического осмотра грудной клетки (см. в ходе занятия, п.2-6).

3. Определение эластичности и резистентности грудной клетки и голосового дрожания (см. в ходе занятия, п.9-10).

4. Методика проведения сравнительной перкуссии легких (см. в ходе занятия, п.14-19).

5. Методика проведения топографической перкуссии легких (см. в ходе занятия, п.21-23).

 

Ход занятия

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы и отрабатываются практические навыки по теме занятия.

 

Особенности проведения общего осмотра больных заболеваниями органов дыхания.

При проведении общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания важно обратить внимание на изменение положения тела, тип конституции, окраску кожных покровов.

При переломе ребер больной лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли.

При поражениях легких или плевры (выпотной и сухой плеврит, крупозная пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, пневмоторакс) больной вынужден лежать на пораженной стороне, так как ограничивается движение плевральных листков и уменьшается болезненные ощущения, а так же снижается попадание содержимого полостей в бронхиальное дерево.

При бронхиальной астме во время приступа удушья больной занимает положение ортопноэ - сидит либо стоит, опираясь руками о край стола или кровати (в таком положении включаются вспомогательные дыхательные мышцы).

Астеники чаще болеют туберкулезом и другими болезнями легких.

Диффузный теплый (центральный) цианоз – признак дыхательной недостаточности.