Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких.

Положение перкутирующего должно быть удобным. При перкуссии спереди врач располагается по правую руку больного, при перкуссии сзади – по левую руку больного.

Положение больного стоя или сидя.

С помощью топографической перкуссии определяют:

1) верхние границы легких - высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига;

2) нижние границы легких;

3) подвижность нижнего края легких.

Определение высоты стоянияверхушек легких производится путем их перкуссии спереди над ключицей и сзади над осью лопатки. Спереди перкуссию проводят от средины надключичной ямки кверху. Применяется метод тихой перкуссии. При этом палец-плессиметр располагают параллельно ключице. Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссию продолжают до появления тупого звука. При таком способе перкуссии высота стояния верхушек определяется спереди на 3-5 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого VII шейного позвонка.

Перкуторно определяют величину полей Кренига. Поля Кренига – это полосы ясного легочного звука шириной около 5 см, идущие через плечо от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, а потом латерально – к плечу. Места перехода ясного легочного звука в тупой отмечают. Расстояние между этими точками и будет являться шириной полей Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. Слева эта зона на 1,5 см больше, чем справа.

Патологические отклонения от нормы расположения верхушек легких могут быть следующими:

1) более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что чаще всего бывает при туберкулезе;

2) более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.

Определение нижних границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Палец - плессиметр располагают горизонтально, перкутируют, применяя слабую перкуссию. Палец постепенно перемещают вниз до тех пор, пока ясный звук не сменится абсолютно тупым. Место перехода ясного звука в тупой отмечают. Таким образом определяют нижний край легкого по всем вертикальным линиям – от окологрудинной до околопозвоночной, каждый раз отмечая границу легкого. Потом эти точки соединяют сплошной линией. Это и есть проекция нижнего края легкого на грудной стенке. При определении нижней границы легкого по подмышечным линиям больной должен положить соответствующую руку на голову.

Определение нижней границы левого легкого начинают от передней подмышечной линии, так как медиальнее расположена сердечная тупость.

Границы нижнего края легких в норме:

справа слева

 

Окологрудинная линия верхний край 6 ребра -

Срединно-ключичная линия нижний край 6 ребра -

Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

С обеих сторон нижняя граница легких имеет горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места расположения сердечной вырезки. Однако, возможны некоторые физиологические колебания положения нижней границы легких, так как положение нижнего края легкого зависит от высоты стояния купола диафрагмы.

У женщин диафрагма стоит выше на одно межреберье и даже более, чем у мужчин. У стариков диафрагма расположена ниже на одно межреберье и даже более, чем у лиц молодого и среднего возраста. У астеников диафрагма стоит несколько ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – несколько выше. Поэтому диагностическое значение имеет лишь значительное отклонение положения нижней границы легких от нормы.

Изменения положения нижней границы легких может быть обусловлено патологией легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости.

Смещение книзу нижней границы обоих легких отмечается:

1) при острой или хронической эмфиземе легких;

2) при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;

3) при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).

Смещение нижней границы легких кверху с обеих сторон бывает:

1) при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);

2) при ожирении;

3) при двустороннем экссудативном плеврите.

Одностороннее смещение нижней границы легких кверху наблюдается:

1) при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;

2) при ателектазе вследствие закупорки бронха;

3) при накоплении в плевральной полости жидкости;

4) при значительном увеличении размеров печени;

5) при увеличении селезенки.

 

Диагностическое значение изменения подвижности нижнего края легких.

Различают активную и пассивную подвижность нижнего легочного края.

Активная подвижность – это способность легочных краев менять свое положение в зависимости от фаз дыхания.

Пассивная подвижность – это способность легочных краев смещаться в зависимости от перемен положения тела.

Под величиной дыхательной подвижности (экскурсии) легочного края подразумевается расстояние между положениями края легкого при максимально глубоком вдохе и выдохе. Справа экскурсия нижнего края легкого определяется по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а слева – по средней подмышечной и лопаточной линиям.

Наибольшую дыхательную подвижность нижний край легкого имеет по средней подмышечной линии. На этой линии в норме нижний край легкого опускается вниз при глубоком вдохе на 4 см от того положения, которое он занимает при спокойном дыхании. При глубоком вдохе он поднимается на 4 см. Величина дыхательной экскурсии по этой линии составляет 8 см.

На уровне срединно-ключичной и лопаточной линий дыхательная экскурсия равна 4-6 см.

Подвижность нижнего края легких определяется следующим образом. Вначале перкуторно определяют нижнюю границу легких при обычной глубине дыхания и ее отмечают. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох и задержать дыхание. После этого вновь определяют нижнюю границу легкого и отмечают ее точкой. Далее больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. При этом проводят перкуссию кверху до появления ясного легочного звука. На границе – делают третью отметку. Расстояние между второй и третьей точкой и составляет величину дыхательной экскурсии легочного края.

Уменьшение подвижности нижнего края легкого наблюдается при:

1) эмфиземе легких;

2) воспалительной инфильтрации легких;

3) наличии большого количества жидкости в плевральной полости;

4) сращении плевральных листков.

 

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

 

1. Смещение книзу нижней границы обоих легких наблюдается при:

1) пневмонии;

2) эмфиземе легких;

3) асците;

4) висцероптозе;

5) снижении тонуса мышцбрюшного пресса.

Верно: А - 1, 2, 3. Б - 2, 4, 5. В - 3, 4, 5. Г - 2, 3, 4.

2. Смещение границы нижнего края обоих легких кверху наблюдается при:

1) увеличении печени;

2) асците;

3) пневмонии;

4) метеоризме;

5) двустороннем плевральном выпоте.

Верно: А - 2, 4, 5. Б - 1, 2, 4. В - 1, 3, 5. Г - 2, 3, 4. Д - все указанное.

3. Характеристиками тупого перкуторного звука являются:

1) громкий;

2) тихий;

3) короткий;

4) продолжительный;

5) высокий;

6) низкий.

Верно: А - 1, 3, 4. Б - 2, 4, 6. В - 2, 3, 5. Г - 1, 4, 6.

4. У здорового человека п еркуторный тимпанический звук выявляется над областью:

1) пространства Траубе;

2) печени;

3) гортани;

4) легких;

5) кишечника.

Верно: А - 2, 4, 5. Б - 1, 3, 5. В - 3, 4, 5. Г - все ответы.

5. Расширение полей Кренига наблюдается при:

а) клапанном пневмотораксе;

б) туберкулезе легких;

в) эмфиземе легких;

г) верхнедолевой пневмонии;

д) приступе бронхиальной астмы.

6. В патологических условиях притупленный перкуторный звук над легкими выявляется при:

1) эмфиземе легких;

2) наличии жидкости в плевральной полости

3) опухоли легкого;

4) ателектазе;

5) большом невскрывшемся абсцессе легкого.