Границы относительной тупости сердца

Границы относительной тупости сердца: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье; левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя – на уровне 3-го ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Поперечник относительной тупости сердца: 12 см. Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне 4-го ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 6 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2ом межреберье. Поперечник сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация:

I точка – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5ом межреберье – митральный клапан – I тон нормальной звучности, ритмичный, шумов нет;

II точка – 2ое межреберье справа от грудины – аортальный клапан - II тон нормальной звучности, ритмичный, нет патологических шумов;

III точка – 2ое межреберье слева от грудины – pulmonalis - II тон нормальной звучности, ритмичный, нет патологических шумов, нет акцента второго тона;

IV точка – нижний конец грудины – трехстворчатый клапан - I тон нормальной звучности, ритмичный, нет патологических шумов;

V точка – слева от грудины в месте крепления III-IV ребер (Боткина-Эрба) – аортальный клапан и аорта - дополнительных патологических шумов на аорте нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 76 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Дефицита пульса нет. Пульс одинаковый на правой и левой верхних конечностях (симптом Попова-Савельева). Шума рения перикарда нет. Ритм «перепела» и «галопа» не выслушивается.

Исследование сосудов:

Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, плечевые, лучевые, бедренные, подколенные и медиальные артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Симптом Кончаловского отрицательный.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 76 в минуту, полного наполнения, ненапряжённый, нормальной величины. Симптом Квинке отрицательный (капиллярного пульса нет).

При аускультации артерий патологических изменений нет. Симптом Траубе отрицательный. Артериальное давление на правой руке – 120/80, на левой руке – 135/75. Пульсовое Давление 60 мм. рт. ст. При аускультации вен изменений нет.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалобы:

Жалоб и неприятных ощущений нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Слюноотделение нормальное. Пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании нет. Глотание свободное, безболезненное. Отхождение газов свободное. Назначенную диету, связанную с СД II типа, не соблюдает.

Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневный – 1 раз в день. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: Розового цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны: розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота:

Живот округлой формы, симметричен, мягкий, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Живот участвует в акте дыхания всеми отделами. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Живот не вздут. Видимой пульсации и перистальтики нет, подкожных сосудистых анастомозов нет, рубцов нет.

Перкуссия живота:

При перкуссии живота звук тимпанический, различной степени выраженности(притуплений перкуторного звука нет). Локальной перкуторной болезненности в эпигастрии нет. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом флюктуации отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная ориентировочная:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Влажность кожных покровов умеренная. Резистентности и мышечной защиты нет. Диастаза прямых мышц живота нет. Зон кожной гиперальгезии нет. Симптом раздражения брюшины отрицательный (Щеткина-Блюмберга – отрицательный; Воскресенского – отрицательный).

Б) Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцову-Стражеско-Василенко:

• Сигмовидная кишка – округлая форма, 2см в диаметре, поверхность гладкая, консистенция эластичная плотная, подвижность умеренная, шума плеска, урчания, болезненности нет, с окружающими тканями не спаяна;

• Слепая кишка - округлая форма, 3см в диаметре, поверхность гладкая, консистенция эластичная плотная, подвижность умеренная, шума плеска, урчания, болезненности нет, с окружающими тканями не спаяна;

• Восходящий отдел толстой кишки - округлая форма, 2,5см в диаметре, поверхность гладкая, консистенция эластичная плотная, подвижность умеренная, шума плеска, урчания, болезненности нет, с окружающими тканями не спаяна;

• Нисходящий отдел толстой кишки - округлая форма, 3см в диаметре, поверхность гладкая, консистенция эластичная плотная, подвижность умеренная, шума плеска, урчания, болезненности нет, с окружающими тканями не спаяна;

Методами перкуссии, стетоакустическим методом, методов шума плеска и методом глубокой методической скользящей пальпацией живота по Образцову-Стражеску-Василенко нижняя граница желудка определяется на 3см выше пупка.

• Поперечная ободочная кишка - округлая форма, 3см в диаметре, поверхность гладкая, консистенция эластичная плотная, подвижность умеренная, шума плеска, урчания, болезненности нет, с окружающими тканями не спаяна;

Исследование печени и желчного пузыря:

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная	7 ребро   6 ребро   5 межреберье	10 ребро По краю реб. дуги 1 см. ниже р. дуги 3 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка	10 см.   11 см.   9 см.
Граница левой доли	Не выступает за левую окологрудинную линию
	ПО КУРЛОВУ
	I размер (прямой)	II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	12 см.	11 см.	9 см.

Пальпация:

Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги. Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

 

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точках желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара (треугольник, образованный срединной линией живота, линией, проведённой от пупка вправо и вверх под углом 45 градусов, и горизонтальной линией, проведённой на 6 см выше пупка) и панкреатической точке Де-Жардена (расположена в 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной области) не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Симптом Курвуазье-Терье – отрицательный; симптом Грота – отрицательный; симптом Шоффара – отрицательный.

Исследование селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра; нижняя –на уровне XI ребра. Размеры селезёночной тупости: верхненижний размер – 7 см, переднезадний размер – 9 см. Передний край селезенки не пальпируется.

Пальпация:

Передний край селезенки не пальпируется.

Аускультация живота:

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шумы в зоне проекций почечных артерий не выслушиваются. Шума трения брюшины нет.

Status Localis

Живот округлой формы, симметричен, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания всеми отделами. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Живот не вздут. Видимой пульсации и перистальтики нет, подкожных сосудистых анастомозов нет, рубцов нет. Местных повышений температуры и других признаков воспаления нет. Изменений цвета кожного покрова нет.

В левой паховой области обнаруживается округлое образование размеров 4Х6Х3 см., при пальпации безболезненное, эластической консистенции, однородное по своей структуре. При перкуссии звук притупленный. При напряжении мышц брюшной стенки образование увеличивается. В покое в горизонтальном положении легко вправляется. Грыжевые ворота овальной формы с плотными краями, размером 2Х1см. Симптом кашлевого толчка положительный.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, болей при мочеиспускании нет, боли в пояснице нет. При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек нет. Симптом Пастерницкого – отрицательный.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы 47 см. Симптом Мебиуса – отрицательный; Грефе – отрицательный; Штельвага – отрицательный; Дальримпля – отрицательный. Мелкого тремора пальцев рук нет, повышенного блеска глазных яблок нет.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Пациент правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушений чувствительности не отмечается.

Предварительный диагноз.

Левосторонняя неосложненная вправимая косая паховая грыжа. Сахарный диабет II типа (фаза субкомпенсации).

План обследования:

1) Общий анализ крови и мочи

2) Биохимическое исследование крови.

3) Коагулограмма(оценка функции тромбообразования перед операцией)

4) определение группы крови и резус фактора

5) исследование серологических реакций RW, ВИЧ,гепатиты В С, +антитела к НВs-антигену.

6) Рентгенография органов грудной клетки

7) Электрокардиограмма

8)Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.(скрининг на предмет наличия выпота, ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости, опухолевых образований, инфильтратов)

9) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости с бариевой взвесью (после операции оценка пассажа бария, определение при наличии и степени выраженности недостаточности сократительной функции кишечника)

10) Консультация терапевта

11) Консультация урологом

12) Консультация эндокринологом

 

Результаты исследований

Общий анализ крови

Результат Норма

 

Гемоглобин 146 г/л 130,0—150 г/л

Эритроциты 4,7 млн. 3,9—4,7 * 1012/л

Цветовой

показатель 0,89 0,85-1,05

Тромбоциты 185 тыс. l80,0— 320,0 * 109/л

Лейкоциты 9.5, тыс. 4,0—9,0 * 109/л

Нейтрофилы ----

Эозинофилы 0.6% 0,5-5 %*109/л

Лимфоциты 19 19—37 %*109/л

Моноциты 5% 3-11 %*109/л

Скорость (реакция) оседания эритроцитов 9 2—10

2—15 мм/ч

 

Анализ мочи

Количество: 130мл

Цвет: светло-желтый

Реакция: рН 5,2

Удельный вес: 1015

Прозрачность: нормальная

Запах: обычный

Белок: нет

Сахар: нет

Ацетон: нет

Уробилин: в N.

Плоские эпителиальные клетки: нет

Клетки эпителия канальцев: нет

Лейкоциты: 0-1 в п. з.

Эритроциты: единичные в препарате

Цилиндры: ---

Слизь: немного

Бактерии: немного

Оксалаты: немного

 

Биохимическое исследование крови: АЛТ АСТ –отрицательно, уровень белка,калия,натрия, глюкозы,билирубина, креатинина в норме.

Коагулограмма: в норме

Определение группы крови и резус фактора: 0(1) группа, Rh(-) отрицательный

Исследование серологических реакций RW, ВИЧ,гепатиты В С, +антитела к НВs-антигену: отрицательно

Рентгеноскопия органов грудной клетки: патологий не выявлено.

ЭКГ: Ритм правильный, синусовый, ЧСС – 76 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. QRS- 0,10 – норма –нарушений внутрижелудочковой проводимости нет. Интервал PQ – 0,12 – норма – АВ задержки нет. Фибрилляции предсердии и желудочков нет. Экстрасистолии нет.

 

Ультразвуковое исследование

В брюшной полости свободной жидкости не выявлено, печень - обычно расположена, не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменен. Поджелудочная железа - нормальных размеров, контуры ровные, четкие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры. Селезенка - нормальных размеров, паренхима однородной структуры. Забрюшинные л/узлы не визуализируются. Почки: нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена.

Консультация терапевта: противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Консультация уролога: противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Консультация эндокринолога: противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

 

 

Клинический диагноз

Левосторонняя неосложненная вправимая косая паховая грыжа. Сахарный диабет II типа (фаза субкомпенсации).

Обоснование клинического диагноза

Жалобы больного на тянущие боли в левой паховой области, возникающие при ходьбе и физической нагрузке, безболезненное выпячивание округлой формы, в паховой области слева в вертикальном положении, во время незначительного напряжения мышц живота и при кашле, исчезающее в горизонтальном положении.

Данные анамнеза о длительном течении заболевания, постепенном увеличении образования с течением времени, возникновением тянущей боли в паху слева при физической нагрузке подтверждают предположение о наличии у больного грыжи.

При объективном обследовании в левой паховой области обнаруживается округлое образование размеров 4Х6Х3 см., при пальпации безболезненное, эластической консистенции, однородное по своей структуре. При перкуссии звук притупленный. При напряжении мышц брюшной стенки образование увеличивается. В покое в горизонтальном положении легко вправляется. Грыжевые ворота овальной формы с плотными краями, размером 2Х1см. Симптом кашлевого толчка положительный.

На основании изложенного подтверждается диагноз: левосторонняя неосложненная вправимая косая паховая грыжа.

 

 

Дифференциальный диагноз

Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также бедренной грыжи.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, при-обретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпи-руемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при про-свечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

При дифференциальной диагностике с прямой паховой и с бедренной грыжей, на косую грыжу указывают следующие признаки: пальпируется опухолевидное образование в левой паховой области имеющее продолговатую форму, расположенное по ходу пахового канала. Выпячивание вправимо. Симптом кашлевого толчка положительный (грыжевой мешок пальпируется медиально). Наружное отверстие пропускает два пальца. Расширенный ход повторяет направление семенного канатика. Пульсация A. epigastrica inferior определяется медиальнее от пальца. Варикозное расширение вен семенного канатика отсутствует. При пальпации болезненность в паховой области не выявленна. Кожа над выпячиванием нормального цвета.

Для ущемленной грыжи нет характерной клинической картины: внезапно возникшая боль в паховой области, рвота, невправимое напряжение, появление симптоматики острой кишечной непроходимости симптом Спасокукоцкого, Склярова, Валя. Симптом ущемления грыжи – симптом Барышникова.

 

 

Дневники.

Состояние больного за последние сутки не изменилось. Болей не наблюдается, температура 36,6. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в минуту, правильного ритма. АД- 120 на 80. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно и всеми участками в акте дыхания. При пальпации напряжения мышц брюшноной стенки не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

 

Предоперационный эпикриз.

Больной ХХХ поступил 03.10.2011 с жалобами на тянущие боли в левой паховой области, возникающие при ходьбе и физической нагрузке, безболезненное выпячивание округлой формы, в паховой области слева в вертикальном положении, во время незначительного напряжения мышц живота и при кашле, исчезающее в горизонтальном положении.

Считает себя больным в течение года, когда впервые заметил грыжевое выпячивание небольших размеров в левой паховой области, не доставляющее неудобств, связывает это с повышенной физической нагрузкой. Полгода назад отметил болезненность в области грыжевого выпячивания. Боль усиливается при ходьбе и физической нагрузке. За последние 6 месяцев выпячивание постепенно увеличивалось в размерах. Обследовался в поликлинике по месту жительства, рекомендовано оперативное лечение по поводу паховой грыжи. Госпитализирован для проведения оперативного лечения.

При поступлении в клинику общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца чистые. Пульс 76 в минуту, правильного ритма. АД 120 и 80 мм рт.ст. язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, симметричен, участвует в дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности.

При пальпации живот округлой формы, симметричен, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания всеми отделами. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Живот не вздут. Видимой пульсации и перистальтики нет, подкожных сосудистых анастомозов нет, рубцов нет. Местных повышений температуры и других признаков воспаления нет. Изменений цвета кожного покрова нет.

В левой паховой области обнаруживается округлое образование размеров 4Х6Х3 см., при пальпации безболезненное, эластической консистенции, однородное по своей структуре. При перкуссии звук притупленный. При напряжении мышц брюшной стенки образование увеличивается. В покое в горизонтальном положении легко вправляется. Грыжевые ворота овальной формы с плотными краями, размером 2Х1см. Симптом кашлевого точка положительный.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 11-8(3)-7. Пальпация печени: край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в области желчного пузыря болезненна. Пузырные симптомы отрицательные.

Симптомов раздражения брюшины нет. Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные. Селезёнка имеет размер 9 см в длину и не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной обследован. На основании данных проведенного обследования установлен диагноз левосторонняя неосложненная вправляемая косая паховая грыжа. Показано оперативное лечение. Противопоказаний к операции нет. Согласие больного на операцию получено. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.

 

 

Протокол операции.

Ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну.

09.10.2011. 13.00. Общее обезболивание