По обследованию больного и здорового ребенка

По обследованию больного и здорового ребенка

Одним из важнейших элементов эффективного преподавания является информация об усвоении студентами материала, получаемого на практических занятиях. В условиях большого числа студентов в группе получить полностью такую информацию путем индивидуального контроля мало реально. Для преподавания пропедевтики детских болезней, где основной задачей практического занятия является освоение студентами практических навыков на уровне умений, получение текущей информации от студентов в ходе самого занятия является особенно важной. Именно с этой целью в преподавание как обязательный компонент вводится работа студентов и преподавателей с дневниками самоконтроля.

Для дневника самоконтроля используется отдельная тонкая тетрадь, каждая страница которой расчерчивается на три графы: первая - шириной 2/3 страницы отводится для навыков, вторая - для оценки студента, третья - для оценки преподавателя.

Работа с дневниками самоконтроля начинается на первом занятии с разъяснения смысла этой формы работы. Студенты должны твердо усвоить, что дневник самоконтроля нужен прежде всего для них и является формализованным методом общения с преподавателем. Самооценка своего умения не является контролем студента и не учитывается в оценке его знаний. Более того, самооценка студента в наибольшей степени отражает качество работы преподавателя (его умение доходчиво и наглядно продемонстрировать показ методических приемов обследования). Оценка студента ориентирует преподавателя на необходимость дополнительного показа методического приема и доведение его до уровня умения, кроме того, она учит студента объективному отношению к своей работе. Самооценка проводится по пятибалльной системе и со стороны студента должна нести следующую информацию:

2 - методика не понятна, ни теоретически, ни практически;

3 методика понятна, но студент не уверен, что проводит ее правильно;

4 - прием понятен, проводится правильно с точки зрения студента, но не удается получить результат (пальпировать печень, лимфоузлы, найти границу, выслушать шум и т. д.):

5 - методика проведена правильно и получен правильный результат.

Работа студентов с дневниками самоконтроля начинается с его заполнения -пишется тема занятия и перечень навыков, которые должен освоить студент. Оптимальным является заполнение дневников на предыдущем занятии - это ориентирует студента и на самоподготовку, в некоторых случаях дневники заполняются в начале занятия перед курацией детей. При работе с пациентом студент последовательно выполняет тот перечень навыков, который указан в дневнике. По мере освоения навыка ставится самооценка. Работа с дневником самоконтроля во время курации является обязательным разделом работы студента у постели больного ребенка. Если студент во время курации других детей (на после­дующих занятиях) лучше осваивает навык, он может повысить себе оценку. Например, ему удалось обнаружить и правильно охарактеризовать затылочные лимфоузлы, пропальпировать печень, селезенку, выслушать шум и т. д. Оценка может быть повышена независимо от того, удалось ему лично или с помощью преподавателя.

Преподаватель во время контроля работы студента у больного проверяет правильность выполнения методических приемов и выставляет свою оценку, но только за те навыки, которые он лично видел. Оценки выставляются по пятибалльной системе и содержат следующую информацию:

2 - студент не знает и не умеет выполнять методический прием;

3 - студент знает как выполнять прием, но выполняет его неправильно:

4 - студент правильно выполняет методический прием, но не может оце­нить полученные результаты (пальпация лимфоузлов проводится правильно, узлы определяются, но их характеристика не точна, при аускультации сердца правильно определяются тоны, но их соотношение вызывает затруднения и т. д.);

5 - методика и оценка подученных данных правильная.

В практической части занятия преподаватель сначала знакомится с дневником самоконтроля. Проверяется правильность его заполнения и рассматриваются самооценки предыдущего занятия. Во всех случаях, когда студент оценил свои умения на 2 или 3, преподаватель просит продемонстрировать их и совместно со студентом их осваивает. После этого исправляется самооценка и ставится оценка преподавателя (они должны быть не ниже 4 и, как правило, совпадать - это является дополнительным обучением студента объективной оценке своих навыков). Затем проверяются несколько навыков, которые освоил студент на данном занятии. При оценке преподавателя 2 иди 3 студенту показывается пра­вильное выполнение методического приема и предоставляется возможность самостоятельного выполнения. Исправление оценки на следующем занятии аналогично тому, как и при самооценке 2 и 3. Повторная удовлетворительная и неудовлетворительная оценка (после повторного показа) является основанием для отработки во внеучебное время.

Во время курации больного преподаватель может реально оценить ограниченное число навыков у студента, нет необходимости стремиться к максимально полному контролю, поскольку из-за недостатка времени такой контроль может проводиться и на следующих занятиях, но за учебный год каждый навык студента должен быть проконтролирован.

При правильной работе с дневниками самоконтроля к концу года у студентов должны стоять оценки преподавателя и студента не ниже 4 по всем навыкам. При плохом освоении методических приемов преподаватель может выделить дополнительное время на их освоение за счет других только по просьбе студентов во внеучебное время.

Без дневника самоконтроля студент не допускается к занятию

 

Занятие № 1.

Тема: ВВЕДЕНИЕ В ПРЕДМЕТ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ И ЕЕ ОТДЕЛЕНИЙ. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. СБОР АНАМНЕЗА. ОБЩИЙ ОСМОТР ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА.

В дневники самоконтроля внести:

 

1. Расспрос больного и его родственников. Жалобы, анамнез заболевания и жизни.

2. Составление заключения по субъективному исследованию.

3. Составление генеалогического дерева

4. Осмотр ребенка, оценка состояния и сознания ребенка

ОСМОТР РЕБЕНКА

I. Положение больного:

1. Активное положение,

2. Пассивное положение,

3. Вынужденное положение:

а) сидя, 6) лежа на спине, в) лежа на животе, г) коленно -локтевое.

II. Осанка и походка больного:

1. Атактическая походка,

2. Спастическая походка,

3. Паретическая походка,

4. Мозжечковая походка,

5. Хромота при ходьбе.

III. Выражение лица:

1. лихорадочное лицо

2. лицо пневмоника

3. маловыразительное отечное лицо,

4. бледное аортальное лицо

5. «митральное» лицо

6. лицо астматика

7. лицо при базедовой болезни

8. лицо больных, страдающих микседемой

9. лицо больного акромегалией

10. лунообразное лицо

11. маскообразное лицо

12. сардоническая улыбка

13. лицо Гиппократа

14. лицо при дерматомиозите

15. лицо дистрофика

IV. Состояние сознания больного:

1. ясное, 2.возбужденное, 3. супор, 4. сопор, 5. кома.

V. Запах тела больного и выдыхаемого им воздуха:

1. уринозный запах,

2. запах ацетона,

3. "запах ревматиков",

4. запах прелого сена,

5. гнилостно-приторный запах и т. д.

 

Занятие № 2.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

РЕБЕНКА.

Практические навыки

 

1. Сбор анамнеза. Обратить внимание на весо-ростовые показатели, увеличение длины и массы тела на первом году жизни по месяцам и после года, состояние аппетита ребенка, перенесенные заболевания, с чем родители связывают нарушения в физическом развитии: для детей 1-го года жизни -развитие статических и моторных функций, а для детей старше года -двигательные умения.

2. Осмотр: обратить внимание на правильность и пропорциональность телосложения, развитие костно-мышечной системы, состояние питания и т. д.

3. Антропометрические измерения: длина тела, масса, окружность головы и грудной клетки, рост сидя. высота головы, проведение филиппинского теста у детей дошкольного возраста, оценка показателей физического развития и общее заключение (с помощью эмпирических формул и расчетов параметрическим и непараметрическим - центильным способом). Определение стадии развития вторичных половых признаков.

пояснения, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.

а) соматоскопия,

б) оценка физического развития по эмпирическим формулам,

в) схема оценки физического развития по местным стандартам.

г) оценка уровня возрастного развития (по зубному возрасту),

д) антропометрические индексы,

е) схема оценки физического развития детей по центильным таблицам.

ж) комплексная оценка физического развития,

Физическое развитие - это биологический процесс морфологического и функционального совершенствования организма, происходящий под влиянием наследственных факторов и внешних условий.

Правильное физическое развитие - показатель здоровья, хорошей сопротивляемости, высокого иммунитета.

Физическое развитие оценивается у детей с помощью соматоскопии и соматометрии, а подученные результаты - тремя способами: эмпирическим (по формулам и расчетам), параметрическим и непараметрическим - центильным.

 

Занятие № 3. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.

Внести в дневник самоконтроля:

1. Собрать анамнез, отражающий этапы нервно-психического развития ребенка, особенности его поведения, черты характера.

2. Выделить из анамнеза факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на развитие нервной системы.

3. Установить контакт с ребенком, успокоить его при плаче, заинтересовать игрой или игрушкой.

4 Путем наблюдения и осмотра выявить у ребенка:

а) настроение (хорошее, плохое, спокойное и т. д.);

б) двигательную активность; в) сон, аппетит; г) контакт с окружающими детьми, взрослыми, интерес к игрушкам.

5. Оценить психомоторное развитие ребенка 1-го года жизни и после года (степень развития статических, моторных функций, эмоций), развитие речи, запас слов у детей старше года.

6. Проверить следующие рефлексы: хоботковый, шейно-тонический, ладонно-ротовой, Моро, Робинсона, Бабинского, Бабкина, и ползания по Бауэру, определение ригидности затылочных мышц, ширины глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение, величины зрачков, реакция зрачков на свет, роговичный и конъюнктивальный рефлексы, коленный и Ахиллов рефлексы. Симптомы Брудзинского (верхний, средний или симфизарный, нижний, у грудных детей - выбухание и пульсация родничка, симптомы Хвостека, Труссо, Люста).

7. Подобрать игрушки для детей различного возраста.

8. Составить режим дня по возрасту.

9. Сроки появления навыков при приеме пищи, одевании, раздевании, гигиенические навыки

ПОЯСНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.

Психомоторным развитием ребенка называется совершенствовавшее интеллектуальных и двигательных умений, основанное на совокупности врожденных качеств и имеющее результатом более адекватное взаимодействие ребенка с внешней средой.

Высоко дифференцированные психические и двигательные реакции организуются и контролируются согласованной работой коры больших полушарий головного мозга и подкорковых образований. Интегрированная работа этих двух отделов ЦНС называется высшей нервной деятельностью (ВНД)

На протяжении первого года жизни ребенка выделяют 4 периода (Этапа) развития ВНД.

Дополнительные материалы:

а) периоды психомоторного развития ребенка 1-го года жизни;

б) сроки выявления основных безусловных рефлексов у доношенных детей (по Бадаляну Л. 0.);

в) основные симптомы поражения центральной нервной системы;

г) методика оценки нервно-психического развития.

Симптомы скрытой спазмофилии:

1. Симптом Хвостека, или лицевой феномен. Легкий удар перкуссионном молоточком по скуловой дуге или fossa canina (по стволу лицевого нерва) вызывает сокращение мышц века, а иногда и верхней губы.

2. Симптом Труссо - сжатие нервно-мышечного пучка в области плеча вызывает судорожное сокращение кисти и образование "руки акушера".

Симптом Люста - удар молоточком no n. peroneus в области голени позади головки малой берцовой кости вызывает сокращение перонеальных мышц, что и заметно по отведению стопы.

Патологические рефлексы:

1. Ригидность затылочных мышц. При пассивном сгибании головы кпереди больной испытывает боль в области затылка, рефлекторное напряжение затылочных мышц делает невозможным или затрудняет это движение.

2. Симптом Кернига. Ребёнок лежит на спине. Ногу сгибают под прямым углом о тазобедренном и коленном суставах, затем довольно быстрым движением ему пытаются выпрямить ногу в коленном суставе, что вызывает у ребенка боль в cпину. а рефлекторное сокращение сгибателей голени делает выпрямление его невозможным.

3. Симптом Брудзинского:

верхний - при пассивном сгибании кпереди головы ребенка, лежащего на спине. с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах. Часто одновременно рефлекторно сгибаются -' и верхние конечности;

средний (симфизарный) - при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах:

нижний - при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставе одной ноги наступает сгибание другой ноги.

Данные симптомы характерны для воспаления мозговых оболочек.

 

 

Занятие № 4.

ДЕТЕЙ

Расспрос (анамнез): 1. Жалобы.

2. История настоящего заболевания

3. История жизни больного

Осмотр.

1. Общий осмотр.

2. Осмотр полости рта.

3. Осмотр живота.

Пальпация живота. 1. Поверхностная ориентировочная.

2. Методическая, глубокая, скользящая по Образцову - Стражеско.

Перкуссии живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота, выслушивание перистальтики.

Лабораторные методы исследования. 1. Анализ желудочного сока.

2. Анализ дуоденального содержимого.

3. Анализ кала.

4. Анализ промывных вод желудка.

Рентгенологическое исследование.

Инструментальные методы исследования. 1. Эзофагоскопия.

2. Лапароскопия.

3. Гастроскопия, гастробиопсия.

4. Ректороманоскопия.

Исследование желудочно-кишечного тракта.

1. Анамнез. Жалобы: 1. Боли в животе, локализация: область эпигастрия, пилородуоденальная зона, в правом и левом подреберьях, около пупка, по всему животу, опоясывающие боли с локализацией слева и выше пупка; в правой и левой подвздошной области, области ануса. Интенсивность, характер, связь с приемом пищи. Срок возникновения болей в животе после приема пищи: ранние (во время приема пищи или в течение получаса, или чувство быстрого насыщения во время еды); поздние (возникают натощак днем через 1-2 часа после приема еды или ночью), постоянные боли, от каких вмешательств исчезают или уменьшаются боли.

II. Диспепсические расстройства: желудочные - отрыжка, тошнота, изжога, рвота (привычная, фонтаном), срыгивания. Кишечная диспепсия: жидкий стул, неустойчивый стул;характер стула: водянистый, кашицеобразный, полифекальный, запах, примеси слизи, крови. Цвет стула, объем стула, запоры, урчание, метеоризм. Метеоризм: вздутие живота, распирание, полнота в животе, частые отхождения газов (после приема молока и молочных продуктов, после углеводной пищи, овощей, фруктов, независимо от характера пищи. Урчание в животе, снижение аппетита, повышение аппетита. Отвращение к определенной пище, насыщаемость пищей, жажда, слюнотечение, необычный привкус во рту, горький вкус во рту, кожный зуд, желтуха, увеличение живота

III. Общие жалобы: 1. Слабость, вялость, утомляемость;

2. Нарушение сна

3 Голодные боли;

4. Головокружение;

5. Повышение температуры

IV. Анамнез болезни: 1. Давность, длительность болевого симптома о период обострения;

2. Факторы, способствующие обострению;

3. Частота обострении;

4. Сезонность;

5. Лечение заболевания (амбулаторно, в стационаре, не лечили)

6.Эффективность терапии.

V. Анамнез жизни.

VI. Объективное исследование.

1.ОСМОТР

Полость рта - слизистая, окраска гиперемия, влажность, афты, молочница, кровоточивость десен и т. д. Язык (глоссит, макроглоссия, налеты, сосочки, географический язык). Зубы - количество, постоянные, молочные, кариес, налет на зубах. Миндалины.

Живот - осмотр проводится в горизонтальном и вертикальном положении:

форма, размеры, симметричность, видимая перистальтика, участие в дыхании, вид, напряжение, цвет, сосудистая сеть, блеск, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен). Осмотр ануса.

Области живота представлены на рис. 7.

Рис. 7. Области живота

1- эпигастральная,

2- подреберья (правое и левое),

3- пупочная область,

4-боковые фланки (правый и левый),

5- надлобковая область,

6- подвздошная область (правая и левая).

 

2. ПАЛЬПАЦИЯ.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда:

1. Холедоходуоденальная зона - правый верхний квадрант живота;

2. Эпигастральная зона;

3. Зона Шоффара - между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

4. Панкреатическая зона -мезогастриум от пупка до позвоночника;

5. Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - весь верхний

левый квадрант;

6. Аппендикулярная зона -правый нижний квадрант;

7. Сигмальная зона – левый нижний квадрант.

 

Определяют дефанс и асимметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка, симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. Затем переходят к глубокой топографической пальпации.

Глубокая топографическая пальпация начинается с пальпации толстого кишечника - сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной (восходящий отдел, поперечный, нисходящий), тонкий кишечник, желудок, 12-перстная кишка, печень, селезенка, мезентеральные узлы - зона Штернберга (по биссектрисе левого верхнего и правого нижнего квадрантов живота).

Пальпация печени: 1) скользящая по Н. Д. Стражеско;

2) бимануальная по В. П. Образцову; пальпация селезенки так же.

Пальпация поджелудочной железы по Гротту: левую руку под поясницу, правую - по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте, пальпируют в сторону позвоночника.

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует болевая пальпация, определение болевых точек:

1. Точка Кера (пузырная точка) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой,

2. Точка Мейо-Робсона, или панкреатическая точка - болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы на биссектрисе левого верхнего квадранта на 1/3 не доходя до реберной дуги;

3. Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) - на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка:

4. Точка Боаса - надавливание в области поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков;

5. Точка Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) - характерны для язвы 12-перстной кишки и желудка:

6. Пилородуодональная зона - серединная область между грудиной и пупком;

7. Нижняя горизонтальная ветвь 12-перстной кишки - пальпируется вправо от пупка на 2-3 см;

8. Верхняя горизонтальная ветвь - кверху от пупка на 2 см.

Существует ряд болевых симптомов:

1. Симптом ГЕОРГИЕВСКОГО-МЮССИ (Frenicus - симптом) - надавливание между ножками m. Stemocleidomastoideus.

2. Симптом мерфи (при патологии желчного пузыря) - пальцы правой руки врача входят в правое подреберье - больной сидит и наклон вперед - при вдохе болезненность.

3. Симптом ортнера - грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге - болезненность.

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью индуляции.

Перкуссия границ печени - сверху по трем линиям: среднеподмышечной, среднеключичной и срединной: - снизу по двум линиям: среднеключичной и срединной.

Измерение печени по Курлову: а) среднеключичная, б) по срединной, в) по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной до боковой границы). Боковая граница определяется перкуссией по 7-8 межреберью or среднеключичной линии слева по направлению к грудине (11х9х7 см) (рис. 9).

Перкуссия селезенки по двум линиям - по среднеоксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди (у здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя не выходит за заднюю подмышечную линию).

Аускультация живота: границы желудка определяют смешанным методом исследования перкуссией и аускультацией - аускультоаффрикция - стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость резко усилена.

 

Размеры печени (по Курлову)

 

Возраст	1 размер (см)	2 размер (см)	3 размер (см)
1-3 года
3-7 лет
Младший школьный возраст		5-6
Старший школьный возраст		6-7

 

Выступление печени из под края реберной дуги

Возраст	По сосковой линии	По средней линии
До3 месяцев 3-6 месяцев 6-12 месяцев 1 год 1-3 года 3-7лет	2,5 1,9 1,7 1,5 1,5 1,2	3,1 2,9 1,6 1,6 1,3 1,2

 

 

Занятие № 12-13. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Методика исследования органов мочеобразования и моче выделения.

/. Расспрос:

1) боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли;

2) частота мочеиспускания, особенно ночью:

3) резь, жжение, боли во время мочеиспускания:

4) мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струен тонкой, прерывистое;

5) количество мочи в сутки:

6) цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и т. д.

7) наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце;

8) наличие непроизвольного мочеиспускания.

//. Осмотр:

Окраска кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области (сглаженность контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области), состояние мошонки и наружных половых органов у мальчиков (головки полового члена), состояние наружных половых органов у девочек с целью выявления уретритов, вульвовагинитов.

///. Пальпация почек (их свойства), смещаемость в положении больного лежа и стоя.

IV. Болевые точки почек, мочеточников.

V. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

VI. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

VII. Дополнительные методы исследования:

1) лабораторные исследования: общий анализ мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко', Аддис-Каковского, Амбурже, биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, СРБ, сиаловая проба, белковые фракции, холестерин).

2) урография,

3) проба Реберга.

I. Анамнез. Выяснение у матери или самого ребенка о нарушениях мо­чеотделения, о количестве выпитой жидкости, имеется ли жажда. Не перенес ли ребенок острое респираторное заболевание, ангину, скарлатину, не делали ли ребенку прививку. Выясняют цвет выделяемой мочи, т. к. при примесях крови (гематурия), гноя (пиурии) или при принятии лекарств может быть изменение цвета. Ряд жалоб характерен для заболеваний почек: головные боли, боли в пояснице, появление отеков на лице, бледность кожи с мраморным оттенком.

II. Осмотр. Состояние кожных покровов, цвет лица, бледность, одутловатость -facies nephritica. Отеки на лице появляются в первую очередь, меньше на туловище и конечностях. При скрытых отеках проводится волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Далса проводят осмотр живота, определяют его величину, форму. При наличии асцита живот может быть увеличен с выраженной сосудистой сетью. У маленьких детей при переполненном мочевом пузыре он может выступать за лоно.

III. Пальпация. Проводится прощупывание почек в положении ребенка лежа на спине (у здоровых детей старшего возраста почки не прощупываются). Живот ребенка должен находиться при расслабленном брюшном прессе, что достигается при слегка согнутых в коленях ногах и вытянутых вдоль туловища руках. Левая рука исследующего подводится под спину в области XII ребра, а правая кладется на живот в области подреберья, при пальпации обе руки движутся навстречу друг другу до соприкосновения, при этом определяется нижний полюс почки и при этом просят ребенка сделать вдох и если почка пальпируется, то это может быть связано с гидро- или гипонефрозом (подвижная почка, опущение почки). При этих состояниях может быть пропальпирована бугристая, плотноэластическая, болезненная почка. У детей первых 2-х лет жизни можно пальпировать почки двумя большими пальцами обеих рук, а остальные 4 пальца каждой руки располагаются под спиной ребенка. При приближении пальцев можно прощупать почку.

Следующий способ пальпации - стоя, при согнутом положении туловища, при расслабленном брюшном прессе. Положение рук при этом способе пальпации такое же, как и при пальпации на спине.

Пальпация почек в горизонтальном положении больного на боку по Израэлю. Больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится лицом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области фланка ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сбли­жающимися руками почку в тех случаях, когда имеется ее увеличение или опущение. Различают 3 степени опущенной или так называемой "блуждающей почки":

1.Удается прощупать только нижний полюс почки;

2. Пальпируется все тело почки, но она находится все же в области соответственного фланка;

3. Когда почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается и опущение второй почки.

Одним из моментов, помогающих в том, что прощупываемое тело является почкой, будет появление после пальпации в моче белка (признак Жебровского), иногда и эритроцитов.

IV. Перкуссия. При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Перкуссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости. Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (симптом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони, если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный.

Болевые точки почки: ЗАДНИЕ: а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником); б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).

передняя подреберная (у переднего края Х ребра).

Болевые мочеточниковые точки:

1. верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок);

2. средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, проходящей через соответственно spina osis (Jubis).

3. нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения

мочевого пузыря, находится в устье мочеточников, у места впадения в мочевой

пузырь.

Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.

При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, определять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.

Занятие № 14-15.

КРОВЕТВОРЕНИЯ.

при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

- наличие в семье или у родственников заболеваний крови;

- связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцина­цией, травмой;

- связь заболевания с характером питания;

- нарушение аппетита (снижение, извращение и т. д.):

-длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления:

- изменение цвета мочи.

при осмотре обратить внимание на:

- сознание, положение в постели, реакция на осмотр;

- физическое развитие и состояние питания;

- цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и др.);

-состояние полости рта;

- наличие геморрагической сыпи, ее характер, особенности расположения;

- увеличение лимфатических узлов:

- увеличение и асимметрия живота;

- форму и объем движений в суставах.

при пальпации необходимо обратить внимание на:

- размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы;

- болезненность костей и дефекты костной ткани;

- температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях;

- размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность и т. д. при перкуссии следует обратить внимание на:

- болезненность плоских и трубчатых костей;

- размеры селезенки и печени (если они не прощупываются);

- аускультацию сердца и сосудов.

 

при ОЦЕНКЕ АНАЛИЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ:

- оценить показатели красной крови (уровень Нв, число эритроцитов, цветной показатель. количество ретикулоцитов, СОЭ, наличие анизоцитоза, сфероцитоза, полихроматофилов и т. д.) и сопоставить с возрастными нормативами;

- оценить общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание отдельных клеток и сопоставить с возрастной нормой;

- оценить количество тромбоцитов в относительных и абсолютных величинах, время свертывания и время кровотечения;

- оценить СОЭ;

- сделать общее заключение по анализу крови.

при оценке МИЕЛОГРАММЫ следует обратить внимание на:

- количество бластных клеток;

- соотношение числа миелоидных и эритроидных клеток;

- количество зрелых и молодых форм гранулоцитарного ряда, их соотношение;

- количество лимфоцитов:

- количество мегакариоцитов;

- общее количество миелокариоцитов.

при оценке коагулограммы следует учесть:

- время свертывания венозной крови;

- уровень фибриногена;

- активность протромбинового комплекса общую и отдельных его компонентов (II, VII, IX, X);

- снижение активности других факторов свертывания (V, VIII, XI и др.);

- уровень свободного гепарина крови:

- фибринолитическую активность крови;

- уровень фактора Виллебранда;

- адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.

Занятие № 16.

Занятие № 17.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА.

I. Методика исследования новорожденного ребенка.

1. Расспрос:

а) анализ антенатального периода: б) генетический анализ: в) анамнез периода родов и раннего неонатального периода: г) анамнез периода новорожденности:

д) характер вскармливания.

2. Определение критериев живорождения. мертворождения, перинагапьного периода:

1) ЖИВОРОЖДЕНИЕ - это рождение плода вне зависимости от продолжительности беременности, при этом плод после рождения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные \ движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина, отделилась ли плацента.

2) МЕРТВОРОЖДЕНИЕМ является смерть плода до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На это указывает отсутствие у плода дыхания или других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3) массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой тела при рождении; до 1500 г - с очень низкой: до 1000 г - с экстремально низкой.

4) ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни.

3. Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка:

1) необходимые принадлежности и подготовка к оказанию первой медицинской помощи а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с респиратором;

б) эластичные катетеры:

в) мешок "Амбу", "Пенлон";

г) ларингоскоп с детским прямым клинком;

д) интубационные трубы:

е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным: 10% р-р глюкозы, кокарбоксилазы, преднизолон, адреналин, аналептическая смесь, атропин, глюконат кальция, р-р натрия гидрокарбоната;

ж) стерильные шприцы, грелки, транспортный кувез;

з) стерильный набор для приема новорожденного.

2) для первичной обработки пуповины - 3 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.

3) для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка - шелковая или марлевая лигатура 1 мм в диаметре, длиной 10 см, зажим для скобок Рогозина, 2 металлические скобки, марля, сложенная треугольником (для покрытия культи пуповины), 3-4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и медальон.

4. Мероприятия в роддоме после рождения ребенка:

1 - сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера. До отделения ребенка от матери акушерка берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы, по 2-3 капли раствора сульфамида-натрия 30%.

2 - после рождения ребенка на пуповину накладывают 3 зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй - 8 см от пупочного кольца, третий - как можно ближе к наружным половым органам матери. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 5% раствором йода. Затем акушерка показывает ребенка матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития (при наличии их).

3 - обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пеленкой, согретой в кувезе.

4 - недоношенного ребенка помещают в кувез и дальнейшие мани