Тема: анатомо-физиологические особенности, методика исследования и семиотика поражения мышечной и костной систем у детей.

Методика объективного исследования костной системы.

I. Осмотр общий:

А осмотр спереди:

Форма, размер головы, форма грудной клетки, живота, конечностей:

положение головы - правильное, наклонено о сторону или вперед; контур и уровень плеч - симметричные, сведенные вперед, асимметрия шейно-плечевых линий. Форма грудной клетки - рахитичная, цилиндрическая и т. д. Форма живота - выпуклая, выступает за уровень грудной клетки, втянутый и т. д. Определение эпигастрального угла. конституции. Форма ног - прямые, х-образные, о-образные. Искривление оценивается по 3-х балльной системе: 1 - небольшое, 2 - умеренное, 3 - выраженное (затруднение при ходьбе).

Б. Осмотр сзади:

Асимметрия плечевого пояса и головы, положение лопаток (опущение плеча и лопатки с одной стороны, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстояние от позвоночника вправо или влево, вперед или назад, асимметрия треугольников талии, форма нижних конечностей, симметричность его складок, количество складок на внутренней поверхности бедер.

В. Осмотр сбоку:

Положение и форма головы, положение плеч, форма живота, форма спины - правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая, плосковогнутая, сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине.

Г. Осмотр стопы:

Определение плоскостопия (нормальная, уплощение стопы "плоскостопие 2 степени", плоские стопы - плоскостопие 3 степени)

производится с помощью плантографии

11. Пальпация: Пальпация головы:

обследуются швы, роднички, плотность самих костей (выявление краниотабеса). Большой и малый роднички.

Пальпация грудной клетки: ребер (болезненность, рахитические четки), грудины.

пальпация конечностей утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки), утолщение в области диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга). Температура кожи над суставами, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности, болевых точек

III. Измерения:

окружности головы, грудной клетки, конечностей, величины суставов, измерение амплитуды движений пассивных и активных (угломером).

IV. Дополнительные методы исследования:

Выявление кифосколиоза, кифосколиозметр Недригайловой, Подъяпольской; сферосоматометр Воллеянского, сколиограф Песуна. Определение зубного и костного возраста. Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания (пальпации) и измерения

Осмотр необходимо производить в положении лежа, сидя и стоя. Затем ребенка просят пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т. д. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно понаблюдать за игрой ребенка. Различают следующие степени развития костяка:

1. Тонкий или узкий (узкие плечи и грудная клетка, малые размеры кистей рук и ступней).

2. Средний - промежуточное положение.

3. Массивный или широкий (широкие плечи и грудная клетка, большие размеры кистей рук и ступней).

При осмотре головки обращают внимание: не увеличились ли размеры головки (макроцефалия) или наоборот, уменьшились (микроцефалия);

сферография: в норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырехугольной, ягодицеобразной и т. д.

Ощупывание головки производят сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и родничок, т. е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеются ли размягчения костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа, пальпируя большой родничок, необходимо прежде всего определить величину родничка, причем измеряется расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание - имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, наличие деформаций в виде куриной груди, гаррисоновой борозды, сердечного горба, воронкообразной. груди. Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине оценивается конституция ребенка: при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической - он тупой, при астенической - острый. При пальпации грудной клетки у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костей ребра в хрящевую зону. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине, при патологии пальпируются рахитические четки -утолщения на границе костей и хрящевой части ребер вследствие избыточного образования остеиодной ткани.

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника, искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад - кифоза, в сторону - сколиоза. При сколиозе можно заметить также при осмотре спереди или сзади, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая, можно заметить также и асимметрию. расположения треугольников талии (они образуются внутренней линией руки и линией талии

В норме имеются сагиттальные физиологические изгибы; фронтально-прямая линия при патологии имеет искривления в передне-заднем направлении (кифоз и лордоз) и боковые искривления (сколиоз). Сколиозы различают: а) полные ч) неполные, в) левосторонние, г) правосторонние. На рисунке № 1 изображены следующие виды сколиоза:

 

Рис. 1. Виды сколиоза

1. Грудной

2. Общий левосторонний

3-4. S - образный.

Степени сколиоза:

I - нефиксированный дефект

II - стойкое искривление, резко выраженной деформации нет,

III - резко выражена деформация грудной клетки и позвоночника.

Методика определения нарушения осанки,

Осанка - привычная поза неподвижно стоящего человека.

1. правильная - шейный и поясничный изгибы близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см (мл. шк. возраст); 4-5, 5 см (ст. шк. возраст) а = в (рис. 2, рис

1).

2. сутуловатая - увеличивается глубина шейного изгиба, сглаживается поясничный. голова наклонена вперед, плечи опущены.

3. ЛОРДОТИЧЕСКАЯ - увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный, живот выпячен, верхняя часть туловища несколько откинута назад.

4. КИФОТИЧЕСКАЯ - увеличение и шейного и поясничного изгибов, спина круглая. плечи опущены, живот выпячен, голова - кпереди.

5. выпрямленная - сглаживание обоих изгибов, спина выпрямлена, живот подобран

Форма грудной клетки

Определяется при рассматривании в профиль и анфас. Обращают внимание на величину надчревного угла, искривление нижних ребер и форму линии, ограничивающую грудную клетку спереди.

1. цилиндрическая - равномерно развита в верхнем и нижнем отделах, ограничивается спереди овальной линией, надчревный угол близок к прямому, нижние ребра имеют средний наклон.

2. плоская - удлиненная и упрощённая, острый надчревный угол, ограничивающая грудную клетку спереди линия прямая, нижние ребра имеют значительный наклон.

3. коническая - более широкая нижняя часть, передняя линия овальная с выпуклостью в нижней части, надчревный угол тупой, ребра имеют малый наклон

 

 

Рис. 2. Рис. 3.

Форма ног - поставить пятки вместе и стоять выпрямившись:

норма - ноги соприкасаются в области коленных суставов.

О - образные - коленные суставы не касаются.

Х - образные - коленные суставы заходят один за другой.

Стопа - орган опоры и передвижения. Стопа бывает:

1. нормальная - перешеек узкий, вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки располагаются по одной оси, перпендикулярно к поверхности опоры.

2. уплощенная - перешеек широкий, линия наружного края выпуклее, вертикальная ось перпендикулярна к поверхности опоры.

3. плоская - перешеек занимает всю его величину, ось пятки с осью ахиллова сухожилия образует угол, открытый кнаружи.

Стопы оценивают (рис. 4) по методу Штритер. Для этого на полученном отпечатке стопы проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы, из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Затем вычисляют процентное отношение длины той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток (а), ко всей его длине (а+ б). Если перешеек составляет до 50% длины перпендикуляра - стопа нормальная, 50-60% -уплощенная, свыше 60% - плоская.

Можно воспользоваться и методом, предложенным Араловым-Аралянцем в модификации Веремкович и Сидоровой (рис. 5). Для этого на плантограмме проводят две вспомогательные линии: одну из середины пятки до основания большого (первого) пальца на стопе, а вторую - через основание второго пальца. В норме линия внутреннего края стопы пересекает обе линии, при уплощенной стопе - только первую, а при плоской - не пересекает ни одну из линий.

 

а - ширина перешейка, а+ б - ширина стопы

 

Методика объективного исследования мышечной системы у детей.

/. Осмотр: оценка степени развития мускулатуры

II.Пальпация:

1) определение массы мышц;

2) тонуса (при помощи пассивного сгибания и разгибании конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года). В норме тонус и сила мышц должны быт одинаковыми. Тонус может быть сниженным (мышц мягкие), нормальным (мышцы упругие, твердые на ощупь).

///. Определение силы мышц: динамометром (ручным, становым), субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребенка.

IV. Инструментальные методы исследования:

определение механической и электрической возбудимости, миография.

Развитие мускулатуры характеризуется количеством мышечной ткани и те упругостью. Дополнительно судят по положению лопаток и форме живота Различают 3 степени развития мускулатуры:

1. слабое - не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдается отстающие лопатки, живот отвислый;

2. среднее - несколько обозначен рельеф мышц, имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;

3. сильное (хорошее) - мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф мышц, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.

Представление о тонусе мышц у ребенка первых месяцев жизни можно также получить при поднимании ребенка за ножки, подержав его несколько секунд с опущенной вниз головой (поднимать нужно медленно, а не рывком, поддерживая другой рукой под спину).

Ребенок с хорошим тонусом и мускулатурой повиснет, сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах, слегка прогибая позвоночник и отклоняя голову назад.

При повышенном тонусе ребенок в таком положении дает резкий опистотонус:

ноги поджимает в коленных и тазобедренных суставах, позвоночник выгнут дугой, голова резко запрокинута назад.

В таблице 1 представлены изменения силы, измеряемые ручным динамометром у детей различного возраста и пола.

Таблица 1.

Возрастные изменения силы правой кисти (в кг) по Е. С. Черник. 1964.

Возраст в годах	мальчики	девочки
	4,5	3,6
	5,1	4,5
	6,1	5,5
	7,2	7,1
	8,0	8,0
	12,6	7,5
	16,5	11,1
	18,3	11,7
	23,0	20,0
	24,0	20,0
	26,5	28,0
	36,5	26,0
	33,5	30,0

Таблица 2.

Возрастные изменения силы мышц нижних конечностей у школьников (по В. Т. Куневичу)

 

Возраст в годах	Сила сгибания коленного сустава	Сила разгибания коленного сустава
мальчики	девочки	мальчики	девочки
правого	левого	правого	левого	правого	левого	правого	левого
7-9	9,3	6,0	2,8	-	13,4	11,2	-	12,6
10-12	12,9	10,3	12,2	-	19,7	17,0	-	18,8
13-15	17,7	14,4	15,1	-	28,8	22,0	-	27,7

 

 

Занятие № 6-7.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ.

Методика исследования органов дыхания у детей.

/. Расспрос: 1) жалобы,

2) история настоящего заболевания.

3) история жизни больного

//. Осмотр: 1) общий осмотр,

2) осмотр грудной клетки

///. Пальпация грудной клетки:

1) определение эластичности (резистентности),

2) определение голосового дрожания,

3) болезненность.

IV. Перкуссия легких:

1. Топографическая перкуссия:

а) определение высоты стояния верхушек,

б) определение ширины полей Кренига,

в) определение нижних границ легких,

г) определение экскурсии легочного края.

2. Сравнительная перкуссия легких (посредственная, непосредственная):

а) спереди

6) сзади

V. Аускультация легких:

1. Основные дыхательные шумы

2. Определение побочных дыхательных шумов.

VI. Бронхофония симметричных участков легких.

VII. Рентгенологическое исследование.

VIII. Лабораторные методы исследования:

1. Анализ мокроты,

2. Анализ плевральной жидкости.

IX. Инструментальные методы исследования:

1. Спирометрия.

2. Спирография.

3. Бронхоскопия.

4. Реография.

5. Пневмотахометрия.

X. Функциональные пробы: Штанге. Генча.

Признаки увеличения внутригрудных лимфоузлов. I. Осмотр;

1) Симптом Филатова: расширение подкожных вен в верхней части грудной клетки.

2) Симптом Франка - капиллярные расширения в виде "елочки" на коже спины в области шейных и верхних грудных

1. Пальпация:

1) Симптом Филатова - прощупывание резко увеличенных трахеобронхиальных лимфоузлов непосредственно пальцем, введенным глубоко за яремную вырезку рукоятки грудной кости.

III. Перкуссия:

1. СИМПТОМ КОРАНЬИ ДЕ ля КАМПА (МЕДОВИКОВА) - ПРОВОДИТСЯ

непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей (притупление ниже IV позвонка говорит об увеличении бифуркационных или трахеобронхиальных лимфоузлов (ниже II).

2. Симптом чаши фипософова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (увеличение паратрахеальных лимфоузлов).

3. Симптом АРКАВИНА: перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (лимфоузлы корня легкого- бронхопупьмональные).

4. Симптом филатова: притупление в области рукоятки грудины (и бронхиальное дыхание) - увеличение перибронхиальных лимфоузлов. Притупление по обеим сторонам позвоночника III и IV грудных позвонков - бронхопульмональные).

IV. Аускультация:

1. Симптом смита: появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.

2. Симптом Д'ЭСПИНА'. проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова "кис-кис", "чашка чаю"). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

3. Симптом домбровской; выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они отсюда хорошо проводятся (симптом положительный)

 

Занятие № 8-9.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Методика объективного исследования сердечно­сосудистой системы у детей.

/. Расспрос; 1. Жалобы

2. История настоящего заболевания,

3. История жизни больного

//. Осмотр: 1. Общий осмотр.

2. Осмотр области сердца и периферичес­ких сосудов

///. Пальпация области сердца, сосудов. Определение сердечного толчка и его свойств (сила, распространенность, болезненность, наличие систолического и диастолического дрожания (fremissement cataire), шум трения перикарда, верхушечного толчка.

IV. Перкуссия сердца:

1. Определение относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя граница сердца).

2. Определение абсолютной тупости сердца.

3. Определение конфигурации сердца и границ сосудистого пучка, поперечника, длинника. ширины сердца.

V. Аускультация сердца:

1. Основные дыхательные шумы

а) в области верхушки сердца (митральный клапан),

б) в области второго межреберья справа (аорта),

в) в области второго межреберья слева (легочная артерия),

г) у основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан),

д) у места прикрепления III-IV ребер к грудине слева (точка Боткина.)

2. Оценка данных аускультации сердца. а) тоны сердца, б) шумы сердца.

VI. Аускультации артерий и вон.

VII. Исследование свойств пульса. (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, симметричность).

VIII. Функциональные пробы:

1. Проба Шалкова.

2. Проба Кушелевского.

3. Проба Фольгардта.

4. Проба Штанге, Генча.

IX. Инструментальные и аппаратные методы исследования:

1) определение артериального и венозного давления,

2) электрокардиография,

3) фонокардиография,

4) эхография сердца,

5) ультразвуковая диагностика,

6) капилляроскопия,

7) определение скорости тока крови,

8) определение массы циркулирующей крови,

9) поликардиография.

X. Рентгенологическое исследование по показаниям:

а) рентгеноскопия, рентгенография;

б) рентгенокимография;

в) ангиокардиография.

XI. Лабораторные методы исследования:

анализ крови, биохимические показатели, КЩС.

Методика исследования границ сердца.

Определение относительной тупости сердца проводится перкуссией по межреберьям. Для определения правой границы сердца предварительно находят нижнюю границу правого легкого по средне-ключичной линии,

поднимаются на одно ребро выше и устанавливают палец параллельно определяемой правой границе.

Прежде чем перкутировать левую границу сердца, необходимо определить, в каком межреберье находится верхушечный толчок, и далее перкутировать от передней подмышечной линии по направлению к грудине.

Верхнюю границу перкутируют, отступя 1 см левее левой грудинной линии.

абсолютная тупость сердца определяется в той же последовательности:

1) правая, 2) левая, 3) верхняя.

В таблице 3 представлены положения верхушечного толчка сердца и границы сердечной тупости.

 

Толчок	возраст	0-2 года	2-7 лет	7-12 лет
	1-2см кнаружи от левой сос-ковой линии	1см. кнаружи от левой сос-ковой линии	По сосковой линии или на 0,5 -1 см. кнутри от нее
Относительная тупость	1.Правый край	Правая парастернальная линия	Немного кнутри от правой парастернальной линии	Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или немного ближе к краю грудины
2.Левый край	1-2 см кнаружи от левой сосковой линии	Сосковая линия
3.верхний край	2ребро	Второе межреберье	3 ребро
Абсолютная тупость	Правый(внутренний) край	Левый край грудины
Левый (наружний) край	Между левой сосковой и парастернальной линией
Ближе к сосковой линии	посередине	Ближе к парастернальной линии
Верхний край	3ребро	Третье межреберье	4 ребро

 

 

Методика определения поперечника, длинника, ширины сердца

Путем перкуссии по всем межреберьям справа (II, III. IV) и слева (II, 111. IV, V) определяем конфигурацию сердца (Рис. 6). Проводим вспомогательную линию посередине грудины (linia mediana), на эту вспомогательную линию опускаются перпендикуляры с самых удаленных точек сердца.

1. Длинник сердца - линия от

правого сердечно-

сосудистого угла до

верхушки сердца (АВ).

2. ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных с левого сердечно-сосудистого угла на длинник (ДЕ) и сердечно-печеночного угла на длинник (Д, Е,) ДЕ+ (Д, Е,).

3. поперечник сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на средин­ную линию тела с наиболее удаленных точек {СК + C1K1}. Справа - от правой границы относительной тупости в IV межреберье до срединной линии, слева -в пятом межреберье.

Рис. 6.

Таблица 4. Размеры сердца в зависимости от возраста

Показатель возраст	0-2 года	2-7 лет	7-12 лет
Поперечник сердца	6-9 см	8-12 см	9-14 см

таблица 5.

Средние размеры сердца в зависимости от возраста (А. Ф. Листов. 1937)

Показатель/возраст	новорожденный	12 месяцев	6 лет
Длина см	5,7	7,6	9,1
Поверхность сердца см2	15	30	54

Функциональные пробы сердца

Функциональная проба по Шалкову применяется при ревматизме для

перевода ребенка из одного режима на другой. Первые 3 пробы осуществляютсяпри постельном режиме.

проба № 1 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 3 раза

проба № 2 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 5 раз

проба № 3 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 10 раз

ПРОБА № 4 - 5 приседаний за 10 сек

ПРОБА № 5-10 приседаний за 20 сек проба № 6 - 20 приседаний за 30 сек

Назначение проб:

1 и II пробы проводятся при переводе на постельный режим (комплекс №1). -назначается на 2 недели.

III проба - назначение комплекса № 2 при постельном режиме сроком на 1 неделю.

IV проба - перевод на полупостельный режим, комплекс № 1 - на 1 неделю.

V проба - перевод на комплекс № 2 при полупостельном режиме.

VI проба - проводится для перевода на общий режим при выписке.

Проба Шалкова оформляется для удобства в виде таблицы, например

Проба Шалкова № 4

Период исследования	пульс	Дыхание	АД мм. Рт.ст.	Ударный объем	Минутный объем
До нагрузки			100/60
После нагрузки			110/55
Через 3 мин			100/60

Заключение: Функциональная проба по Шалкову удовлетворительная (или неудовлетворительная).

Благоприятной реакцией на нагрузку считается умеренное учащение пульса в пределах 50-70% по сравнению с исходным уровнем в каждой возрастной-половой группе, увеличение систолического кровяного давления в пределах 10-20 мм рт. ст.. понижение диастолического давления на 10-15 мм рт. ст., умеренное увеличение пульсового давления и восстановление всех показателей в течений 2-3 мин.

Неблагоприятной реакцией является значительное учащение пульса, уменьшение систолического кровяного и пульсового давления по сравнению с исходным уровнем, увеличение диастолического давления и замедленный восстановительный период (до 5-10 мин).

Проба Кушелевского. Б. П. Кушелевский предложил показатель качества реакции (ПКР), который позволяет судить о функциональном состоянии сенрдечно-сосудистой системы. Этот показатель определяют по формуле:

ПКР= (ПД2-ПД1)/(П2-П1),

где ПД1 и ПД2 - пульсовое давление до и после нагрузки;

П1 и П2 - частота сердечных сокращений в мин до и после нагрузки.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивается как хорошее, если ПКР находится в пределах 0, 5-1. При неблагоприятной реакции системы кровообращения ПНР отклоняется от показателей нормы в ту или другую сторону.

Проба Вальдфогеля. Ребенок 5 -10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя, ребенку предлагают снова лечь и через 3 минуты спокойного лежания определяют пульс и АД. В норме пульс учащается на 10-14 ударов в минуту, АД повышается на 5-8 мм рт. ст., через 3 минуты возвращается к исходным цифрам.

Также выполняется ортостатическая проба, только без повторного лежания. Дыхательная проба Штанге, Генча.

 

Занятие № 10-11.