Тема: методика исследования системы крови и органов

КРОВЕТВОРЕНИЯ.

при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

- наличие в семье или у родственников заболеваний крови;

- связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцина­цией, травмой;

- связь заболевания с характером питания;

- нарушение аппетита (снижение, извращение и т. д.):

-длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления:

- изменение цвета мочи.

при осмотре обратить внимание на:

- сознание, положение в постели, реакция на осмотр;

- физическое развитие и состояние питания;

- цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и др.);

-состояние полости рта;

- наличие геморрагической сыпи, ее характер, особенности расположения;

- увеличение лимфатических узлов:

- увеличение и асимметрия живота;

- форму и объем движений в суставах.

при пальпации необходимо обратить внимание на:

- размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы;

- болезненность костей и дефекты костной ткани;

- температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях;

- размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность и т. д. при перкуссии следует обратить внимание на:

- болезненность плоских и трубчатых костей;

- размеры селезенки и печени (если они не прощупываются);

- аускультацию сердца и сосудов.

 

при ОЦЕНКЕ АНАЛИЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ:

- оценить показатели красной крови (уровень Нв, число эритроцитов, цветной показатель. количество ретикулоцитов, СОЭ, наличие анизоцитоза, сфероцитоза, полихроматофилов и т. д.) и сопоставить с возрастными нормативами;

- оценить общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание отдельных клеток и сопоставить с возрастной нормой;

- оценить количество тромбоцитов в относительных и абсолютных величинах, время свертывания и время кровотечения;

- оценить СОЭ;

- сделать общее заключение по анализу крови.

при оценке МИЕЛОГРАММЫ следует обратить внимание на:

- количество бластных клеток;

- соотношение числа миелоидных и эритроидных клеток;

- количество зрелых и молодых форм гранулоцитарного ряда, их соотношение;

- количество лимфоцитов:

- количество мегакариоцитов;

- общее количество миелокариоцитов.

при оценке коагулограммы следует учесть:

- время свертывания венозной крови;

- уровень фибриногена;

- активность протромбинового комплекса общую и отдельных его компонентов (II, VII, IX, X);

- снижение активности других факторов свертывания (V, VIII, XI и др.);

- уровень свободного гепарина крови:

- фибринолитическую активность крови;

- уровень фактора Виллебранда;

- адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.

Занятие № 16.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

Жалобы: 1) анамнез семейный, 2) анамнез болезни

Осмотр.

1) оценка весо-ростовых показателей, костный возраст,

2) оценка состояния кожных покровов, оволосения

Пальпация: осмотр и пальпация желез внутренней секреции (щитовидной железы, вилочковой железы, яичка у мальчиков). Оценка полового развития.

Вспомогательные методы диагностики эндокринных заболеваний

I. Жалобы: ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные органы, они (жалобы) различны. Могут быть жалобы на задержку физического развития по сравнению со сверстниками, или избыточный рост и увеличение размеров рук, ног (при акромегалии). Повышение психической возбудимости, прерывистый неглубокий сон, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение. При расспросе выявляется нервно-психический облик, характерный для некоторых эндокринных заболеваний. Суетливость, быстрота движений, быстрая речь, апатия, вялость при нарушениях функции щитовидной железы, отсталость умственного развития при кретинизме.

При выяснении семейного анамнеза обращают внимание на нарушение роста, веса у ближайших родственников по линии отца и матери, нарушение полового развития. Важно установить непосредственные причины, предшествующие заболеванию. Например, сильные волнения, страх, психические травмы, перенесенные ожоги, катастрофы. Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, особенности аппетита, склонность к рвоте. Известное значение имеет выяснение состояния во время беременности матери, имеют значение перенесенные заболевания (коревая краснуха, туберкулез), лекарства -антибиотики, гормональные средства, принимаемые матерью во время беременности, R-логические и радиационные облучения, а также влияния профессиональных вредностей.

//. Осмотр - выявляет наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, степени жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. При очень многих заболеваниях эндокринной функции наблюдаются специфические признаки нарушений телосложения. Укорочение шеи, деформации грудной клетки, аномалии костей кистей и стоп, недоразвитие фаланг, деформация ногтей, изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века, птоз, недоразвитие нижней челюсти, го­тическое нёбо, низкий рост волос. Избыточное оволосение кожи на плечах, предплечьях, голенях, на животе и груди. Оценивается выраженность вторичных половых признаков.

При гиперфункции щитовидной железы можно увидеть выпученные редко мигающие глаза с застывшим выражением ужаса. При снижении функции - лицо с застывшими глазами с выражением тупости и равнодушия.

осмотр шеи - передней поверхности дает представление о размерах щитовидной железы, ребенку при этом предлагают сделать глотательные движения.

кожа. Бледность с желтоватым оттенком свойственна микседеме. Гиперемия - синдрому Иценко-Кушинга, бронзовая окраска - при аддисоновой болезни. Сухая шелушащаяся кожа - при понижении функции щитовидной железы, при гипертиреозе кожа на ощупь гладкая, влажная. При синдроме Иценко-Кушинга обнаруживается атрофия кожных покровов на бедрах, животе, в виде полос Краснова. фиолетового цвета. Расчесы на коже, фурункулез, отложения холестерина на коже век встре­чаются при сахарном диабете.

Волосяной покров. Женский тип оволосения у мальчиков типичен для евнухоидизма. Усиленный рост волос у женщин по мужскому типу при акромегалии. при синдроме Иценко-Кушинга. Выпадение волос на голове, бровей, усов при микседеме.

костная система. При болезни Симмондса - зубы выпадают, разрушаются. При врожденных формах карликовости с 2-4 лет - отставание в росте, развитии костей, зубов, закрытие эпифизарных хрящей и половое созревание заторможены, старческий вид.

///. Пальпации доступны щитовидная железа и яички. Первый этап пальпации щитовидной железы - ориентировочная пальпация, которая дает представление о плотности органа, наличии узлов. Исследующий помещает 4 согнутых пальца обеих рук за задние края грудинно-ключичных мышц, а большие пальцы за передние края этой мышцы. Во время пальпации этой мышцы ему предлагают сделать глотательные движения, при этом щитовидная железа двигается и перемещается между пальцами. Перешеек железы исследуют при помощи скользящих движений по его поверхности сверху вниз к рукоятке грудины.

IV. Перкуссия при зобе, загрудинно расположенном, может быть приту­пление звука над рукояткой грудины.

Осмотр и пальпация половых органов проводится в присутствии медсестры или матери. При пальпации яичек у мальчиков определяют, опущены ли яички в мошонку. Выявляют крипторхизм - задержку при опущении в мошонку яичка. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм.

Монорхизм - неопущение одного яичка. Агенезия - отсутствие яичек.

 

Занятие № 17.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА.

I. Методика исследования новорожденного ребенка.

1. Расспрос:

а) анализ антенатального периода: б) генетический анализ: в) анамнез периода родов и раннего неонатального периода: г) анамнез периода новорожденности:

д) характер вскармливания.

2. Определение критериев живорождения. мертворождения, перинагапьного периода:

1) ЖИВОРОЖДЕНИЕ - это рождение плода вне зависимости от продолжительности беременности, при этом плод после рождения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные \ движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина, отделилась ли плацента.

2) МЕРТВОРОЖДЕНИЕМ является смерть плода до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На это указывает отсутствие у плода дыхания или других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3) массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой тела при рождении; до 1500 г - с очень низкой: до 1000 г - с экстремально низкой.

4) ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни.

3. Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка:

1) необходимые принадлежности и подготовка к оказанию первой медицинской помощи а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с респиратором;

б) эластичные катетеры:

в) мешок "Амбу", "Пенлон";

г) ларингоскоп с детским прямым клинком;

д) интубационные трубы:

е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным: 10% р-р глюкозы, кокарбоксилазы, преднизолон, адреналин, аналептическая смесь, атропин, глюконат кальция, р-р натрия гидрокарбоната;

ж) стерильные шприцы, грелки, транспортный кувез;

з) стерильный набор для приема новорожденного.

2) для первичной обработки пуповины - 3 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.

3) для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка - шелковая или марлевая лигатура 1 мм в диаметре, длиной 10 см, зажим для скобок Рогозина, 2 металлические скобки, марля, сложенная треугольником (для покрытия культи пуповины), 3-4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и медальон.

4. Мероприятия в роддоме после рождения ребенка:

1 - сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера. До отделения ребенка от матери акушерка берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы, по 2-3 капли раствора сульфамида-натрия 30%.

2 - после рождения ребенка на пуповину накладывают 3 зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй - 8 см от пупочного кольца, третий - как можно ближе к наружным половым органам матери. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 5% раствором йода. Затем акушерка показывает ребенка матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития (при наличии их).

3 - обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пеленкой, согретой в кувезе.

4 - недоношенного ребенка помещают в кувез и дальнейшие манипуляции проводят в нем.

Вторичную обработку пуповины проводят методом Рогозина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают закрытый зажим с предварительно вложенной в него скобой так, чтобы край скобы находился на расстоянии 3-4 мм от кожного края пупочного пальца. Далее зажим смыкают до полного защелкивания, вновь приоткрыв, смыкают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой 5% раствором перманганата калия. При Rh- отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по системе АВО, объемной сочной пуповине, при необходимости использовать сосуды пуповины детям рекомендуется накладывать шелковую лигатуру на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповину отсекают на 5 мм выше лигатуры. После обработки пупочного остатка 5% раствором перманганата калия на него накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.

Всем глубоко недоношенным детям рекомендуется накладывать на пуповинный остаток лигатуру.

Первичная обработка кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном растительном или вазелиновом масле из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка. Удаляется с головы и тела ребенка кровь, первородная смазка, слизь, меконий. Если ребенок сильно загрязнен, его обмывают теплой водой с детским мылом и ополаскивают струёй теплого раствора перманганата калия 1: 10000 (слабо-розового цвета). После обработки кожу сушат стерильной пеленкой.

Взвешивание ребенка на лотковых электровесах. Измерение ребенка осуществляется с помощью стерильной сантиметровой ленты. Рост измеряется от затылка до пяточных бугров; окружность головы - по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка; грудь - по линии сосков и подмышечных впадин. После завершения антропометрии новорожденному одеваются браслетки на запястья, с указанием даты. времени рождения, Ф. И. 0. матери, пола ребенка и массы при рождении. По окончании туалета и заполнении мед. документации недоношенного ребенка или доношенного, требующего реанимационных мероприятий доставляют в транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии. Здоровый доношенный новорожденный ребенок переводится в отделение новорожденных через 1 час.

В 1993 году в "Перинатальном центре" республики внедрено бак­териологическое исследование мазков из 5 точек новорожденного: из глаз, наружного слухового прохода, подмышечной впадины, пуповины (среза), пахового сгиба. Эта процедура проводится до профилактики гонобленореи. Врач дает развернутую оценку состояния по шкале Ангар при рождении (в конце 1 мин) и через 5 минут. Здоровые новорожденные дети имеют оценку 8-10 баллов по шкале Апгар.

 

ШКАЛА АПГАР ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Баллы	Частота сердцебиения в мин.	Дыхание	Мышечный тонус	Рефлексы(реакция на введение носового катетера)	Цвет кожи
	Нет	Нет	Отсутствует	Нет	Цианоз
	Менее 100	Медленное нерегулярное отдельные судорожные вдохи	Конечности согнуты	Легкая гримаса на лице	Розовый, конечности цианотичные
	Более 100	Громко плачет, регулярное дыхание	Хорошо двигает частями тела	Кашляет, чихает, кричит	розовый

 

Оценивает степень тяжести асфиксии

0-3 балла- тяжелая асфиксия

4-5 баллов- средней тяжести

6-7 баллов- асфиксия легкой степени

8-9-10 баллов- состояние совершенно здорового новорожденного

 

При появлении у новорожденного клиники дыхательных расстройств в первые минуты и часы после родов, врач дает оценку состояния дыхательной функции по шкале Сильвермана. Согласно этой шкале, при отсутствии дыхательных расстройств ставят оценку «0», а при резко выраженном синдроме дыхательных расстройств -10 баллов.

 

ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА

Клинические признаки	Оценка в баллах
Движение грудной клетки	Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания	Аритмичное неравнамерное дыхание	Пародоксальное дыхание
Втяжение межреберий	Нет	Нерезко выражено	Резко выражено
Втяжение грудины	Нет	Нерезко выражено	Держится постоянно
Положение нижней челюсти	Рот закрыт, нижняя челюсть не западает	Рот закрыт, нижняя челюсть западает	Рот открыт, нижняя челюсть западает
Дыхание	Спокойное, ровное	При аускультации слышен затруднительный выдох	Стонущее дыхание, слышное на расстоянии

 

IV.Осмотр новорожденного ребенка.

1. Полный клинический осмотр новорожденного неонатологом проводится в течение первых 2 часов жизни. Оценивается состояние ребенка, степень его доношенности по признакам.

Характеристика доношенного зрелого новорожденного:

1) масса при рождении 2500 г

2) рост свыше 45 см,

3) хорошо развит подкожно-жировой слой

4) весо-ростовой коэффициент - 60

5) кожа гладкая, эластичная, гиперемирована, покрыта творожистой смазкой,

6) крик громкий,

7) хорошо выражен сосательный рефлекс и другие физиологические рефлексы

8) хорошо выражен мышечный тонус,

9) двигательная активность.

2. Классификация недоношенных:

1) по массе тела: 2) по сроку беременности:

I ст. -2001-2500 гр. I ст. - 35-37 недель

II ст. -1501-2000 гр II ст. - 32-34 недели

III ст. - 1001-1500 гр 111 ст. - 29-31 недели

IV ст. -до 1000 гр IV ст. - до 29 недель

3. Внешние признаки недоношенного: срок гестации меньше 38 недель.

- малые размеры тела (масса менее 2500 гр, рост менее 45 см)

- непропорциональное телосложение: относительно большая голова и туловище, короткие конечности, шея, низкое расположение пупка;

- выраженная гиперемия кожных покровов:

- выраженное лануго на плечах, спине, лбу, щеках, бедрах, ягодицах:

- зияние половой щели у девочек;

- пустая мошонка (моно- или крипторхизм) у мальчиков;

- недоразвитие ногтей;

- мягкие ушные раковины;

- преобладание мозгового черепа над лицевым;

- малый родничок всегда открыт, кости черепа тоньше, чем у доношенных;

- недоразвитие грудных желез:

- подкожно-жировой слой недоразвит или полностью отсутствует;

- у некоторых недоношенных можно наблюдать синдром "Арлекино"

Функциональные расстройства:

а) нарушение терморегуляции,

б) расстройство функции дыхания,

в) слабость сосательного рефлекса,

г) нарушение обмена (склерема).

д) нарушение процессов кроветворения,

е) резкое снижение иммунитета,

ж) расстройство функции печени и почек.

Последовательный осмотр новорожденного по различным системам. Кожа новорожденного гладкая, эластичная ярко-розового цвета, покрыта

пушковыми волосами на плечах и спине. На кончике носа, щеках, подбородке, лбу -milia.

подкожно-жировой слой развит хорошо. Хороший тургор мягких тканей. голова новорожденного относительно велика, составляет 1/4 общей длины

тела. Окружность головы 32-34 см и на 2-4 см превышает окружность груди.

Большой родничок имеет форму ромба, всегда открыт при рождении и его ширина 2 х 2 см. Конечности новорожденного относительно короткие -1/3 общей длины тела.

мышечная система у новорожденного развита сравнительно слабо. У здоровых новорожденных тонус сгибателей конечностей преобладает над разгибателями. В положении на спине ребенок лежит со слегка согнутыми руками и ногами, пальцы рук слегка согнуты - физиологическая поза. Движения новорожденного некоординированы, непрерывны, атетозоподобны.

дыхание у новорожденного учащенное (40-60 в мин). В первые дни дыхательные движения поверхностные, а к 8-10 дню глубина возрастает. Ритм сердечных сокращений учащен (. 20-160 в мин). В первые дни может Выслушиваться систолический шум слева вдоль грудины, возникающий вследствие неполного закрытия эмбриональных коммуникаций.

при осмотре живота Обращают внимание на форму (вздутие), на состояние пуповины, обращают внимание на анус. Хорошим признаком является выделение мекония. Общее количество мекония 60-90 грамм. В первые дни жизни ребенка мочи выделяется мало (за сутки выделяется 4-5 мочеиспускании). Наружные половые органы у новорожденного сформированы.

нервная система. Новорожденный мало воспринимает внешние раздражители, поскольку они не действуют на еще функционально незрелую кору. Чрезмерно сильное действие вызывает ее тормозное состояние, т. е. сон. У новорожденных хорошо выражены зевание, сосательный и глотательный рефлексы. Вследствие недоразвития ЦНС у новорожденных обнаруживаются такие рефлексы, \ которые уже после первых недель жизни не вызываются у здоровых детей и у взрослого:

- хоботковый рефлекс - хоботообразное вытягивание губ при раздражении щек около угла рта;

- падонно-ротовой рефлекс (Бабкина) - при надавливании на ладони возле tenar ребенок открывает рот;

- поисковый рефлекс - при раздражении кожи щеки ребенок поворачивает голову в ту сторону;

- хватательный рефлекс (Робинсона) - хватательный или тонический рефлекс рук -схватывание и прочное удерживание предмета при прикосновении им к ладони;

- рефлекс схватывания ("Моро") - симметричнее охватывающее движение руками при похлопывании по ягодицам и т. д.;

- рефлекс Бабинского - при раздражении кожи подошвенной поверхности стоп, происходит тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное остальных пальцев;

- симптом Кернига - невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе, когда они согнуты в тазобедренном;

-рефлекс опоры и шага - рефлексы автоматизма. Поддерживаемый за подмышками ребенок хорошо опирается ногами и делает 1-2 шага;

- рефлекс ползания (Бауэра) - ребенок, положенный на живот отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони;

- пяточный рефлекс (Аршавского) - умеренное надавливание на пяточную кость вызывает у доношенного ребенка крик, гримасу боли;

- рефлекс Галант - дугообразное изгибание тела при поглаживании кожи спины между позвоночником и лопаткой.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

1. Физиологический катар кожи (с последующим шелушением кожи).

2. Токсическая эритема новорожденного.

3. Физиологическая желтуха - связана с незрелостью глюкоронилтрансферазной системы печени и интенсивным гемолизом.

4. Физиологическое падение веса обусловлено в основном потерей жидкости путем perspiratio и недостаточным получением жидкости в первые дни жизни.

5. Транзиторная лихорадка.

6. Половой криз.

7. Изменение стула: 1-2 дни - меконий, на 3-4 день переходный, с 5-6 дня нормальный стул желтого цвета, однородной консистенции с кислым запахом.

8. Мочекислый инфаркт почек - отложение солей мочевой кислоты - уратов в собирательных трубках и в канальцах. Моча окрашена в красный цвет, оставляет кирпично-красные пятна на пеленках.

9. Отпадение пуповинного остатка: обработка спиртом и 5% раствором КМnО4.

Последовательность обрабо тки новорожденного.

1 Профилактика гонобленореи (раствор сульфацила натрия).

2. Перевязка и обработка пуповины.

3. Удаление избыточной первородной смазки, слизи, крови с кожи.

4. Антропометрия.

5. Перевод в отделение новорожденных (через 1 час после родов).

В детской палате ежедневно проводится туалет новорожденного, взвешивание, измерение температуры, обработка остатка пуповины, пеленание перед кормлением. Всем здоровым детям на 5-7 день проводится вакцинация против туберкулеза. Для каждого ребенка необходим отдельный стерильный шприц и отдельная стерильная игла.

 

 

СХЕМА ПАТРОНАЖА РЕБЕНКА:

Дата, Ф.И.0. ребенка, место жительства.

Анамнез: от какой беременности, роды какие по счету, патология в родах

(длительный безводный период, стремительные роды).

Оценка по шкале Апгар. Жалобы. Как кормит. Объективно:

1. состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное).

2. Активность (активный, активность несколько снижена, вялый, очень вялый, возбужден).

3. реакция на осмотр (живая, т. е. на осмотр делает спонтанные движения, кричит. несколько снижена, явно снижена; на осмотр не реагирует).

4. поза (физиологическая, распластанная, скрюченная, напряженная, т. е. вытягивает ручки, ножки, запрокидывает головку).

5. крик (громкий, средней силы, тихий, очень тихий, пискливый, пронзительный, монотонный, жалобный, стонущий, крик не удается вызвать и т. д.).

6. кожа (розовая, эластичная, бархатистая или тонкая, сухая незрелая, морщинистая, цианотичная: акроцианоз, желтушная, серая, бледная, если есть элементы сыпи - какие? и т. д.).

7. подкожно-жировой слой (развит удовлетворительно, слабо, недостаточно, отсутствует).

8. состояние пупочной ранки (закрытая, сухая, если открытая - описать величину открытия, есть ли гиперемия и инфильтрация, пальпируется или нет тяжи вверх и вниз от пупочного кольца, имеется ли гиперемия или пигментация сомкнутых краев пупочной ранки).

9. головка (округлой формы, скошенная слева направо или справа налево, вытянута сверху вниз, выступают теменные бугры или нет, состояние костей черепа - мягкие или плотные, величина родничка, состояние краев родничка, отметить глубину углов, закрыт ли сагиттальный шов, есть ли конфигурация). грудная клетка (правильной цилиндрической формы, сужена, вдавлена, есть ли деформация).

сердце (положение сердечного толчка - справа или слева, тоны ясные ритмичные, акцентуированы, брадикардия, тахикардия, ослабление 1 тона, шумы и т. д.).

органы дыхания (имеется ли одышка, ее характер, втяжение уступчивых мест грудной клетки, втяжение межреберных мышц, покачивание головки,. затрудненное носовое дыхание или нет, есть ли отделяемое из носа, сопит ли, носом? имеется ли цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, пена изо рта, вздута ли грудная клетка, толщина кожной складки на грудной клетке. Перкуторные данные описать точно, например: при перкуссии грудной клетки обнаруживается укорочение перкуторного звука сзади в межлопаточном пространстве, вверху и в средних отделах справа, а также в подмышечной области с двух сторон звук с коробочным оттенком. Аускультативные данные, например: хрипов нет, справа сзади в верхних отделах - бронхофония. Перкуссия - симметричная).

зев (чистый, бледный, гиперемированный, разрыхленный). слизистая рта (розовая, чистая, если есть элементы молочницы, трофические язвы - описать).

. Живот (мягкий, увеличен в объеме, вздут, напряжен. Если пальпируется печень и селезенка - описать размеры. Имеется ли сосудистая сеть на животе. Если во время осмотра был стул - описать, то же в отношении мочеиспускания).

. Если имеются врожденные уродства - описать! Особенно важно отметить, нет ли врожденного вывиха тазобедренного сустава, атрезии анального отверстия.

. нервная система (возбужден, заторможен).

мышечный тонус (удовлетворительный, сохранен, снижен, имеется асимметрия).

рефлексы: Моро, Робинсона, Бабкина, Бабинского, Кернига, Галант и др. Есть ли асимметрия глазных щелей, асимметрия носогубных складок, щелей, симптом "заходящего солнца", нистагм, тремор конечностей, отвисание челюсти, поворот головы и взора, асимметрия мышечного тонуса и рефлексов и др.